白峰巖 王學(xué)博 趙 方 郭婉貞 陳志鑫

急性髓系白血病(AML)主要是因骨髓、外周血中原始和幼稚髓性細(xì)胞異常增生，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，受生物、化學(xué)、遺傳、物理等多方因素影響，發(fā)病較為急驟，變化快，病死率高[1-2]。AML可發(fā)于任何年齡段，在兒童中發(fā)生率較高，患兒常伴有貧血、血小板減少、發(fā)熱等癥狀，需進(jìn)行及時(shí)有效的治療[3]。AML根據(jù)表現(xiàn)不同具有多個(gè)分型，其中較為特殊的類型為急性粒-單細(xì)胞白血病(M4)及急性單核細(xì)胞白血病(M5)，在免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)中表現(xiàn)多樣，M4/M5能夠占到1/3，預(yù)后較AML其他分型更差[4]。近些年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展以及新藥應(yīng)用，如高效抗生素、造血生長(zhǎng)因子等應(yīng)用在一定程度上提高治療效果，但對(duì)預(yù)后無(wú)明顯改善，了解影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要[5]。鑒于此，本研究進(jìn)一步分析兒童急性髓系白血病(M4/M5亞型)系統(tǒng)治療的臨床效果及預(yù)后因素。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2019年1月我院收治的AML患兒50例臨床資料，其中M4患兒27例，M5患兒23例；男性30例，女性20例；年齡0.8～13歲，平均年齡(6.15±3.24)歲。所有入選患兒均經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫表型確診；伴有不同程度的發(fā)熱、肝脾大、貧血等癥狀；資料完整。排除伴有其他惡性腫瘤、心肝腎功能障礙、精神疾病、預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月的患兒。

1.2 方法

入選患兒先進(jìn)行誘導(dǎo)緩解治療，第一療程(7 d)：阿糖胞苷(Ara-C)：每次100 mg/m2，2次/天，第1～7天使用；柔紅霉素(DNR)：40 mg/m2/d，第1、3、5天使用；依托泊苷(VP-16)：100 mg/m2/d，第1～5天使用。第二療程(7 d)：Ara-C：100 mg/m2/次，2次/天，第1～7天使用；去甲氧柔紅霉素(IDA)：100 mg/m2/d，第1、3、5天使用；VP-16：100 mg/m2/d，第1～5天使用。之后進(jìn)行鞏固治療，第三療程(7 d)：米托蒽醌(Mit)：10 mg/m2/次，2次/天，第1、2天使用；Ara-C：2 mg/m2/次，2次/天，第1～3天使用。第四療程(7 d)：高三尖衫酯堿(HHT)：3 mg/m2/d，第1～7天使用；Ara-C：1 mg/m2/次，2次/天，第1～3天使用。第五療程(7 d)：Ara-C：3 mg/m2/次，2次/天，第1～3天使用；左旋門(mén)冬酰胺酶(L-ASP)：6000 U/m2/d，于第3天使用。對(duì)于高危且無(wú)法進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的患兒進(jìn)行第六療程(7 d)治療，HHT：2 mg/m2/d，第1～7天使用；Ara-C：2 mg/m2/次，2次/天，第1～3 d使用。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療第8天初次評(píng)估骨髓情況，若骨髓明顯增生，幼稚細(xì)胞改善則維持常規(guī)劑量。最終判斷時(shí)間為第28天，進(jìn)行骨髓檢查觀察誘導(dǎo)緩解情況，判斷標(biāo)準(zhǔn)：骨髓增生正常，幼稚細(xì)胞≤5%為完全緩解；骨髓增生正常，幼稚細(xì)胞6%～19%為部分緩解；未達(dá)到上述條件為未緩解?？傆行?完全緩解率+部分緩解率。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)所有患兒進(jìn)行隨訪，隨訪終止時(shí)間為2020年9月30日，若中途病死，則自動(dòng)停止隨訪。觀察患兒預(yù)后情況，預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：病死、復(fù)發(fā)、放棄治療、出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件(重癥感染、顱內(nèi)出血等)均為預(yù)后較差。將M4/M5患者根據(jù)預(yù)后情況分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組，統(tǒng)計(jì)2組相關(guān)資料，分析影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療效果

