封亮旗

(東莞光明眼科醫(yī)院，廣東 東莞 523000)

近年來，作為一項(xiàng)檢查視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管情況的新技術(shù)，光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCTA)逐漸應(yīng)用于臨床。OCTA采用分頻幅去相關(guān)血管成像(SSADA)算法[1]，可逐層成像得到視網(wǎng)膜表層、深層、外層以及脈絡(luò)膜血管層的三維血管圖像。與以往的眼底血管檢查相比，OCTA具有無創(chuàng)、安全、快速以及多層次顯像的優(yōu)勢。

以往診斷及隨訪觀察ICNV多依靠熒光素眼底血管造影(FFA)與光學(xué)相干斷層成像(OCT)。不過，這兩者在臨床實(shí)踐中均有一定的局限性：FFA檢查是有創(chuàng)的，且檢查用時(shí)較長，不宜用于多次隨訪復(fù)查，此外FFA檢查時(shí)還有可能引起熒光素過敏等危害患者安全的并發(fā)癥；OCT顯示的是眼底橫截面，無法完整顯示血管情況。相比于FFA和OCT，OCTA在診斷和隨訪眼底血管疾病發(fā)面具有明顯的優(yōu)勢[3]。因此，本研究選擇使用玻璃體腔注射康柏西普治療的ICNV患者，進(jìn)行了FFA、OCT、OCTA等檢查，將OCTA與傳統(tǒng)檢查方式進(jìn)行對比，并分析OCTA在ICNV的診斷與隨訪中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料：納入2020年1月～2020年6月于本院就診接受治療的ICNV患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在50歲以下；②急性單眼起病，眼底檢查見黃斑區(qū)滲出或出血，視力下降明顯；③OCT及FFA檢查顯示黃斑中心凹下或中心凹旁CNV；④首次診斷的ICNV，以往未進(jìn)行過診斷或治療；⑤自愿簽署知情同意書，參與研究并每個(gè)月隨訪1次，共隨訪6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜疾病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎等；②繼發(fā)于其他疾病的CNV，如wAMD等。本研究共收集患者22例(22眼)，其中女12例，男10例。患者年齡21～46歲，平均(35.4 ± 10.3)歲，首診時(shí)病程1周～2個(gè)月。全部患者均完成6個(gè)月的隨訪，其中16例患者接受玻璃體腔注射康柏西普1次，6例接受注射2次。

1.2檢查方法：首診時(shí)，全部患者均進(jìn)行最佳矯正視力(BCVA)、眼底彩照、OCT、FFA和OCTA檢查。在OCT檢查中，進(jìn)行黃斑中心厚度(CMT)的測量。玻璃體腔注射康柏西普治療后，每月進(jìn)行一次隨訪，共6次。每次隨訪做BCVA、OCT和OCTA復(fù)查。FFA所使用的儀器為Spectralis HRA共焦激光同步血管造影系統(tǒng)(Heidelberg，德國)。OCT、OCTA所使用的儀器為Cirrus 5000 HD-OCT(Zeiss，德國)。以上檢查均由同一位熟練的技術(shù)員操作完成。

1.3玻璃體腔內(nèi)注射操作：患者于術(shù)前3 d，予以左氧氟沙星滴眼液預(yù)防感染，每天點(diǎn)術(shù)眼4次。所有患者由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行玻璃體腔注射。具體步驟：術(shù)眼散瞳后，令患者平臥于手術(shù)床，常規(guī)消毒鋪巾，滴愛爾凱因進(jìn)行表面麻醉，進(jìn)針位置選擇在術(shù)眼顳上方距離角膜緣3 mm處，垂直于鞏膜進(jìn)針，透過瞳孔觀察到針頭位于玻璃體腔內(nèi)時(shí)，注入康柏西普0.05 ml，退出針頭后，予妥布霉素地塞米松眼膏涂眼并包扎術(shù)眼。術(shù)后患者繼續(xù)使用局部抗生素預(yù)防感染3 d。

2 結(jié)果

2.1最佳矯正視力和黃斑中心厚度：治療后患者BCVA和CMT均較治療前明顯改善。首診時(shí)患者BCVA(0.49±0.39)logMAR，隨訪至6個(gè)月時(shí)，BCVA為(0.36±0.28)logMAR，較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.921，P=0.012)。首診時(shí)患者CMT(285.7±50.7)μm，隨訪至6個(gè)月時(shí)，CMT為(249.4±43.0)μm，較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.608，P=0.035)。見表1。

2.2首診時(shí)檢查結(jié)果比較：以某一位患者首診時(shí)的檢查結(jié)果為例，患者的FFA與OCTA檢查結(jié)果見圖1。所有患者的眼底檢查均可見黃斑區(qū)病灶(圖1A)。FFA早期可見新生血管強(qiáng)熒光，晚期見病灶區(qū)熒光滲漏(圖1B)。OCTA于視網(wǎng)膜表層見黃斑區(qū)血管互相吻合成拱環(huán)狀(圖1C)，于視網(wǎng)膜深層見致密的血管網(wǎng)(圖1D)，在視網(wǎng)膜外層及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層顯示病灶區(qū)的新生血管呈線團(tuán)狀(圖1E、1F)。OCTA所示CNV與FFA檢查結(jié)果中病灶的大小和位置互相對應(yīng)。

