周 華 張占軍 韓 磊

肺癌是世界上最常見的癌癥死亡病因。每年約有180萬人被診斷為肺癌，其中非小細胞肺癌的發(fā)病率占肺癌的85%～90%[1-2]。手術(shù)切除仍是早期肺癌治療的主要方法，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)可以避免胸壁肌肉分裂和肋骨擴散，從而減少疼痛和術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，提高生活質(zhì)量[3]。但是疼痛仍然存在，所以鎮(zhèn)痛是必要的。

超聲引導下神經(jīng)阻滯是近年來興起的術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)，以其神經(jīng)阻滯具有的鎮(zhèn)痛效果確切，作用時間長，不良反應少等優(yōu)點，結(jié)合了超聲引導下的可視化操作，降低了神經(jīng)阻滯的神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，逐漸成為術(shù)后鎮(zhèn)痛中不可缺少的鎮(zhèn)痛方法[4-6]。超聲引導下脊神經(jīng)立肌平面阻滯(US-ESP)是以脊神經(jīng)背、腹支為靶點的腹間平面阻滯之一，盡管沒有足夠的證據(jù)表明局部麻醉劑擴散到腹側(cè)支，但報道表明，胸腰椎手術(shù)后有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用影響了腹側(cè)支和背側(cè)支[7-8]。因此，本研究觀察了超聲引導下豎脊肌阻滯對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，以期為臨床開展和應用此項技術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準,并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇擇期行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的患者,性別不限,年齡>18歲。排除標準:心功能不全[紐約心功能評分(NYHA)>2級]，肝功能不全(Child-Pugh評分>B)，糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病的證據(jù)，嚴重肥胖(BMI>40 kg/m2)、懷孕、參與其他介入性臨床實驗、計劃手術(shù)前3個月以上的慢性阿片類藥物治療以及對麻醉所需的任何藥物過敏者。納入研究的患者按1∶1將患者分為神經(jīng)阻滯組(N組)和PCIA組(P組)，每組75例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁食6 h、禁飲4 h。術(shù)前，所有患者均接受注射抗生素預防感染(術(shù)前30 min靜脈注射頭孢唑林鈉2 g)，入室后監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2并開放外周靜脈通路。

麻醉誘導：采用舒芬太尼(0.4～0.6 μg/kg)、異丙酚(1.5～2 mg/kg)、咪達唑侖(2～3 mg)、羅庫溴銨(1 mg/kg)或苯磺酸順阿曲庫銨(0.15～0.2 mg/kg)、地塞米松(5～10 mg)。

麻醉維持：瑞芬太尼7～10 μg/kg/h，吸入1～2%七氟醚維持麻醉。當術(shù)中出現(xiàn)明顯的鎮(zhèn)痛不充分跡象，如心率或血壓升高時，使用舒芬太尼。順阿曲庫銨0.05 mg/kg每隔30～40 min給藥1次?？p合前靜脈注射鹽酸帕洛諾司瓊0.15 mg。

1.3 分組與處理

本研究采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為2組:神經(jīng)阻滯組(N組)和PCIA組(P組)。N組在誘導前對患者進行超聲引導下豎脊肌阻滯，將探頭外移至對應關(guān)節(jié)突和椎體橫突，椎體橫突表面有豎脊肌覆蓋，于關(guān)節(jié)突與橫突根部凹槽處平面進針，深度直至觸及橫突骨質(zhì)，于腰椎節(jié)段兩側(cè)各注射15 mL 0.5%羅哌卡因，確認麻醉效果、未見局麻藥中毒等現(xiàn)象后開始麻醉誘導。P組在手術(shù)結(jié)束后連接鎮(zhèn)痛泵，藥物為舒芬太尼100 μg、昂丹司瓊8 mg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，自控劑量為1 mL/次，背景劑量為2 mL/h，鎖定時間為15 min。當VAS評分≥4分時，肌肉注射曲馬多100 mg補救鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標

記錄術(shù)后4、12、24、48 h的靜息和活動VAS疼痛評分。記錄術(shù)后48 h內(nèi)補救鎮(zhèn)痛次數(shù)。記錄術(shù)后48 h內(nèi)局麻藥不良反應及惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生情況。圍手術(shù)期并發(fā)癥、需要補救性疼痛藥物的患者數(shù)量、疼痛藥物等。

1.5 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

所有神經(jīng)阻滯均成功完成。

2.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

與P組比較,N組術(shù)后4～24 h靜息和活動VAS評分均明顯降低，并且補救鎮(zhèn)痛曲馬多的用量更少，術(shù)后3天內(nèi)，每天的最大疼痛評分均更低(P<0.05)，見表2，表3。

表2 2組患者術(shù)后不同時點VAS評分的比較(分,

表3 2組患者補救鎮(zhèn)痛曲馬多用量及每日最大疼痛情況比較

2.2 不良反應

術(shù)后48 h內(nèi)未發(fā)生局麻藥不良反應及穿刺部位出血、感染等不良反應。術(shù)后48 h N組發(fā)生惡心嘔吐3例(4.0%)，P組發(fā)生惡心嘔吐19例(25.3%)，2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

對接受肺癌手術(shù)患者進行充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義相較于其他手術(shù)患者更加重大，不良的術(shù)后鎮(zhèn)痛會導致患者呼吸疼痛，造成持續(xù)的低氧血癥,甚至危及生命[9,10]。不良的術(shù)后鎮(zhèn)痛會激發(fā)炎癥因子的釋放，這會促進腫瘤的遷徙轉(zhuǎn)移，在一定程度上導致患者的不良預后[11]。非甾類抗炎藥物雖然在一定程度上可以緩解術(shù)后疼痛，但其鎮(zhèn)痛強度較低，單獨應用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳，阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果良好，但較多的副作用限制了阿片類藥物的應用。超聲引導下神經(jīng)阻滯在確保安全的情況下很好地彌補了鎮(zhèn)痛不足和不良反應較多的問題。

本研究結(jié)果顯示，相較于PCIA，超聲引導下豎脊肌平面阻滯對于腹腔鏡下肺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，術(shù)后補救鎮(zhèn)痛的藥物用量也更低，同時不良反應更少。

PCIA中的鎮(zhèn)痛藥物主要是阿片類藥物，考慮到舒芬太尼的安全性以及不良反應的影響，在鎮(zhèn)痛泵中往往不能加入充足的阿片類藥物進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，這是神經(jīng)阻滯效果更佳的原因之一，同時術(shù)后補救鎮(zhèn)痛的藥量也印證了神經(jīng)阻滯良好的鎮(zhèn)痛效果。由于神經(jīng)阻滯的藥物為局麻藥，在正確的操作情況下，其不良反應，尤其是對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應極少。

綜上所述，超聲引導下豎脊肌阻滯對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，不良反應少，可以作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法。