周 華 張占軍 韓 磊

肺癌是世界上最常見的癌癥死亡病因。每年約有180萬人被診斷為肺癌，其中非小細胞肺癌的發(fā)病率占肺癌的85%～90%[1-2]。手術切除仍是早期肺癌治療的主要方法，與傳統(tǒng)的開放手術相比，腔鏡手術可以避免胸壁肌肉分裂和肋骨擴散，從而減少疼痛和術后并發(fā)癥，縮短住院時間，提高生活質量[3]。但是疼痛仍然存在，所以鎮(zhèn)痛是必要的。

超聲引導下神經阻滯是近年來興起的術后鎮(zhèn)痛技術，以其神經阻滯具有的鎮(zhèn)痛效果確切，作用時間長，不良反應少等優(yōu)點，結合了超聲引導下的可視化操作，降低了神經阻滯的神經損傷等并發(fā)癥，逐漸成為術后鎮(zhèn)痛中不可缺少的鎮(zhèn)痛方法[4-6]。超聲引導下脊神經立肌平面阻滯(US-ESP)是以脊神經背、腹支為靶點的腹間平面阻滯之一，盡管沒有足夠的證據表明局部麻醉劑擴散到腹側支，但報道表明，胸腰椎手術后有效的術后鎮(zhèn)痛作用影響了腹側支和背側支[7-8]。因此，本研究觀察了超聲引導下豎脊肌阻滯對胸腔鏡肺癌根治術患者術后鎮(zhèn)痛效果，以期為臨床開展和應用此項技術提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已經本院醫(yī)學倫理委員會批準,并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇擇期行胸腔鏡肺癌根治術的患者,性別不限,年齡>18歲。排除標準:心功能不全[紐約心功能評分(NYHA)>2級]，肝功能不全(Child-Pugh評分>B)，糖尿病多發(fā)性神經病的證據，嚴重肥胖(BMI>40 kg/m2)、懷孕、參與其他介入性臨床實驗、計劃手術前3個月以上的慢性阿片類藥物治療以及對麻醉所需的任何藥物過敏者。納入研究的患者按1∶1將患者分為神經阻滯組(N組)和PCIA組(P組)，每組75例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法

患者術前禁食6 h、禁飲4 h。術前，所有患者均接受注射抗生素預防感染(術前30 min靜脈注射頭孢唑林鈉2 g)，入室后監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2并開放外周靜脈通路。

麻醉誘導：采用舒芬太尼(0.4～0.6 μg/kg)、異丙酚(1.5～2 mg/kg)、咪達唑侖(2～3 mg)、羅庫溴銨(1 mg/kg)或苯磺酸順阿曲庫銨(0.15～0.2 mg/kg)、地塞米松(5～10 mg)。

麻醉維持：瑞芬太尼7～10 μg/kg/h，吸入1～2%七氟醚維持麻醉。當術中出現(xiàn)明顯的鎮(zhèn)痛不充分跡象，如心率或血壓升高時，使用舒芬太尼。順阿曲庫銨0.05 mg/kg每隔30～40 min給藥1次?？p合前靜脈注射鹽酸帕洛諾司瓊0.15 mg。

1.3 分組與處理

本研究采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為2組:神經阻滯組(N組)和PCIA組(P組)。N組在誘導前對患者進行超聲引導下豎脊肌阻滯，將探頭外移至對應關節(jié)突和椎體橫突，椎體橫突表面有豎脊肌覆蓋，于關節(jié)突與橫突根部凹槽處平面進針，深度直至觸及橫突骨質，于腰椎節(jié)段兩側各注射15 mL 0.5%羅哌卡因，確認麻醉效果、未見局麻藥中毒等現(xiàn)象后開始麻醉誘導。P組在手術結束后連接鎮(zhèn)痛泵，藥物為舒芬太尼100 μg、昂丹司瓊8 mg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，自控劑量為1 mL/次，背景劑量為2 mL/h，鎖定時間為15 min。當VAS評分≥4分時，肌肉注射曲馬多100 mg補救鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標

記錄術后4、12、24、48 h的靜息和活動VAS疼痛評分。記錄術后48 h內補救鎮(zhèn)痛次數(shù)。記錄術后48 h內局麻藥不良反應及惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生情況。圍手術期并發(fā)癥、需要補救性疼痛藥物的患者數(shù)量、疼痛藥物等。

1.5 統(tǒng)計分析

2 結果

所有神經阻滯均成功完成。

2.1 術后鎮(zhèn)痛效果

與P組比較,N組術后4～24 h靜息和活動VAS評分均明顯降低，并且補救鎮(zhèn)痛曲馬多的用量更少，術后3天內，每天的最大疼痛評分均更低(P<0.05)，見表2，表3。

表2 2組患者術后不同時點VAS評分的比較(分,

表3 2組患者補救鎮(zhèn)痛曲馬多用量及每日最大疼痛情況比較

2.2 不良反應

術后48 h內未發(fā)生局麻藥不良反應及穿刺部位出血、感染等不良反應。術后48 h N組發(fā)生惡心嘔吐3例(4.0%)，P組發(fā)生惡心嘔吐19例(25.3%)，2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

對接受肺癌手術患者進行充分的術后鎮(zhèn)痛的意義相較于其他手術患者更加重大，不良的術后鎮(zhèn)痛會導致患者呼吸疼痛，造成持續(xù)的低氧血癥,甚至危及生命[9,10]。不良的術后鎮(zhèn)痛會激發(fā)炎癥因子的釋放，這會促進腫瘤的遷徙轉移，在一定程度上導致患者的不良預后[11]。非甾類抗炎藥物雖然在一定程度上可以緩解術后疼痛，但其鎮(zhèn)痛強度較低，單獨應用于術后鎮(zhèn)痛效果不佳，阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果良好，但較多的副作用限制了阿片類藥物的應用。超聲引導下神經阻滯在確保安全的情況下很好地彌補了鎮(zhèn)痛不足和不良反應較多的問題。

本研究結果顯示，相較于PCIA，超聲引導下豎脊肌平面阻滯對于腹腔鏡下肺癌根治術患者術后鎮(zhèn)痛效果更好，術后補救鎮(zhèn)痛的藥物用量也更低，同時不良反應更少。

PCIA中的鎮(zhèn)痛藥物主要是阿片類藥物，考慮到舒芬太尼的安全性以及不良反應的影響，在鎮(zhèn)痛泵中往往不能加入充足的阿片類藥物進行術后鎮(zhèn)痛，這是神經阻滯效果更佳的原因之一，同時術后補救鎮(zhèn)痛的藥量也印證了神經阻滯良好的鎮(zhèn)痛效果。由于神經阻滯的藥物為局麻藥，在正確的操作情況下，其不良反應，尤其是對于中樞神經系統(tǒng)的不良反應極少。

綜上所述，超聲引導下豎脊肌阻滯對胸腔鏡肺癌根治術患者術后鎮(zhèn)痛效果良好，不良反應少，可以作為術后鎮(zhèn)痛的方法。