鐘 幸 余娜莎 劉志良 張小芳 吳耀華

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)是最常見的淋巴瘤類型，具有高度異質(zhì)性。DLBCL異質(zhì)性與其病理特征相關(guān)，2016年WHO 新分類中提出一組特殊類型的DLBCL，即伴有C-MYC、BCL-2或 BCL-6重排/蛋白表達的淋巴瘤，稱為雙打擊淋巴瘤(double-hit lymphoma，DHL)/雙表達淋巴瘤(double-expressor lymphoma，DEL)，其臨床表現(xiàn)為高度侵襲性、化療耐藥、生存期短、預(yù)后差，成為近年來研究的熱點及個體化治療的突破點。

在DLBCL中，DHL發(fā)生率占2%～10%，DEL發(fā)生率占30%～40%，遠(yuǎn)高于DHL。NCCN指南指出，病理IHC診斷為雙表達淋巴瘤、生發(fā)中心來源的DLBCL強烈推薦行FISH檢測排外雙打擊淋巴瘤，但DEL中只有大約20%的患者是真正意義上的DHL[1]。雙打擊淋巴瘤(DHL)和雙表達淋巴瘤(DEL)都與較差的OS和PFS有關(guān)，其接受標(biāo)準(zhǔn)R-CHOP方案化療療效更差，生存期更短[2]。對于DHL/DEL亞型患者，R-CHOP方案可能存在局限性[3-5]，強化方案(如R-EPOCH)、新藥治療(R-CHOP+X)及造血干細(xì)胞移植可能改善療效及預(yù)后，但目前仍存在爭議[6]。本研究旨在探索我院87例初治DLBCL患者中DEL和DHL亞型患者的人群特征、治療療效及預(yù)后因素，為DLBCL的分層治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料和組織標(biāo)本

收集2015年1月至2017年12月在我院病理活檢診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者的石蠟包埋組織，共87例。排除標(biāo)準(zhǔn)為：所有EBV+DLBCL、原發(fā)縱隔DLBCL、原發(fā)皮膚DLBCL、淋巴瘤樣肉芽腫病、富含T細(xì)胞/組織細(xì)胞的大B細(xì)胞淋巴瘤、漿母細(xì)胞淋巴瘤、有各種類型成熟小B細(xì)胞淋巴瘤病史、隨訪時間不充分、臨床資料不齊全的患者。本研究的倫理批準(zhǔn)由江西腫瘤醫(yī)院倫理委員會提供。

1.2 主要方法與試劑

免疫組化研究采用福爾馬林固定、石蠟包埋(FFPE)組織切片進行，厚度為4 μm。以下抗體組用于診斷:CD3、CD5、CD10、CD20、BCL-6、MUM-1、Ki-67、BCL-2和MYC(兔抗人單克隆抗體，ZSGB-BIO)。二步法通用試劑盒(小鼠/兔超敏聚合物法檢測系統(tǒng)，PV-8000,ZSGB-BIO)。MYC雙色斷裂分離探針(01N63-020)、BCL-2(05N51-020)、BCL-6(01N23-020)雙色斷裂分離探針(Biolancet)。

1.3 結(jié)果判讀

免疫組織化學(xué)染色(IHC)及熒光原位雜交(FISH)結(jié)果由病理科醫(yī)生進行判讀。根據(jù)基于Hans法(CD10、BCL6、MUM-1)進行細(xì)胞來源分型。在本研究中，DEL被定義為MYC≥40%和BCL-2≥50%表達的淋巴瘤。用 FISH DNA 探針檢測 MYC/8q24、BCL-2/18q21 及 BCL-6/3q27 的分離信號，在熒光顯微鏡下觀察 100 個完整的不重疊的細(xì)胞核，若>10%的核顯示分離信號則判斷為有基因易位。

1.4 隨訪及生存分析

隨訪時間：治療結(jié)束以及結(jié)束后1月，此后每3 月1次，滿2年后每半年1次。評估方式包括體格檢查、影像學(xué)、骨髓檢查等。使用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，單因素分析采用卡方檢驗和log-rank檢驗，經(jīng)單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入COX回歸模型進行多因素分析。采用Kaplan-Meier進行生存分析、繪制生存曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DHL病理臨床特征與預(yù)后

本研究共納入87例符合條件的初診DLBCL患者，其中，7例為 MYC 基因重排(8.0%)，8例為 BCL-2基因重排(18%)，6例為BCL-6基因重排。然而，同時存在MYC、BCL-2基因重排陽性 DHL只占2.3%(2/87)，無同時存在MYC、BCL-6基因重排陽性的患者。2例DHL患者均為男性，發(fā)病年齡分別為68歲和64歲。因DHL病例數(shù)極少，無法進一步進行病理臨床特征統(tǒng)計分析。

2.2 DEL病理臨床特征

87例符合條件的初診DLBCL患者中，MYC和BCL-2 雙表達的DEL占41.4%(36/87),non-DEL占58.6%(51/87)。DEL組和non-DEL組診斷時的中位年齡分別為57歲和53歲，性別分布相似。DEL與分期晚(Ann Arbor Ⅲ/Ⅳ期)、LDH升高、受累的結(jié)外病變>2、PS評分>1和IPI評分≥3顯著相關(guān)。此外，根據(jù)Hans分型，non-GCB亞型在DEL組中比在non-DEL組中更高(88.9% vs.64.7%;P=0.012)。見表1。

