董文澤，張麗偉，張莉莉，賈倩倩

腹腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)在外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，關(guān)于氣腹對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者病理、生理的影響越來(lái)越受到臨床的關(guān)注，能夠影響呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能[1-3]，且氣腹壓越高，負(fù)性影響越大[4]。尤其對(duì)凝血系統(tǒng)的影響較大，國(guó)內(nèi)關(guān)于腹腔鏡手術(shù)血栓性并發(fā)癥的發(fā)生屢見報(bào)道，氣腹引起凝血功能障礙的危害程度較為嚴(yán)重[5-6]。另有研究證實(shí)，雖然高氣腹壓可獲得更加清晰的手術(shù)操作空間，但氣腹壓升高引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)會(huì)明顯增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7]。但目前關(guān)于不同氣腹壓與肌松程度下行后腹腔鏡手術(shù)患者凝血和應(yīng)激指標(biāo)的變化情況尚不清楚。本研究探討在不同氣腹壓及肌松程度下行后腹腔鏡手術(shù)患者腹膜后空間的大小、術(shù)野滿意度以及凝血、應(yīng)激指標(biāo)的變化情況，分析后腹腔鏡手術(shù)最適宜的氣腹壓及肌松程度，為手術(shù)的安全實(shí)施保駕護(hù)航。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年8月—2021年2在我院行后腹腔鏡手術(shù)的患者72例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為腎臟或腎上腺腫瘤，需行后腹腔鏡手術(shù)；手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)為2～3 h；年齡18～65歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<30 kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；均自愿參加本研究。②排除標(biāo)準(zhǔn)：肥胖且存在困難氣道者；合并神經(jīng)、精神及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；合并神經(jīng)肌肉疾病者；有凝血功能障礙病史及家族史，或近期服用影響凝血功能藥物者；妊娠期、哺乳期婦女；合并嚴(yán)重的原發(fā)性心、肝、肺疾病；合并嚴(yán)重高血壓病、糖尿病等慢性疾?。挥懈骨皇中g(shù)史者。根據(jù)氣腹壓及肌松程度不同將患者分為A組和B組，每組36例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

表1 不同氣腹壓和肌松程度下行后腹腔鏡手術(shù)患者兩組一般資料比較

1.2方法 兩組均采用常規(guī)后腹腔鏡體位及全靜脈麻醉。入室建立常規(guī)監(jiān)測(cè)(脈搏血氧飽和度、心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和腦電雙頻指數(shù))及有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。腦電雙頻指數(shù)維持40～55，丙泊酚和瑞芬太尼分別使用靶控輸注設(shè)備。在肌松監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)下，全身麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg，靶控輸注4 μg/ml丙泊酚，患者意識(shí)喪失后給予羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186)0.35 mg/kg，四個(gè)成串刺激(TOF)為10%第1個(gè)肌顫搐值時(shí)進(jìn)行氣管插管。麻醉誘導(dǎo)后，瑞芬太尼靶濃度為5.0 ng/ml，吸入氧分?jǐn)?shù)40%～50%，潮氣量為6～8 ml/kg，未使用呼氣末正壓。調(diào)整呼吸頻率，使呼氣末二氧化碳分壓維持在4.7～5.3 kPa。在麻醉期間，通過(guò)容量補(bǔ)充和(或)使用血管收縮劑來(lái)維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，手術(shù)結(jié)束停用丙泊酚、瑞芬太尼和羅庫(kù)溴銨。所有患者均由同一組術(shù)者進(jìn)行手術(shù)操作，采取經(jīng)后腹腔入路，建立腹膜后間隙、trocar通道，置入腔鏡進(jìn)行手術(shù)。A組采用低氣腹壓聯(lián)合深度肌松，設(shè)置氣腹壓為12 mmHg；采用肌松監(jiān)測(cè)閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)(CLMRIS-Ⅰ型，廣西威利方舟科技有限公司)進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)：TOF模式下，第1個(gè)肌顫搐消失后，啟用強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)模式，閉環(huán)輸注肌松藥物羅庫(kù)溴銨，強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)1～2，即強(qiáng)直刺激后單刺激肌顫搐計(jì)數(shù)1個(gè)。B組采用高氣腹壓聯(lián)合中度肌松，設(shè)置氣腹壓為16 mmHg；肌松監(jiān)測(cè)：在TOF模式下出現(xiàn)TOF1時(shí)，閉環(huán)輸注肌松藥物，使其保持在TOF1～TOF2，即TOF保持出現(xiàn)1～2個(gè)肌顫搐；監(jiān)測(cè)儀器型號(hào)與藥物同A組。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1腹膜后空間參數(shù)：于氣腹壓及肌松參數(shù)設(shè)定平穩(wěn)后，測(cè)量并記錄腹膜后空間參數(shù)，利用鈦夾鉗將10號(hào)絲線固定于腹膜后間隙上緣，將絲線牽拉至間隙下緣處，用鈦夾標(biāo)記絲線，取出測(cè)量線段長(zhǎng)度(參數(shù)A)，同法測(cè)定腹膜后間隙中間位置的前后緣長(zhǎng)度(參數(shù)B)，最后測(cè)量腹膜后間隙的深度(參數(shù)C)，即在腹膜后間隙的最大處手指輕觸腋中線皮膚，利用鈦夾固定絲線于側(cè)腹壁，將絲線垂直向下牽拉直至腎門處，記錄絲線長(zhǎng)度。每個(gè)參數(shù)測(cè)量2次，取平均值。

