郭亞萍 石小玉

腎癌是臨床常見的惡性腫瘤，僅次于膀胱癌，位居泌尿系腫瘤第二位。隨著近年來診療技術及醫(yī)療設備的成熟，60%腎癌可早期被診斷出，對臨床治療和預后意義重大[1]。研究證實，早期腎癌患者行腎部分切除術可獲得與根治腎切除術相同的遠期效果，同時能降低術后腎功能不良事件發(fā)生率[2-3]。腹腔鏡下腎部分切除術(LPN)是目前治療該病的主要術式，創(chuàng)傷小、術后恢復快，可有效清除病灶組織[4]。但該術式有后腹腔入路和經腹入路2種入路方式，采取何種方式效果更顯著、安全性更高臨床仍存在爭議。鑒于此，本研究探討早期腎癌患者分別應用經腹入路和經后腹腔入路LPN治療的臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2020年10月我院收治的60例早期腎癌患者，采用隨機數字表法分為2組，每組30例。對照組男性18例，女性12例；年齡35～70歲，平均年齡(55.74±5.21)歲；體重指數18～27 kg/m2，平均體重指數(22.69±1.02)kg/m2；腫瘤直徑1～4 cm，平均直徑(2.54±0.54)cm；其中左側16例，右側14例。觀察組男性19例，女性11例；年齡36～69歲，平均年齡(55.68±5.19)歲；體重指數17～28 kg/m2，平均體重指數(22.72±1.04)kg/m2；腫瘤直徑1～4 cm，平均直徑(2.56±0.51)cm；其中左側17例，右側13例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準

納入標準：經病理學、CT、B超檢查確診；臨床病歷資料完整；腫瘤直徑≤4 cm；TNM分期為T1N0M0；語言、認知功能正常，不影響正常交流；患者及家屬知情同意。排除標準：合并腎靜脈癌栓者；出現腎上腺、遠處、淋巴結轉移者；合并其他臟器腫瘤者。

1.3 方法

所有患者均行LPN治療，全麻，氣管插管，插入輸尿管導管導尿。觀察組經后腹腔入路，做一長約2 cm切口于腋后線十二肋緣下，置入腹腔鏡，采用血管鉗夾對腰背筋膜分離，手指擴張，置入氣囊，向其注入500氣體。充分擴張后分別在腋前線肋緣下2.0 cm、腋前線平髂脊、腋中線髂脊上2.0 cm處穿刺，并置入套管針。清理腹膜后脂肪，沿腰大肌向頭側分離，依次打開Gerota、腎周脂肪囊，利用超聲分離腎周脂肪與腎實質粘連，鈍性分離腎門脂肪組織，打開血管鞘，使用直角鉗游離腎動脈，并用血管夾夾閉，沿腫瘤邊緣0.5 cm處切除腫瘤組織，電凝止血，采用2.0可吸收縫合線縫合腎實質，松開腎動脈血管夾，恢復腎血供，檢查無明顯出血后，撤出手術器械，放置引流管，逐層關閉切口。對照組經腹入路，取患者健側臥位，做一長約1 cm切口于臍旁，將氣腹針置入，建立人工氣腹，置入腹腔鏡。在腹腔鏡監(jiān)視下分別于腋前線平髂脊水平、腋前線平臍水平、腹直肌外緣肋緣下2.0 cm處初次并置入套管針。將升降結腸旁溝切開，向下游離結腸及其系膜，其余步驟同觀察組。

1.4 觀察指標

(1)近期療效：腫瘤、靶病灶相關癥狀完全消失，未出現新發(fā)病灶為完全緩解；腫瘤相關癥狀減輕，且維持至少4周為部分緩解；腫瘤相關癥狀未加重為穩(wěn)定；腫瘤癥狀加重，出現新發(fā)病灶為進展。(2)圍術期相關指標：包括術中出血量、手術時間、恢復進食時間。(3)應激反應指標：于術前、術后1 d抽取患者空腹靜脈血，采用全自動血液分析儀檢測C反應蛋白(CRP)、白細胞計數(WBC)和質醇水平。(4)并發(fā)癥：記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 近期療效

2組臨床疾病控制率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組近期療效比較(例，%)

2.2 圍術期相關指標

2組術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組手術時間、恢復進食時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術期相關指標比較

2.3 應激反應指標

2組術后CRP、WBC、皮質醇水平均較術前升高，但觀察組升高幅度較小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組應激反應指標比較

2.4 并發(fā)癥

2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

3 討論

LPN是現階段早期腎癌的首選治療方案，腹腔鏡下可多角度、放大觀察病灶組織，利于術中準確剖離病灶組織和切除腫瘤，避免對周圍組織造成不必要損傷[5-6]。同時結合的超聲刀等器械能快速實現切割、止血，減少術中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，實現腎癌手術的微創(chuàng)性操作，利于促進術后機體康復。

LPN包含經腹入路和后腹腔入路兩種入路方式。經腹入路操作空間大、立體感強、解剖學標志明顯，且操作簡單，易于掌握。然而該入路方式術中需要充分游離側腹膜和后腹膜，增加了手術時間，對腹腔干擾較大，腹腔臟器可能會損傷，進而增加腸梗阻、腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生率，不利于術后恢復[7-8]。此外，該入路方式對于有腹部手術史者有一定的限制。后腹腔入路可直接進入手術視野，且腎動脈游離簡單，能最大程度減少對腹腔干擾，減輕腹腔臟器損傷，并能夠將引流物局限于后腹腔，避免腹腔污染和腫瘤種植，且對于腹部手術史者也適用[9-10]。但該入路方式操作空間較小，解剖標志物立體感不強，操作技巧不易掌握。本研究結果顯示，觀察組臨床疾病控制率較對照組高，手術時間、恢復進食時間短于對照組，術后CRP、WBC、皮質醇水平較對照組低，兩組術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明早期腎癌患者經腹入路、后腹腔入路行LPN術，臨床效果、安全性相當，但經后腹腔入路對患者機體應激小，且手術時間短，更利于患者術后康復。韓生祿等[11]比較經腹入路、后腹腔入路LPN治療早期腎癌患者，結果顯示兩種入路方式臨床效果、安全性均較好，在降低術中應激刺激，加速康復進程方面更具優(yōu)勢。梁博等[12]研究顯示，經后腹腔入路LPN治療腎癌近期療效佳，利于加速術后康復進程，與本研究吻合。LPN雖然屬于微創(chuàng)手術，但對患者畢竟屬于有創(chuàng)操作，手術操作難免引起患者機體應激反應，影響術后恢復[13]。經后腹腔入路手術操作在后間隙建立工作通道，操作環(huán)境相對封閉，對臟器周圍組織損傷小，能夠減少手術操作對腹腔內環(huán)境造成的刺激，減輕機體應激反應，加快術后恢復[14-15]。

綜上所述，早期腎癌患者經腹入路、后腹腔入路行LPN術治療均具有較好的治療效果和安全性，后腹腔入路在更有有助于減輕應激反應，促進術后恢復。