和瑞蓮 張國際 和文杰

肺癌是發(fā)病率和病死率增長最快的惡性腫瘤，可分為非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)和小細胞肺癌，其中NSCLC占肺癌的85%左右[1-2]，因其早期臨床癥狀不具有特異性，患者就診時多已處于中晚期，采用手術(shù)治療效果不明顯，因此放療是目前治療NSCLC患者的主要治療方法[3]。但放療容易引發(fā)放射性肺炎(radiation pneumonia，RP)，而肺損傷與放射劑量存在密切關(guān)聯(lián)[4]，因此探討NSCLC患者放療后RP的危險因素具有重要意義。有研究發(fā)現(xiàn)，可溶性清道夫受體分化抗原163(Soluble scavenger receptor differentiation antigen 163，sCD163)是一種可加速清除血紅蛋白的跨膜糖蛋白，在全身炎癥反應(yīng)時升高，可作為判斷感染性疾病病情嚴重程度、治療效果及預后的指標[5-6]。本研究旨在探討NSCLC患者放療后發(fā)生RP的危險因素，并分析血清sCD163對RP的診斷價值，為臨床防治NSCLC患者放療后RP提供參考依據(jù)，具體報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月至2020年3月我院收治的接受放療的130例NSCLC患者的病歷資料，納入標準：①經(jīng)病理確診為NSCLC；②采用調(diào)強放療技術(shù)行根治性放療；③病歷資料、劑量體積直方圖(dose- volume histogram，DVH)完整。排除標準：①非根治性放療者，放射劑量<60 Gy;②放療后生存期預計小于6個月；③行全肺切除史者；④有放射治療史者。

1.2 放療方法

患者仰臥于CT定位機床上，雙手抱肘上舉超過頭頂，體膜固定，行增強CT掃描定位。采用Raysdation治療計劃系統(tǒng)進行靶區(qū)的勾畫和設(shè)計，在肺窗下勾畫肺癌原發(fā)病灶，縱膈窗勾畫轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。臨床靶區(qū)體積(clinical target volume，CTV)在大體腫瘤體積(gross tumor volume，GTV)的基礎(chǔ)上外放6 mm，在GTV和CTV上均勻外放5～10 mm形成計劃靶體積(planning target volume，PTV)。采用6MV-X 線5野IMRT放射治療方式，處方劑量為：PTV-G：60～66 Gy/27～33f，2.0～2.25 Gy/f；PTV-C：48～54 Gy/27～33f，1.6～2.0 Gy/f，1次/天，每周5次。周圍正常器官限量為：脊髓Dmax≤45 Gy，食管V50Gy<50%，雙肺V20Gy<37%，心臟V40Gy<40%。同時結(jié)合患者自身狀態(tài)和危及器官受量評價其治療計劃。

1.3 RP診斷標準

參照美國腫瘤放射治療協(xié)作組和歐洲腫瘤治療研究協(xié)作組診斷分級標準[7]：①既往有肺部照射史；②胸部CT影像學表現(xiàn)為局限于輻射范圍內(nèi)斑片影、通氣支氣管征等病變；③患者出現(xiàn)咳嗽、氣短、發(fā)熱等癥狀；④同時排除慢性阻塞性肺疾病、貧血、藥物等因素引起的肺炎。分級標準：1級：無癥狀，無需治療；2級：有癥狀，需要進行治療；3級：重度癥狀，影響日常生活，需要吸氧；4級：危及生命的呼吸障礙，需進行急救；5級：死亡。以發(fā)生≥2級RP為觀察終點。

1.4 觀察指標

患者一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、病理類型、臨床分期、放療劑量等；劑量學因素包括GTV、肺劑量參數(shù)(V5、AVS5、V20、AVS20、MLD)等。

1.5 血清sCD163濃度檢測

采集所有患者空腹靜脈全血5 ml，室溫下靜置2 h，3000 rpm/min轉(zhuǎn)速離心15 min后，取血清于-80 ℃保存待測，采用酶聯(lián)免疫分析法檢測血清sCD163濃度，操作嚴格遵循試劑盒說明書進行。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 NSCLC患者放療后RP發(fā)生率

130例接受放療的NSCLC患者RP發(fā)生率為31.67%(38/130)，其中2級RP發(fā)生率為16.92%(22/130)，3級RP發(fā)生率為10.77%(14/130)，4級RP發(fā)生率為1.54%(2/130)，無5級RP發(fā)生。

