王金玉 彭永軍 李勇剛

結(jié)直腸癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，治療以手術(shù)切除為主，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移是影響患者生存的重要因素，40%～50%的患者因術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性疾病死亡[1]。PET/CT作為全身性檢查項(xiàng)目，從形態(tài)學(xué)和生物學(xué)兩方面評(píng)估病灶性質(zhì)，目前已被廣泛應(yīng)用于腫瘤的診斷、分期、療效評(píng)估及預(yù)后監(jiān)測。本文通過對(duì)PET/CT診斷的結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者原發(fā)病灶脈管癌栓、神經(jīng)束侵犯、腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤分化程度進(jìn)行分析，探討以上因素對(duì)腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017至2020在珠海市人民醫(yī)院經(jīng)18F-FDG PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例，回顧其原發(fā)灶病理特征，分析脈管癌栓、神經(jīng)束侵犯、腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤分化程度與腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的關(guān)系。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)腫瘤均經(jīng)手術(shù)切除病理確診，手術(shù)切緣未見癌組織，②臨床或其它影像學(xué)方法懷疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移經(jīng)18F-FDG PET/CT確診，③18F-FDG PET/CT檢查前未行放、化療等針對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的治療，④臨床隨訪>6個(gè)月。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他原發(fā)腫瘤，②初診時(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，③影像檢查、病理學(xué)檢查及臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.118F-FDG PET/CT檢查 采用飛利浦的 GEMINI TF 64 PET/CT 顯像設(shè)備，顯像劑18F-FDG由廣州原子高科股份有限公司提供，放射化學(xué)純度>95%。受檢者空腹6 h以上，血糖控制在8.0 mmol/L以下，以0.12 mCi/Kg劑量靜脈注射18F-FDG，后給予避光、安靜休息60 min再行PET/CT檢查，掃描范圍從顱頂至雙側(cè)股骨上段，先行CT掃描，電流200 mA，電壓120 Kv，層厚1 mm，后行PET掃描，掃描6～8個(gè)床位，3 min/床位，所得數(shù)據(jù)經(jīng)衰減校正及迭代法重建，獲得軸位、冠狀位、矢狀位圖像及融合圖像。

1.2.2 圖像分析 閱片采用兩名高年資主治以上核醫(yī)學(xué)醫(yī)師采用半定量分析法對(duì)18F-FDG PET/CT圖像進(jìn)行分析，沿病灶邊緣勾畫感興趣區(qū)(ROI)，由軟件自動(dòng)得出該區(qū)域的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUVmax)，≥2.5作為判讀復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的閾值。復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移診斷的標(biāo)準(zhǔn)：PET影像局限性代謝異常，高于周圍正常組織，相應(yīng)部位CT影像顯示形態(tài)學(xué)改變，如異常密度結(jié)節(jié)或腫塊；同時(shí)結(jié)合臨床及其它輔助檢查，排除生理性、炎性、術(shù)后反應(yīng)性改變，即可診斷腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1.2.3 臨床及病理資料 患者的臨床、病理資料依據(jù)病歷及術(shù)后病理學(xué)報(bào)告結(jié)果確定。將患者的性別、年齡、組織學(xué)分化程度、脈管癌栓、神經(jīng)束侵犯、腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等信息納入臨床研究中。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 受試者一般情況

本研究納入76例受試患者，其中男性患者42例，平均年齡(62±11.98)歲，35例(83.3%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；女性患者34例，平均年齡(62±12.18)歲，22例(64.7%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

2.2 18F-FDG PET/CT圖像

57例患者均經(jīng)病理或臨床證實(shí)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，18F-FDG PET/CT圖像顯示局部復(fù)發(fā)7例，其中單純復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)合并轉(zhuǎn)移4例；腹盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移27例，縱隔、雙肺門及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，肝轉(zhuǎn)移23例，肺轉(zhuǎn)移19例，骨轉(zhuǎn)移8例，腦轉(zhuǎn)移2例，腎上腺轉(zhuǎn)移2例，腎轉(zhuǎn)移1例，肌肉轉(zhuǎn)移2例。

2.3 受檢者臨床病理特征與復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的關(guān)系

性別、組織分化程度與結(jié)直腸癌術(shù)后是否發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移無關(guān)(P>0.05)；復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與脈管癌栓、腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)(P<0.05)，但與神經(jīng)束侵犯無關(guān)(P>0.05)，見表1。

表1 結(jié)直腸癌臨床病理特征與復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的關(guān)系(例，%)

2.4 受試患者脈管癌栓、神經(jīng)束侵犯、腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤組織分化程度的關(guān)系

脈管癌栓在不同組織分級(jí)的陽性率隨著惡性程度增高陽性率明顯增高。神經(jīng)束侵犯在不同分化程度組織中呈中低分化組高于高分化組。腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在不同組織分級(jí)的陽性率隨著惡性程度增高呈上升趨勢。見表2。