2.3 單因素及多因素分析

因DHL人群少，無法進行病理臨床特征分析及預(yù)后因素評估。采用Kaplan-Meier法進行單因素生存分析,以Log-Rank檢驗,結(jié)果顯示有統(tǒng)計學(xué)意義的預(yù)后因素，包括Ann Arbor分期Ⅲ/Ⅳ期、(P=0.034)骨髓侵犯(P=0.033)、中樞侵犯(P=0.035)、LDH升高(P=0.000)、B癥狀(P=0.022)、MYC+BCL-2+(P=0.000)、MYC+、結(jié)外病變>2(P=0.001)、IPI評分≥3(P=0.014)、PS評分>1(P=0.044)。我們納入與單因素分析有顯著差異的10個因素進行COX回歸分析，結(jié)果顯示，LDH升高、MYC+BCL-2+是影響患者預(yù)后和生存的獨立因素(表2)。

2.4 生存分析

DHL預(yù)后差，2例DHL均采用了一線R-EPOCH方案化療，其中，1例患者2程化療后達到PR，4程化療后PD， OS為 6.3 個月；另一例DHL患者一線R-DA-EPOCH方案化療后達CR，6程化療后3月復(fù)發(fā)，OS為 10.2 個月。36例DEL患者中，一線使用R-CHOP方案化療，中位隨訪27個月，DEL組患者較non-DEL患者預(yù)后差(P=0.000)。其中， DEL患者總體的ORR為55.5%(20/36)，EFS為11個月，2年P(guān)FS為27.8%(10/36)，而non-DEL組ORR為90.2%(46/51)，EFS未達到，2年P(guān)FS為92.1%(47/51)(圖1)。

圖1 Non-DEL與DEL人群生存曲線

3 討論

DLBCL是一種異質(zhì)性很強的淋巴瘤，其中，雙表達淋巴瘤及雙打擊淋巴瘤預(yù)后不良，一線R-CHOP/EPOCH方案化療預(yù)后差。本研究中，DHL發(fā)生率為2.3%，接受R-EPOCH方案化療，平均生存期僅為8.2個月。而Green等[7]分析了193例接受 R-CHOP方案(利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿和潑尼松)治療的DLBCL患者， MYC和BCL-2基因重排的DHL發(fā)生率為6%，其中位生存期為13個月，比本研究中患者的生存期更長，分析差異性原因包括病例數(shù)少、年齡偏大、化療耐受性差、治療依從性差等，需要后期進一步擴大樣本數(shù)、細(xì)化年齡分層、加強毒副反應(yīng)管理等進一步驗證。

DEL發(fā)生率遠(yuǎn)高于DHL。DHL與DEL的相關(guān)性目前存在爭議[8]。本研究中DHL有2例，且均為MYC/BCL-2共表達，但因DHL病例數(shù)少，無法進一步分析DHL與DEL的相關(guān)性。Hu等[9]分析了466例接受R-CHOP方案治療的DLBCL，發(fā)現(xiàn)MYC/BCL-2雙表達的發(fā)生率為34%，5年OS顯著低于無MYC/BCL-2雙表達的DLBCL(30% vs 75%，P<0.0001)。本研究中，87例初治DLBCL中，MYC/BCL-2共表達的發(fā)生率為41%，與其他研究數(shù)據(jù)相似。在預(yù)后上，DEL預(yù)后顯著差于非DEL，但明顯好于DHL[10-12]。本研究中，DEL亞組的客觀緩解率為56%，EFS為11個月，2年P(guān)FS為29%，而non-DEL組ORR為90%，EFS未達到，2年P(guān)FS為92%。DEL組預(yù)后差提示R-CHOP方案治療DEL可能存在局限性，使用強烈化療方案(R-DA-EPOCH、HyperCVAD-M/IVA等) 或干細(xì)胞移植可能提高療效，但仍存在爭議。Aggarwal 等[13]對用 R-CHOP 或 R-EPOCH 治療的 16 例 DEL 患者進行療效評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，R-CHOP 組復(fù)發(fā)率顯著高于 R-EPOCH 組 (80%vs.18%,P=0.042)。另有研究表明[10]，在年輕(年齡<65歲)的雙表達患者中，與接受 R-CHOP 的患者相比，R-DA-EPOCH 組的PFS(82%vs 43%)和 OS(90%vs 62%)獲益。但也有部分研究顯示DEL未從R-DA-EPOCH方案獲益[11-12]。在新藥治療方面，PHOENIX研究中分層分析顯示，年輕(<60歲)、BCL2和MYC高表達的患者在伊布替尼+R-CHOP治療中有一定的獲益[14]。綜上，DEL患者人群預(yù)后差，劑量強化的R-DA-EPOCH 方案、R-CHOP聯(lián)合新藥治療等方案有望成為改善預(yù)后的治療模式，但仍需大樣本、前瞻性臨床研究驗證。

本研究中87例DLBCL患者中，DEL發(fā)生率顯著高于DHL，DHL和DEL預(yù)后不良，在R-CHOP方案基礎(chǔ)上探索新的化療方案或新藥聯(lián)合治療是改善DHL/DEL人群預(yù)后的方向。