2.2 NSCLC患者放療后發(fā)生RP的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：腫瘤大體類型、腫瘤部位、GTV、全肺V5、AVS5、全肺V20、AVS20、MLD與NSCLC患者放療后發(fā)生RP有關(guān)(P<0.05)，見表1。

表1 NSCLC患者放療后發(fā)生RP的單因素分析/例

2.3 NSCLC患者放療后發(fā)生RP的多因素分析

以本研究資料為樣本，以NSCLC患者放療后發(fā)生RP情況為應(yīng)變量，賦值1=發(fā)生RP，0=未發(fā)生RP。以單因素中P<0.05的因素為自變量。多因素分析結(jié)果顯示：腫瘤部位、V5、AVS5均是NSCLC患者放療后發(fā)生RP的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 NSCLC患者放療后發(fā)生RP的多因素分析

2.4 RP組和非RP組血清sCD163水平比較

RP組患者血清sCD163為(121.55±52.18)pg/ml，非RP組患者血清sCD163為(93.66±21.54)pg/ml，2組血清sCD163水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.328，P<0.05)。

2.5 血清sCD163對NSCLC患者放療后發(fā)生RP的診斷價值分析

ROC分析結(jié)果顯示：血清 sCD163診斷NSCLC患者放療后發(fā)生RP的曲線下面積(AUC)為0.852(95%CI：0.763～0.940)，靈敏度為80.49%，特異度為63.41%(P<0.001)，見圖1。

圖1 血清 sCD163對NSCLC患者放療后發(fā)生RP的診斷價值ROC曲線

3 討論

近年來隨著放射技術(shù)的不斷發(fā)展，NSCLC患者的生存時間不斷延長[8]。由于肺部是放療過程中主要的劑量限制器官，RP是常見的放療并發(fā)癥之一，若不及時發(fā)現(xiàn)和診治，容易造成永久性肺纖維化，不利于患者預后[9-10]。目前臨床針對RP主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、氧療等對癥治療，一定程度上緩解了患者的臨床癥狀，但不可逆轉(zhuǎn)放射性肺纖維化的進程[11]，因此早期發(fā)現(xiàn)RP并做好預防措施具有重要意義。本研究中130例接受放療的NSCLC患者RP發(fā)生率為31.67%(38/130)，與王靜等[12]報道的RP發(fā)生率30%基本一致。

本研究結(jié)果顯示，腫瘤部位、V5、AVS5均是NSCLC患者放療后發(fā)生RP的危險因素。中下肺富含氧，且體積較上肺大，細胞密度高，呼吸動度高，在接受放射治療時，會使得更多正常的肺組織暴露于照射野中，對放射的敏感性高，因此更容易發(fā)生RP[13]。肺劑量體積參數(shù)是近年來多項證實的影響RP發(fā)生的重要因素[14-15]，其中V5是被認為最具有預測價值的指標。Ren等[16]回顧性分析因復發(fā)或轉(zhuǎn)移性疾病接受胸腔再次放療的肺癌患者發(fā)現(xiàn)，V5是預測≥3級RP的獨立危險因素，可能是與低劑量超敏反應(yīng)有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)[17]，AVS5越小，發(fā)生RP的概率則越高，因此在進行放射治療時，應(yīng)根據(jù)DVH參數(shù)預測RP的傾向和級別，以對放療計劃進行及時調(diào)整，預防RP的發(fā)生。

本研究結(jié)果中，RP組血清sCD163水平明顯高于對照組，充分證實了血清sCD163檢測的重要價值。sCD163是一種屬于清道夫受體超家族B類的第一亞組的單鏈跨膜因子，其功能主要為清除血液循環(huán)中因溶血或紅細胞衰老而釋放的血紅蛋白，在腫瘤、感染等影響下會加速sCD163的脫落，進而出現(xiàn)血清sCD163水平的升高[18]。近年來多項研究證實[19-20]，sCD163可介導炎癥反應(yīng)，可作為判斷感染性疾病嚴重程度和預后的重要指標。本研究ROC分析結(jié)果顯示：血清 sCD163診斷NSCLC患者放療后發(fā)生RP的AUC為0.852，靈敏度為80.49%，特異度為63.41%，提示血清 sCD163對NSCLC患者放療后發(fā)生RP具有較高的診斷價值。

綜上所述，NSCLC患者放療后RP發(fā)生率較高，導致RP發(fā)生的危險因素包括腫瘤部位、V5、AVS5。同時血清 sCD163對NSCLC患者放療后發(fā)生RP具有較高的診斷價值。但本研究屬于回顧性分析，樣本量較小，需進一步擴大樣本量對結(jié)果進行驗證。