50例AML患兒經(jīng)8 d治療后，完全緩解15例，部分緩解25例，未緩解10例，總有效率為80.00%(40/50)；經(jīng)28 d治療后，完全緩解17例，部分緩解25例，未緩解8例，總有效率為84.00%(42/50)。

2.2 預(yù)后

至隨訪結(jié)束，50例AML患兒預(yù)后較好24例(48.00%)；預(yù)后不良26例(52.00%)，預(yù)后不良患者中死亡6例，復(fù)發(fā)10例，2例顱內(nèi)出血，6例重癥感染，2例放棄治療。

2.3 影響預(yù)后單因素分析

預(yù)后良好組有髓外浸潤(rùn)、強(qiáng)化療療程<6次、8 d治療未緩解占比均低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組疾病類型、性別、年齡對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 M4/M5亞型患兒預(yù)后危險(xiǎn)因素單因素分析/例

2.4 多因素分析

Logistic回歸分析：有髓外浸潤(rùn)、強(qiáng)化療療程<6次、8 d治療未緩解是M4/M5亞型患兒預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05且OR≥1)。見(jiàn)表2。

表2 M4/M5亞型患兒預(yù)后危險(xiǎn)因素多因素分析

3 討論

AML為常見(jiàn)疾病，根據(jù)發(fā)病情況可分為多個(gè)類型，M4/M5是較為特殊的疾病類型，主要是單核系細(xì)胞惡性克隆性增生，浸潤(rùn)性、侵襲性較高，患兒發(fā)病初期表現(xiàn)存在較大差異，也有不同的遺傳學(xué)特征，因此治療效果、預(yù)后均存在一定差異[6]。如何提高治療效果、延長(zhǎng)M4/M5患兒生存期一直是臨床研究的重點(diǎn)與難點(diǎn)[7]。

本研究結(jié)果顯示，50例AML患兒治療8 d后，總有效率為80.00%；經(jīng)28 d治療后，總有效率為84.00%，表明M4/M5亞型患兒經(jīng)誘導(dǎo)緩解治療后緩解率尚可。本研究還顯示，至隨訪結(jié)束，50例AML患兒預(yù)后較好24例，占比為48.00%。Logistic回歸分析：有髓外浸潤(rùn)、強(qiáng)化療療程<6次、8 d治療未緩解是M4/M5亞型患兒預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床對(duì)伴有高危因素的患兒需予以高度重視，選擇針對(duì)性治療方案。M4/M5亞型患兒經(jīng)規(guī)范治療短期能夠獲得一定效果，但患兒遠(yuǎn)期預(yù)后并未得到改善，通過(guò)分析影響因素發(fā)現(xiàn)，髓外浸潤(rùn)是影響患兒預(yù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)患兒出現(xiàn)髓外浸潤(rùn)時(shí)，腫瘤負(fù)荷高，腫瘤細(xì)胞清除緩慢，即使獲得緩解，但復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高，預(yù)后較差[8-9]。另外治療療程對(duì)患兒預(yù)后影響較大，足療程治療更加徹底，患兒癥狀控制更好，故預(yù)后更佳；若療程不足，患兒病情尚未完全控制極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，加重病情，導(dǎo)致預(yù)后較差[10]。初期治療效果越好預(yù)后越好，主要是因治療8 d得到緩解的患兒說(shuō)明早期治療反應(yīng)好，對(duì)治療更加敏感，開(kāi)展后續(xù)治療也更加順利[11]。臨床對(duì)于伴有預(yù)后不良危險(xiǎn)因素的M4/M5亞型患兒需予以高度重視，盡可能足療程、規(guī)定劑量治療，必要時(shí)進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植治療，以延長(zhǎng)患兒生存時(shí)間[12]。

綜上所述，M4/M5亞型患兒預(yù)后情況較差，主要受髓外浸潤(rùn)、強(qiáng)化療療程不足、初期治療效果等影響，臨床需針對(duì)性予以干預(yù)，盡可能延長(zhǎng)患兒生存時(shí)間。