表1 患者首診時(shí)與隨訪6個(gè)月時(shí)的BCVA和CMT比較

圖1 某患者首診時(shí)的眼底彩照、FFA和OCTA檢查結(jié)果

2.3隨訪觀察結(jié)果：以某一位患者隨訪的檢查結(jié)果為例，患者的OCTA與OCT復(fù)查結(jié)果見圖2。經(jīng)過6個(gè)月的隨訪觀察，17只患眼在OCTA檢查上CNV面積減小(圖2A vs 圖2B)，OCT上黃斑下高信號影體積縮小(圖2C vs 圖2D)，另外5只患眼無明顯變化。

注：2A、2B：分別為首診時(shí)和治療后6個(gè)月時(shí)OCTA視網(wǎng)膜外層新生血管團(tuán)塊成像，可見治療后病灶面積縮??；2C、2D：分別為首診時(shí)和治療后6個(gè)月時(shí)的OCT，左側(cè)為OCT橫、縱兩個(gè)方向的斷層掃描圖像，右側(cè)為眼底無赤光照相圖2 某患者首診和隨訪6個(gè)月時(shí)的OCTA及OCT檢查結(jié)果對比

3 討論

ICNV是一種至今病因尚不完全明確的疾病，多發(fā)生在單側(cè)眼的黃斑區(qū)，因新生血管不具備完整的血管功能，常發(fā)生反復(fù)的滲出及出血，可造成視物變形、中心暗點(diǎn)、視力下降等，對患者的視覺造成十分嚴(yán)重的損害，甚至致盲[2]。研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)與ICNV的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。康柏西普是一種具有過個(gè)結(jié)合位點(diǎn)的、可以拮抗VEGF-A、VEGF-B和胎盤生長因子(PLGF)等多種VEGF亞型的抗新生血管融合蛋白類藥物，以往的研究證實(shí)玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普可有效治療濕性老年性黃斑變性(wAMD)、新生血管性青光眼(NVG)等多種眼內(nèi)新生血管疾病，但使用康柏西普治療ICNV的報(bào)道尚不多。

本研究主要考察了OCTA在ICNV診斷和隨訪中的應(yīng)用價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)，首診ICNV時(shí)OCTA檢查結(jié)果中視網(wǎng)膜外層出現(xiàn)新生血管的位置和大小與FFA檢查中的病灶形成對應(yīng)，兩者檢查結(jié)果的一致性良好；在隨訪中OCTA能夠發(fā)現(xiàn)ICNV病灶大小的變化，并與OCT檢查結(jié)果一致?？紤]到OCTA相比于FFA和OCT的優(yōu)勢，筆者認(rèn)為OCTA在ICNV的診斷和隨訪中具有重要的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。

OCTA是近年來逐漸應(yīng)用于臨床的新型眼底血管檢查技術(shù)。其原理是在同一橫斷面上進(jìn)行多次連續(xù)掃描，由于眼底組織和血管壁本身是不運(yùn)動(dòng)的，而血液中的細(xì)胞是運(yùn)動(dòng)的，因此多次掃描之間的信號變化即為血管腔中血細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)所引起，據(jù)此重建起眼底的三維血管圖像[3-4]。OCTA相較于傳統(tǒng)FFA具有一系列優(yōu)勢[5]：①有創(chuàng)與無創(chuàng)：FFA為有創(chuàng)的侵入性檢查；OCTA無創(chuàng)；②檢查時(shí)長：FFA檢查速度較慢，耗時(shí)長；OCTA檢查耗時(shí)很短；③安全性：FFA需使用熒光素，可能發(fā)生過敏；OCTA無需造影劑，安全；④不適感：FFA患者會(huì)出現(xiàn)惡心等不適；OCTA患者體驗(yàn)舒適；⑤顯示范圍：FFA僅能清晰顯示位于視網(wǎng)膜表層的血管；OCTA可分層顯示視網(wǎng)膜表層、深層、外層以及脈絡(luò)膜的血管；⑥其他：FFA熒光素滲漏會(huì)影響對病灶細(xì)節(jié)的觀察；OCTA能清晰顯示血管細(xì)節(jié)。

本研究中，使用OCTA和OCT結(jié)合的方式進(jìn)行ICNV治療后的隨訪復(fù)查，得到了較好的效果。OCT只能檢查到眼底橫斷面的病灶隆起，而OCTA則清晰地顯示了新生血管，十分直觀。在本研究的隨訪中，OCTA顯示ICNV病灶面積減小時(shí)，OCT也檢查到了病灶體積的縮小，兩者具有較好的一致性。利用OCTA和OCT進(jìn)行隨訪，患者無需進(jìn)行有創(chuàng)的FFA檢查，在減輕患者痛苦的同時(shí)，也能夠提高依從性。

此外，本研究證實(shí)康柏西普治療ICNV具有較好的療效，使患者的BCVA和CMT均有好轉(zhuǎn)，即使患者的視覺功能和視網(wǎng)膜解剖學(xué)都得到了改善。眼內(nèi)新生血管是多種嚴(yán)重眼科疾病的共同特征，如wAMD、病理性近視繼發(fā)CNV、NVG等，而VEGF過度上調(diào)則是造成新生血管的關(guān)鍵因素之一?？蛋匚髌站哂卸喾NVEGF亞型的結(jié)合靶點(diǎn)，能夠以較高的親和力與之結(jié)合，發(fā)揮了較好的抗新生血管作用。

本研究上存在一定的局限性，一方面樣本量較小，另一方面OCTA檢查技術(shù)尚有待進(jìn)一步提高，以改善檢查的成像質(zhì)量。

總之，本研究的結(jié)果提示OCTA是一種安全、無創(chuàng)、快速、可靠的眼底血管檢查技術(shù)，可用于ICNV的診斷與隨訪觀察，值得臨床推廣。