林 輝，萬香玉，張 艷，陳 凱，王 剛，潘月帥，魏麗麗

青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 266000

對危重病人進(jìn)行早期評估，使其盡可能在早期的腸內(nèi)營養(yǎng)中受益已在重癥護(hù)理領(lǐng)域內(nèi)達(dá)成共識[1-3]。重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率較高，為30.5%～65.7%[4]，故根據(jù)歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）指南推薦，宜選擇幽門后途徑實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持[3]。目前，超聲引導(dǎo)下留置鼻腸管已在重癥領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[5-6]，有利于鼻腸管置管的順利進(jìn)行，但重癥病人情況特殊，往往存在胃腸道黏膜水腫、動力不足等問題，造成置管時間延長、病人痛苦增加、腸內(nèi)營養(yǎng)起始時間延遲[7]。有研究者借助藥物進(jìn)行干預(yù)以期縮短鼻腸管置管時間、提高置管成功率，結(jié)果顯示其在危重病人中的起效時間及臨床效果并不穩(wěn)定[8-11]。因此，進(jìn)一步探索有效的鼻腸管置管方案，盡早將鼻腸管留置到位仍舊是重癥醫(yī)學(xué)面臨的問題。已有研究顯示，消化道平滑肌對機(jī)械牽拉、溫度和化學(xué)刺激特別敏感，消化道內(nèi)食物溫度可對消化腺分泌及消化道運動產(chǎn)生影響[12]。Troncon 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，食用較冷(4 ℃)和較熱(50 ℃）的食物比食用與體溫(37 ℃）相近的食物更能加速胃排空。Villanova 等[14-15]研究進(jìn)一步表明，胃腸道內(nèi)存在3 種溫度感受器，在46～49 ℃時反應(yīng)最佳。腹腔熱灌注化療技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識（2016）指出，人體正常組織細(xì)胞能在47 ℃環(huán)境耐受1 h[16]。鑒于當(dāng)前腹腔熱灌注溫度多為43～45 ℃，其作用時間最長達(dá)2 h，且不會引發(fā)腸道菌群失調(diào)等并發(fā)癥[17-18]，本研究以45～47 ℃溫?zé)崴疄楦深A(yù)條件，并將其與37～40 ℃溫水進(jìn)行比較，以探討溫?zé)崴碳ぢ?lián)合超聲引導(dǎo)在危重病人鼻腸管置管中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月—2020 年5 月在青島某三級甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室住院且需留置鼻腸管的病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②存在喂養(yǎng)不耐受，如嘔吐、腹脹、腹瀉或者高胃殘余量（24 h胃殘余量≥500 mL）；③存在誤吸高風(fēng)險；④病人或家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在上消化道病變、手術(shù)、出血等；②存在面部骨折、基底部骨折；③凝血功能嚴(yán)重異常等。本研究共納入病人100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對照組和試驗組，每組50 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 材料與設(shè)備 復(fù)爾凱鼻腸管，型號為Ch10-130，材質(zhì)為聚氨酯，外徑為3.23～3.38 mm，內(nèi)徑為2.00～2.10 mm，長度為130 cm。其他設(shè)備及用物包括索諾聲床旁超聲機(jī)、治療盤、治療碗、20 mL 注射器、聽診器、無菌手套、37～40 ℃溫水300 mL、45～47 ℃溫?zé)崴?00 mL、滅菌注射用水。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 組建置管團(tuán)隊 團(tuán)隊成員由4 名護(hù)士組成，均通過中華腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）置管護(hù)士認(rèn)證，具有5 年以上留置鼻腸管操作經(jīng)驗，其中2 名護(hù)士通過中國重癥超聲研究組重癥護(hù)理超聲（CCUSG）培訓(xùn)并取得合格證書。鼻腸管留置過程由2 名護(hù)士配合，1 名護(hù)士負(fù)責(zé)放置鼻腸管，另1 名護(hù)士進(jìn)行床邊超聲檢查，2 人共同觀察超聲影像變化。

1.3.2 置管前準(zhǔn)備 ①鼻腸管準(zhǔn)備：鋪無菌治療盤，治療碗內(nèi)倒入溫水；護(hù)士戴無菌手套后將鼻腸管前端放入滅菌注射用水中，潤滑管路后將引導(dǎo)鋼絲的手柄推入鼻腸管內(nèi)，通過引導(dǎo)鋼絲的手柄向管道內(nèi)注入25 mL 滅菌注射用水。②病人準(zhǔn)備：抬高病人床頭45°，取右側(cè)臥位。③測量鼻腸管留置深度：測量發(fā)際到劍突長度并標(biāo)記為第1 刻度，加25 cm（約胃體長度）并標(biāo)記為第2 刻度（約到達(dá)幽門的刻度），再加25 cm（約十二指腸長度）并標(biāo)記為第3 刻度（導(dǎo)管留置的最終刻度）[19]。④病人最大胃竇舒張面積測量：將病人上身抬高45°，取上腹正中劍突下，超聲探測以肝左葉、腹主動脈為標(biāo)志，對胃竇橫切面進(jìn)行監(jiān)測。連續(xù)監(jiān)測3 次，取胃竇橫截面最大面積平均值記錄為S舒張。

