賈美榮，張歡，張夢(mèng)雅，鄒華，孔凌

(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 血液凈化中心，江蘇 南京，210002)

維持性血液透析是針對(duì)終末期腎病患者所采取的主要治療手段之一，其治療的關(guān)鍵是維護(hù)血管通路[1]?；颊咴谛芯S持性血液透析治療期間，發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄、閉塞的風(fēng)險(xiǎn)較高，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)因具有安全、微創(chuàng)的特點(diǎn)，可替代外科手術(shù)成為治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的首選措施[2-3]。臨床為延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命還需采取合理的護(hù)理措施。全面護(hù)理依照患者的臨床特點(diǎn)制定個(gè)體化、針對(duì)性的整體護(hù)理方案，為患者提供連續(xù)性指導(dǎo)，有助于改善其預(yù)后[4]。本研究回顧性分析全面護(hù)理在行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的維持性血液透析患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2020年1月至2022年1月于東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的100例維持性血液透析患者的一般資料，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 滿足行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)適應(yīng)癥；② 接受維持性血液透析治療；③ 治療依從性理想，愿意積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重的血液透析并發(fā)癥；② 伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神系統(tǒng)疾病；③ 合并惡性腫瘤；④ 伴有嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂；⑤ 其他器官存在嚴(yán)重病變。按照護(hù)理措施的不同將患者劃分為對(duì)照組(52例)和觀察組(48例)。對(duì)比2組間一般資料，均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理，維持性血液透析頻率為每周2～3次，每次4 h，于透析12周后評(píng)估護(hù)理效果。① 基礎(chǔ)護(hù)理：患者入院后，護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)其體征變化，評(píng)估其血管通路情況，保證其血管通路處于暢通狀態(tài)。② 用藥指導(dǎo)：護(hù)理人員指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑合理用藥，為其做好抗凝治療的相關(guān)護(hù)理，加強(qiáng)體液管理。③ 常規(guī)健康指導(dǎo)、心理護(hù)理：護(hù)理人員向患者介紹經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)，并講解維持性血液透析治療流程及相關(guān)注意事項(xiàng)；評(píng)估患者的心理狀態(tài)，明確其負(fù)性情緒的發(fā)生原因，促使其于治療期間保持良好的心理狀態(tài)。④ 飲食干預(yù)：于患者接受維持性血液透析治療期間采取營(yíng)養(yǎng)支持管理，保證機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)充足。

1.2.2 全面護(hù)理 觀察組患者基于對(duì)照組的干預(yù)方法采取全面護(hù)理，持性血液透析頻率為每周2～3次，每次4 h，于透析12周后評(píng)估護(hù)理效果。

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 ① 健康指導(dǎo)：護(hù)理人員采用視頻宣教等方式向患者講解維持性血液透析治療相關(guān)知識(shí)，例如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見(jiàn)并發(fā)癥及誘發(fā)因素，日常生活期間不可提重物，盡可能穿寬松衣物，加強(qiáng)皮膚清潔及保護(hù)手術(shù)側(cè)肢體的重要性。叮囑患者適當(dāng)開(kāi)展肢體功能鍛煉，改善血流速度。② 心理疏導(dǎo)：在患者行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)前向其及家屬介紹手術(shù)治療流程及重要性，采取針對(duì)性措施幫助患者緩解不安、緊張等負(fù)性情緒，構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。護(hù)理人員告知患者行維持性血液透析治療的重要性，提高其治療依從性，同時(shí)可通過(guò)介紹成功治療的案例幫助患者樹(shù)立疾病治愈信心。③ 環(huán)境干預(yù)：護(hù)理人員為患者營(yíng)造干凈、舒適的治療環(huán)境，定期消毒和開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣處于流通狀態(tài)，將室內(nèi)溫度控制于22～28 ℃，濕度控制于50%～60%。在患者休息時(shí)盡可能減少儀器操作及交談聲音，確?；颊甙残男菹?，同時(shí)避免頻繁出入病室引起交叉感染。④ 異常情況處理及操作注意事項(xiàng)：行維持性血液透析治療期間，留意患者是否存在出血傾向、動(dòng)靜脈瘺處是否可聞及血管雜音，若有異常情況發(fā)生，則及時(shí)處理。護(hù)理人員在患者下機(jī)前將穿刺針正確拔出，對(duì)留置靜脈導(dǎo)管的患者采取規(guī)范的封管措施。