1.3.2術(shù)野滿意度：由2名手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行判斷，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：腹膜后空間合適，手術(shù)視野清晰、操作順利；②良：腹膜后空間及手術(shù)視野良好，手術(shù)能夠進(jìn)行；③差：手術(shù)空間差，造成操作障礙，手術(shù)無(wú)法進(jìn)行。

1.3.3凝血和應(yīng)激指標(biāo)：于建立氣腹前(T0)、建立氣腹60 min(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)，分別抽取血液3 ml，分離血清，采用全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)血清凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)；采用免疫比濁法檢測(cè)D-二聚體(D-D)；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)水平。

2 結(jié)果

2.1腹膜后空間參數(shù)比較 兩組腹膜后空間參數(shù)A、B比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組腹膜后空間參數(shù)C小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 不同氣腹壓和肌松程度下行后腹腔鏡手術(shù)患者兩組腹膜后空間參數(shù)比較

2.2術(shù)野滿意度 A組優(yōu)21例(58.33%)、良15例(41.67%)、差0例；B組優(yōu)27例(75.00%)、良9例(25.00%)、差0例。兩組術(shù)野滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3凝血指標(biāo)比較 兩組PT、APTT在不同時(shí)間點(diǎn)呈下降趨勢(shì)，F(xiàn)ib、D-D在不同時(shí)間點(diǎn)呈上升趨勢(shì)(P<0.05)。A組在T1、T2時(shí)APTT長(zhǎng)于B組，F(xiàn)ib、D-D低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組間PT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同氣腹壓和肌松程度下行后腹腔鏡手術(shù)患者兩組凝血指標(biāo)比較

2.4應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組NE、Cor在不同時(shí)間點(diǎn)呈上升趨勢(shì)(P<0.05)。A組在T1、T2時(shí)NE、Cor均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同氣腹壓和肌松程度下行后腹腔鏡手術(shù)患者兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

3 討論

氣腹是腹腔鏡手術(shù)成功實(shí)施的關(guān)鍵，通過(guò)應(yīng)用二氧化碳建立人工氣腹，擴(kuò)大患者腹腔，使腹膜壁與臟器分離，能有效防止套針穿刺時(shí)對(duì)臟器造成損傷，并提供開放的手術(shù)操作空間，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。隨著腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用的增多，氣腹壓對(duì)患者呼吸、循環(huán)、凝血等系統(tǒng)的影響逐漸引起關(guān)注[8-9]。已有研究證實(shí)，更高壓力的氣腹能夠提供更為清晰的術(shù)野，但其對(duì)機(jī)體的負(fù)性影響也更大[4]。有研究認(rèn)為，維持低氣腹壓可能會(huì)使手術(shù)視野模糊，尤其不利于腎臟腫瘤手術(shù)[10]。另有研究提出，低氣腹壓聯(lián)合深度肌松可為婦科腹腔鏡手術(shù)提供良好的手術(shù)條件[11]，但其是否適用于后腹腔鏡手術(shù)尚不清楚。本研究比較不同氣腹壓及肌松程度在泌尿系統(tǒng)腫瘤患者后腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。

周影和韓偉[11]報(bào)道，對(duì)婦科盆腹腔手術(shù)患者采用低氣腹壓(10 mmHg)聯(lián)合深度肌松的術(shù)野滿意度與高氣腹壓(14 mmHg)聯(lián)合中度肌松比較無(wú)明顯差異。但術(shù)野滿意度作為主觀指標(biāo)，可能受研究人員主觀因素的影響。本研究同時(shí)采用測(cè)量腹膜后空間及評(píng)估術(shù)野滿意度的方法，從客觀和主觀方面評(píng)價(jià)不同氣腹壓及肌松程度所提供的術(shù)野條件，結(jié)果顯示，兩組腹膜后空間參數(shù)A、B比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組腹膜后空間參數(shù)C小于B組；兩組術(shù)野滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明雖然采用低氣腹壓聯(lián)合深度肌松對(duì)腹膜后空間存在一定的客觀影響，主要表現(xiàn)在腹膜后間隙稍微縮小，但是兩種氣腹壓與肌松程度方案均能提供良好的手術(shù)空間。在低氣腹壓的情況下，深度肌松通過(guò)降低腹壁肌肉的張力、提高腹腔順應(yīng)性，可有效保證低氣腹壓時(shí)術(shù)野暴露良好，從而使手術(shù)順利完成[10]。