1.3.3 置管過程

1.3.3.1 對照組 ①護(hù)士A 將鼻腸管經(jīng)病人一側(cè)鼻腔緩慢送管至第1 刻度，雙人確定腸管進(jìn)入胃內(nèi)后，盡量抽盡胃內(nèi)殘留物及氣體，以減少胃內(nèi)容物對注水效果的影響，然后注入37～40 ℃溫水100 mL；護(hù)士B 測量胃竇最小收縮面積，連續(xù)監(jiān)測3 次，取平均值記錄為S收縮，同時監(jiān)測6 min 內(nèi)胃竇收縮次數(shù)，以2 min 胃竇收縮平均次數(shù)為胃竇收縮頻率（antral contraction frequency，ACF）。②護(hù)士A 繼續(xù)緩慢送管至第2 刻度，護(hù)士B 將超聲凸陣探頭（2～4 Hz）于胃竇橫切面逆時針轉(zhuǎn)動90°找到胃竇縱切面，護(hù)士A 注入37～40 ℃溫水10 mL，觀察是否有鼻腸管高亮顯影和水霧征，如在胃竇處未見高亮顯影及水霧征，判定腸管盤曲胃內(nèi)，末端未到達(dá)幽門處，回撤至第1 刻度，旋轉(zhuǎn)腸管改變尖端方向，再次緩慢送管至第2 刻度繼續(xù)超聲探查鼻腸管高亮顯影及水霧征。受胃腸道蠕動影響，此過程可能需多次注入溫水嘗試。③護(hù)士B 繼續(xù)用超聲探查胃竇縱切面，護(hù)士A 推注37～40 ℃溫水時緩慢勻速（每次2～3 cm）推送腸管，脈沖式推注溫水使局部腸腔擴(kuò)張，以利于導(dǎo)管順利下行，此時可在超聲下見導(dǎo)管前行圖像。④在第2 刻度基礎(chǔ)上繼續(xù)推送5～10 cm（十二指腸球部長度約5 cm），超聲探查十二指腸球部，脈沖式注水10 mL，觀察是否有導(dǎo)管高亮顯影及水霧征。⑤繼續(xù)緩慢推進(jìn)導(dǎo)管至第3 刻度，送管時脈沖式間斷注入溫水，超聲探查十二指腸水平部，脈沖式注水10 mL，觀察是否有導(dǎo)管高亮顯影及水霧征。

1.3.3.2 試驗組 注入47～50 ℃溫?zé)崴?，置管過程同對照組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 主要評價指標(biāo) ①置管成功率：以腹部X 線診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，鼻腸管尖端進(jìn)入十二指腸水平部標(biāo)志置管成功，置管成功例數(shù)除以該組總樣本數(shù)即為置管成功率。②鼻腸管通過幽門時間：從開始置管到超聲下監(jiān)測到鼻腸管末端通過幽門進(jìn)入十二指腸球部的時間。③總置管時間：從開始置管到超聲下監(jiān)測鼻腸管末端到達(dá)十二指腸水平部所需的時間。④總注水量：置管過程中注入溫水或溫?zé)崴目偭?。⑤改良胃竇運動指數(shù)（MI）：通過置管前測量的S舒張和置管到胃內(nèi)后測量的S收縮計算注水前后胃竇面積變化ΔS（ΔS=S舒張-S收縮），ΔS 與S舒張之 比 即 胃 竇 收 縮 幅 度（antral contraction amplitude，ACA），ACA 與ACF 乘積即為MI[20-21]。