1.2.2.2 術(shù)后護(hù)理 ① 內(nèi)瘺護(hù)理：在患者透析結(jié)束后壓迫止血20 min，護(hù)理人員注意觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚組織是否出現(xiàn)腫痛、滲血現(xiàn)象，依照患者個(gè)體差異判定內(nèi)瘺是否通暢。② 血管通路護(hù)理：護(hù)理操作期間嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，以免發(fā)生感染；有效維護(hù)管路各個(gè)連接口，以免進(jìn)入異物；觀察導(dǎo)管是否出現(xiàn)滑脫和穿刺點(diǎn)情況，若出現(xiàn)異常情況，則及時(shí)處理。③ 體位護(hù)理：造瘺后護(hù)理人員及時(shí)抬高患者的肢體，囑其更換寬松衣物，避免對(duì)瘺側(cè)肢體產(chǎn)生壓迫，避免于患者造瘺側(cè)測(cè)量血壓、采血及輸液。④ 并發(fā)癥觀察及護(hù)理：于患者血液透析間隙，注意采取保暖措施；提醒患者注意個(gè)人衛(wèi)生，確保穿刺周圍皮膚清潔、干燥，若存在皮膚破潰，則采取抗生素預(yù)防治療，以免發(fā)生皮疹。對(duì)于出現(xiàn)肌肉痙攣的患者，減慢血液透析速度，進(jìn)行肢體按摩，或靜脈注射葡萄糖酸鈣來(lái)緩解癥狀。⑤ 出院指導(dǎo)：在患者出院前，評(píng)估其吻合口狀態(tài)，告知其保持內(nèi)瘺處皮膚清潔，叮囑其出現(xiàn)異常癥狀后及時(shí)就診。告知患者定期進(jìn)行肢體功能鍛煉，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血壓，避免因低血壓引起動(dòng)靜脈瘺閉塞。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 透析血流量 于透析前、透析2周、4周及12周后，測(cè)定2組患者的透析血流量。

1.3.2 血管內(nèi)徑指標(biāo) 于透析前、透析4周及12周后，比較2組患者的血管內(nèi)徑和血管壁厚。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 計(jì)算2組患者在透析12周內(nèi)的血管狹窄、血栓、假性動(dòng)脈瘤和腫脹手綜合征的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組透析血流量比較

透析2周、4周及12周后，2組的透析血流量均較透析前增加(P均<0.05)；觀察組的透析血流量均比同期對(duì)照組更優(yōu)(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組透析血流量比較

2.2 2組血管內(nèi)徑指標(biāo)對(duì)比

透析4周及12周后，2組的血管內(nèi)徑和血管壁厚均較透析前增大(P均<0.05)；觀察組的血管內(nèi)徑和血管壁厚均比同期對(duì)照組更優(yōu)(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組血管內(nèi)徑指標(biāo)比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

相較于對(duì)照組，觀察組的并發(fā)癥(血管狹窄和血栓等)總發(fā)生率較低(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

維持性血液透析是終末期腎病患者的主要治療方法之一，體外循環(huán)血管通路對(duì)于保證透析治療效果具有重要意義。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者永久性血管通路中首選的血管路徑，應(yīng)用優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)為維持時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率低，能夠有效提升血液透析療效[6]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最常見(jiàn)的并發(fā)癥是內(nèi)瘺狹窄，進(jìn)而容易引起血管阻塞，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)是解決該問(wèn)題的有效措施之一，故為改善患者的手術(shù)效果及預(yù)后還需采取有效的護(hù)理措施[7]。常規(guī)護(hù)理模式單一，護(hù)理內(nèi)容較簡(jiǎn)單，難以滿足患者生理及心理護(hù)理需求，取得的護(hù)理效果不夠理想，為此還需研究更為全面、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)措施。

本研究分析全面護(hù)理對(duì)行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的維持性血液透析患者病情的影響，結(jié)果顯示，透析2周、4周及12周后，2組的透析血流量均較透析前增加(P均<0.05)，且觀察組均比同期對(duì)照組更高(P均<0.05)，說(shuō)明全面護(hù)理有助于提高患者的透析血流量。分析原因主要在于，在全面護(hù)理干預(yù)期間對(duì)血管通路加強(qiáng)了管理，可保證血管通路處于暢通狀態(tài)，提高透析血流量；術(shù)前及術(shù)后叮囑患者適當(dāng)開(kāi)展肢體功能鍛煉可增加血流速度。此外，實(shí)施有效的內(nèi)瘺護(hù)理措施，不僅可以避免內(nèi)瘺血管硬化、水腫，還能夠增強(qiáng)細(xì)胞活性、促進(jìn)內(nèi)瘺發(fā)育成熟和提升內(nèi)瘺通暢率，故能有效提高透析血流量[8]。透析4周及12周后，2組的血管內(nèi)徑和壁厚均較透析前增大(P均<0.05)，且觀察組均比同期對(duì)照組更優(yōu)(P均<0.05)，提示全面護(hù)理有助于改善患者的血管內(nèi)徑及血管壁厚。分析此結(jié)果發(fā)生的原因主要為，依照患者個(gè)體差異提高內(nèi)瘺通暢率，囑其積極進(jìn)行肢體功能鍛煉，這對(duì)修復(fù)血管內(nèi)膜能產(chǎn)生促進(jìn)作用，進(jìn)而可改善血管內(nèi)徑及血管壁厚[9]。相較于對(duì)照組，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率較低(P<0.05)，提示全面護(hù)理可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因在于，采取健康指導(dǎo)、心理干預(yù)等措施能夠糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助其做好自我護(hù)理，降低并發(fā)癥發(fā)生率；此外，密切留意皮膚狀態(tài)和并發(fā)癥，在出現(xiàn)異常情況后及時(shí)采取針對(duì)性的護(hù)理措施，也有助于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

綜上所述，行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的維持性血液透析患者應(yīng)用全面護(hù)理，對(duì)改善其透析血流量、血管內(nèi)徑和血管壁厚，以及降低并發(fā)癥發(fā)生率均有積極作用，具有較高的借鑒價(jià)值。