進(jìn)一步分析凝血指標(biāo)顯示，兩組PT、APTT在不同時(shí)間點(diǎn)呈下降趨勢(shì)，F(xiàn)ib、D-D在不同時(shí)間點(diǎn)呈上升趨勢(shì)；A組在T1、T2時(shí)APTT長(zhǎng)于B組，F(xiàn)ib、D-D低于B組。PT反映外源性凝血因子水平，程燕等[12]研究報(bào)道，腹腔鏡膽囊切除術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)PT無(wú)明顯變化，認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)對(duì)組織損傷較小，對(duì)外源性凝血途徑的干擾不大，因此PT水平保持平穩(wěn)。本研究手術(shù)類型為根治性腎切除術(shù)及腎上腺腫瘤切除術(shù)，與膽囊切除術(shù)比較，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，可能在一定程度上對(duì)外源性凝血因子造成影響，但兩組間PT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。APTT主要反映內(nèi)源性凝血因子水平，本研究中兩組APTT均呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，說(shuō)明氣腹能激活內(nèi)源性凝血途徑，其原因是氣腹建立后，可導(dǎo)致不同程度的下肢靜脈血液淤滯，造成組織缺氧，內(nèi)皮下膠原纖維暴露，血管內(nèi)壓力增高，血管內(nèi)皮損傷，從而啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑[13]。Fib是參與凝血過(guò)程的主要蛋白質(zhì)，是重要的凝血因子及急性反應(yīng)蛋白。D-D是血液循環(huán)中的纖維蛋白在纖溶酶的作用下活化、水解而產(chǎn)生的一種特異性產(chǎn)物，具有增強(qiáng)血小板聚集、增加血液黏度的功能，其濃度異常升高表明存在纖溶功能亢進(jìn)，可作為反映血栓形成的指標(biāo)之一[14]。本研究中兩組Fib、D-D均呈上升趨勢(shì)，表明由于氣腹導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損等因素的影響，機(jī)體出現(xiàn)凝血與纖溶系統(tǒng)的激活。在T1、T2時(shí)間點(diǎn)，A組APTT長(zhǎng)于B組，F(xiàn)ib、D-D低于B組，表明低氣腹壓聯(lián)合深度肌松有助于減輕氣腹對(duì)患者凝血系統(tǒng)的負(fù)性影響。這與已往研究認(rèn)為隨著氣腹壓的增高，凝血及纖溶系統(tǒng)激活越強(qiáng)的觀點(diǎn)存在一致性[15-16]。

兩組應(yīng)激指標(biāo)比較顯示，A組在T1、T2時(shí)NE、Cor均低于B組。已有研究表明，婦科腹腔鏡手術(shù)患者激素水平改變與二氧化碳的吸收及氣腹壓有關(guān)[17-18]。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體遭受傷害性刺激時(shí)出現(xiàn)的適應(yīng)性調(diào)節(jié)反應(yīng)，NE、Cor均是應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，已有研究證實(shí)，NE、Cor升高幅度及持續(xù)時(shí)間均與手術(shù)創(chuàng)傷程度存在正相關(guān)性[19]。本研究中，兩組NE、Cor在手術(shù)開始后均明顯升高，但B組升高幅度更大，可能是由于持續(xù)的高氣腹壓增加機(jī)體對(duì)二氧化碳的吸收，導(dǎo)致高碳酸血癥，引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)亢進(jìn)，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，從而導(dǎo)致NE、Cor等激素分泌增多[17，20]。

綜上所述，低氣腹壓聯(lián)合深度肌松應(yīng)用于后腹腔鏡手術(shù)安全有效，能夠提供滿意術(shù)野，且對(duì)機(jī)體凝血、應(yīng)激反應(yīng)影響較小。本研究采用持續(xù)輸注羅庫(kù)溴銨的方式，有助于維持恒定的肌松水平。今后將進(jìn)一步對(duì)不同氣腹壓、不同肌松程度以及不同類型手術(shù)進(jìn)行臨床對(duì)照研究，以充分探明不同氣腹壓及肌松程度對(duì)腹腔鏡手術(shù)的影響。