表2 脈管癌栓、神經(jīng)束侵犯、腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與組織分化程度的關(guān)系(例，%)

3 討論

結(jié)直腸癌的術(shù)后監(jiān)測依賴于血清學(xué)和影像學(xué)檢查，當(dāng)臨床或其他影像學(xué)檢查懷疑有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者，可以行PET/CT明確診斷。傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查如B超、CT、MRI對(duì)于腫瘤術(shù)后的全身評(píng)估多有局限，PET/CT的多模式融合影像技術(shù)，可提供全身的解剖和功能信息，能為腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的全身狀態(tài)提供準(zhǔn)確信息。本研究將結(jié)直腸癌術(shù)后行PET/CT檢查評(píng)估術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的性別、腫瘤組織的分化程度、脈管癌栓、神經(jīng)束侵犯、腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者的性別、神經(jīng)束侵犯及腫瘤分化程度與術(shù)后是否發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移無相關(guān)性；脈管癌栓、腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移存在明顯相關(guān)。

結(jié)直腸惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移受到多種腫瘤分子生物學(xué)標(biāo)志物、病理、臨床分期的影響[2]，如TIM-3基因高表達(dá)[3]、P53基因突變[4]、腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(TNM)和Dukes分類等。隨著分子生物技術(shù)的快速發(fā)展，結(jié)直腸癌病理生理過程中的生物學(xué)特征與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系日益明確，在臨床診療過程中我們發(fā)現(xiàn)病理學(xué)的相關(guān)指標(biāo)如脈管癌栓、腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)于結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的預(yù)測具有指導(dǎo)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)脈管癌栓與結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)(P<0.05)，而且脈管癌栓的陽性率與腫瘤組織的分化程度相關(guān)，分化程度越低者脈管癌栓形成率越高，低分化組約為高分化組的4倍，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道相符。脈管癌栓是指顯微鏡下腫瘤小血管或小淋巴管管壁侵蝕破壞或管腔內(nèi)有瘤栓，包括淋巴管癌栓和血管癌栓形成，是腫瘤發(fā)展過程中發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移的重要因素[6]。多項(xiàng)研究[7-10]表明，脈管癌栓是局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有力佐證。Shimada Y等[10]研究發(fā)現(xiàn)瘤外癌栓組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高于瘤內(nèi)癌栓組。本研究認(rèn)為脈管癌栓對(duì)腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有重要意義，即使術(shù)前未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但是脈管癌栓為腫瘤細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)創(chuàng)造了條件，成為腫瘤患者術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的可能原因之一。

區(qū)域淋巴結(jié)是腫瘤免疫發(fā)生的起始部位，承擔(dān)著重要的免疫功能[11]，因此，區(qū)域淋巴結(jié)的作用至關(guān)重要。有研究證實(shí)在甲狀腺癌[12]、食管癌[13]、腎癌[14]等多種腫瘤組織區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是初次治療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。區(qū)域淋巴結(jié)是機(jī)體抵抗腫瘤，產(chǎn)生免疫反應(yīng)的開始部位，一旦其被腫瘤細(xì)胞累及，不僅免疫監(jiān)督作用失敗，而且會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的快速轉(zhuǎn)移。本研究顯示腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移(P<0.05)，而且在不同組織分級(jí)中惡性程度越高者其陽性率越高。何中杰[15]研究認(rèn)為腫瘤細(xì)胞的分化程度是食管癌、賁門癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素。張合林等[16]比較不同分化程度的食管癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)，中分化腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是高分化的3倍，低分化腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是高分化的6倍，提示腫瘤分化程度越低，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率越大。

在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)在腫瘤類型、臨床分期、手術(shù)術(shù)式及術(shù)后規(guī)范治療均相同的情況下，患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移存在差異，這在極大程度上與腫瘤病理分期(pTNM)相關(guān)。有研究顯示脈管癌栓與區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者術(shù)后累計(jì)生存率明顯低于陰性者，二者對(duì)于腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的判斷明顯優(yōu)于pTNM分期。因此對(duì)于術(shù)后病理顯示脈管癌栓、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的病例需考慮腫瘤細(xì)胞已游離至遠(yuǎn)處器官，發(fā)生生化轉(zhuǎn)移。這可能是結(jié)直腸癌術(shù)后病理顯示脈管癌栓與區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者更容易發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的原因。

本研究具有以下重要意義：在常規(guī)pTNM分期基礎(chǔ)上，進(jìn)一步指導(dǎo)分期；評(píng)估預(yù)后，決定術(shù)后是否需要輔助治療；為患者術(shù)后基因檢測、靶向治療提供理論依據(jù)。綜上所述，作為能夠反映腫瘤侵襲性的脈管癌栓、腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的評(píng)估中具有重要價(jià)值，可用于臨床指導(dǎo)患者術(shù)后的隨訪、綜合治療方案的制定。