1.4.2 次要評價指標(biāo) ①并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計留置鼻腸管過程中及實施腸內(nèi)營養(yǎng)7 d 的并發(fā)癥發(fā)生率。留置鼻腸管過程中常見的并發(fā)癥有鼻黏膜出血、心律失常，將鼻黏膜有肉眼可見損傷出血判定為鼻黏膜損傷；通過置管過程中心電監(jiān)護(hù)中的Ⅱ?qū)?lián)心電圖表現(xiàn)判斷心律失常發(fā)生情況。實施腸內(nèi)營養(yǎng)7 d 的并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、腹瀉、吸入性肺炎。②腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間：從病人入重癥監(jiān)護(hù)室至腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到目標(biāo)熱量的90%所用的時間[22]。③血清清蛋白及前清蛋白水平：統(tǒng)計實施腸內(nèi)營養(yǎng)第7 天的血清清蛋白及前清蛋白水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量資料符合正態(tài)分布時，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；定量資料不符合正態(tài)分布時，采用中位數(shù)及四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗；定性資料采用頻數(shù)（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.01 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人置管成功率、鼻腸管通過幽門時間、總置管時間、總注水量及MI 比較（見表2）

表2 兩組病人置管成功率、鼻腸管通過幽門時間、總置管時間、總注水量及MI 比較

2.2 兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間、血清清蛋白及前清 蛋白水平、并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表3）

表3 兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間、血清清蛋白及前清蛋白水平、并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 超聲引導(dǎo)下留置鼻腸管過程中通過注入溫?zé)崴艽碳の改c蠕動 在鼻腸管置管過程中使用甲氧氯普胺、紅霉素及多潘立酮可提高鼻腸管置管成功率[23]，陳純波等[24]研究證實，甲氧氯普胺和紅霉素均可提高重癥病人螺旋形鼻腸管置管成功率，但使用紅霉素時需警惕心臟毒性及細(xì)菌耐藥性[22]；而甲氧氯普胺在靜脈注射過程中可發(fā)生藥物不良反應(yīng)[11]。采用溫?zé)崴碳の改c蠕動可避免上述藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。MI 在評估胃腸蠕動功能中具有良好作用[25]。本研究結(jié)果顯示，試驗組病人鼻腸管通過幽門時間及總置管時間短于對照組，且MI 大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。說明通過注入溫?zé)崴軌蛎黠@刺激胃腸蠕動，從而有利于縮短鼻腸管通過幽門時間、總置管時間，減輕病人因鼻腸管置管導(dǎo)致的痛苦。Mishima等[12]安排3 組健康志愿者分別攝入4 ℃、37 ℃、60 ℃的同種膳食，對比3 組胃排空時間，發(fā)現(xiàn)攝入60 ℃膳食的志愿者胃排空時間明顯短于攝入4 ℃和37 ℃膳食的志愿者。表明攝入溫?zé)崾澄锬軌虼龠M(jìn)胃腸蠕動，加快胃排空，與本研究結(jié)果一致。

3.2 超聲引導(dǎo)下鼻腸管留置過程中注入溫?zé)崴軌驕p少總注水量 傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)下鼻腸管留置技術(shù)是在置管過程中注入37～40 ℃溫水，因置管過程中需多次注水以驗證鼻腸管尖端位置，往往注水量較多，如注水量過多，需留置胃管行胃腸減壓[26]，增加了有創(chuàng)性操作及病人痛苦。危重病人常需要嚴(yán)格控制液體入量，本研究在置管過程中通過注入溫?zé)崴铀倭宋改c蠕動，使鼻腸管能盡快通過幽門到達(dá)指定位置，減少了反復(fù)注水驗證鼻腸管位置的次數(shù)，因此總注水量明顯少于對照組（P=0.008），減輕了病人液體負(fù)荷。

3.3 超聲引導(dǎo)下留置鼻腸管過程中注入溫?zé)崴畬χ霉艹晒β实戎笜?biāo)影響較小 表2、表3 結(jié)果顯示，兩組病人置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、血清清蛋白及前清蛋白水平等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。文獻(xiàn)報道，使用促胃動力藥物能夠提高鼻腸管置管成功率[22-23]。溫?zé)崴軌蚱鸬酱龠M(jìn)胃腸蠕動的效果，而該效果是否能夠達(dá)到或優(yōu)于促胃動力藥物，以及在減少置管并發(fā)癥、早日達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量等方面是否有效，仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行臨床對比驗證。

3.4 本研究的局限性 本研究的不足之處為樣本量較小，為單中心研究，后期仍需進(jìn)行大樣本及多中心研究，以比較溫?zé)崴碳しㄅc其他置管方法的優(yōu)劣性。

4 小結(jié)

超聲引導(dǎo)鼻腸管留置過程中給予病人胃內(nèi)注射溫?zé)崴軌蚱鸬酱碳の改c蠕動的效果，促進(jìn)鼻腸管快速通過幽門，加快鼻腸管置管速度，提高護(hù)理人員工作效率，減少總注水量，減輕危重病人液體負(fù)荷，且該方法操作簡單、方便易行，一定程度上節(jié)約了物力、人力及財力，不會對病人產(chǎn)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)，為床邊留置鼻腸管提供了新方法。