張曉玲 高靈俊 陳堅(jiān)翱

杭州市中醫(yī)院 浙江杭州 310007

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育(continuing medical education，以下簡(jiǎn)稱CME)是繼醫(yī)學(xué)院校教育之后，以學(xué)習(xí)新理論、新技術(shù)為主的終身性的醫(yī)學(xué)教育[1]。CME貫穿于衛(wèi)生技術(shù)人員的整個(gè)職業(yè)生涯發(fā)展中，是構(gòu)建終生學(xué)習(xí)型醫(yī)護(hù)隊(duì)伍的重要抓手，也是提升醫(yī)療服務(wù)能力的重要措施。隨著信息化技術(shù)的不斷應(yīng)用，浙江省CME委員會(huì)于2017年啟用了新學(xué)分管理系統(tǒng)，能夠更高效全面及時(shí)地收集全省CME學(xué)分?jǐn)?shù)據(jù)。為管理人員利用大數(shù)據(jù)分析手段，從各種類型數(shù)據(jù)中快速獲取有價(jià)值的信息，實(shí)現(xiàn)高速、多樣和高效的數(shù)據(jù)管理，制訂CME管理決策奠定了客觀有力的數(shù)據(jù)支撐基礎(chǔ)[2]。由于某市初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員的CME管理要求與中高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員有較大不同，因此論文主要對(duì)2018-2020年度某市中高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，希望為完善繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理政策和機(jī)制提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從浙江省CME管理系統(tǒng)中導(dǎo)出歸口于某市管轄的1 097家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的2018—2020年度中高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員的CME學(xué)分管理明細(xì)數(shù)據(jù)。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)與研究方法

某市CME學(xué)分達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：中高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員每年學(xué)分總分≥25，其中Ⅰ類學(xué)分5～10分(原則上不跨二級(jí)學(xué)科獲取學(xué)分)，Ⅱ類學(xué)分15～20分，Ⅰ、Ⅱ類學(xué)分不互補(bǔ)，Ⅱ類學(xué)分中遠(yuǎn)程項(xiàng)目、市級(jí)項(xiàng)目、自學(xué)、科室學(xué)術(shù)活動(dòng)、全院學(xué)術(shù)活動(dòng)所獲學(xué)分均設(shè)有上限。2020年因新冠疫情原因，Ⅰ、Ⅱ類學(xué)分可以互補(bǔ)，各項(xiàng)目得分不設(shè)上限，但需同時(shí)完成新冠專項(xiàng)學(xué)習(xí)學(xué)分才能達(dá)標(biāo)。

采用資料分析方法對(duì)某市2018—2020年度中高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員CME學(xué)分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行處理。數(shù)據(jù)處理包括：①核對(duì)人員的基本信息有無(wú)錯(cuò)誤；②補(bǔ)充未在浙江省CME學(xué)分管理系統(tǒng)中體現(xiàn)的中醫(yī)藥CMEⅠ類學(xué)分?jǐn)?shù)據(jù)；③將衛(wèi)生技術(shù)人員按專業(yè)分為護(hù)理、醫(yī)生、藥師、技師4個(gè)類別；④將醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為市直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市直管醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括疾控、部隊(duì)醫(yī)院、企事業(yè)單位附屬醫(yī)院等)、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及衛(wèi)生部門)、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含民營(yíng)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)學(xué)驗(yàn)驗(yàn)中心、個(gè)體診所等)5個(gè)類別；⑤將學(xué)分類型統(tǒng)一化處理，Ⅰ類學(xué)分分為國(guó)家級(jí)、省級(jí)和遠(yuǎn)程，Ⅱ類學(xué)分分為遠(yuǎn)程項(xiàng)目、市級(jí)項(xiàng)目、單位業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、進(jìn)修與學(xué)歷教育等(含援助西部、援外等)、科研立項(xiàng)、發(fā)表論文與綜述、自學(xué)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2010、SPSS 22.0軟件完成對(duì)所有數(shù)據(jù)的采集和分類統(tǒng)計(jì)。對(duì)不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同職稱、不同專業(yè)衛(wèi)技人員的學(xué)分達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行Pearson卡方檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)情況

2018—2020年度，某市中高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，各年度合格率分別為2018年90.47%(22 914/25 325),2019年90.08%(24 519/27 217)，2020年90.12%(26 524/29 431)，三年平均合格率為90.22%。

2.2 不同職稱衛(wèi)生技術(shù)人員達(dá)標(biāo)情況

研究顯示，不同職稱衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)分三年平均達(dá)標(biāo)率從高到低依次為副高人員93.06%，中級(jí)人員89.77%，正高人員85.39%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，不同職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)分達(dá)標(biāo)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pearson2=6.724，P>0.05)。

表1 不同職稱衛(wèi)生技術(shù)人員達(dá)標(biāo)情況 (人)

2.3 不同專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員達(dá)標(biāo)情況

研究顯示，不同專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)分三年平均達(dá)標(biāo)率從高到低依次為護(hù)理93.07%，技師90.63%，藥學(xué)90.02%，醫(yī)生88.37%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，不同專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)分達(dá)標(biāo)率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pearson2=22.808，P<0.05)。

表2 不同專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員達(dá)標(biāo)情況 (人)

2.4 不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)情況

研究結(jié)果顯示，不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)分三年平均達(dá)標(biāo)率從高到低依次為市直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)94.58%、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)94.21%、縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)91.53%、市直管醫(yī)療機(jī)構(gòu)82.28%、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)71.97%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)分達(dá)標(biāo)率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pearson2=37.695，P<0.05)。

2.5 Ⅰ、Ⅱ類CME學(xué)分獲取來(lái)源分布情況

不計(jì)算各類CME學(xué)習(xí)形式分值多少，以衛(wèi)生技術(shù)人員每年分別獲取各類CME學(xué)分人次統(tǒng)計(jì)。Ⅰ類學(xué)分獲取從高到低分別省級(jí)、國(guó)家級(jí)和遠(yuǎn)程學(xué)分，2020年度因新冠疫情影響，獲取遠(yuǎn)程學(xué)分的人次增長(zhǎng)明顯。Ⅱ類學(xué)分獲取從高到低依次為單位業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、市級(jí)項(xiàng)目、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、遠(yuǎn)程項(xiàng)目、發(fā)表論文和綜述、進(jìn)修與學(xué)歷教育等、科研立項(xiàng)、自學(xué)。

2.6 學(xué)分不達(dá)標(biāo)原因分布

2018—2020年某市中高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)分不達(dá)標(biāo)人次共計(jì)8 016人次。不達(dá)標(biāo)原因從高到低依次分為六類：A:Ⅰ、Ⅱ類均未達(dá)標(biāo)(3 506人次，43.74%)；B:Ⅰ、Ⅱ類相加<25分+新冠專項(xiàng)學(xué)習(xí)未達(dá)標(biāo)(1 593人，19.87%); C:Ⅰ、Ⅱ類相加<25分(1 204人次，15.02%)；D:Ⅱ類不達(dá)標(biāo)(987人次，12.31%)；F:Ⅰ類不達(dá)標(biāo)(610人次，7.61%)； E:新冠專項(xiàng)學(xué)習(xí)未達(dá)標(biāo)(116人，1.45%)。

表3 不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)情況 (人)

表4 某市衛(wèi)生技術(shù)人員Ⅰ、Ⅱ類CME學(xué)分獲取來(lái)源分布情況 (人)

3 討論

3.1 某市中高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員CME學(xué)分管理總體情況較好，達(dá)標(biāo)率仍需進(jìn)一步提升

研究顯示，某市CME管理相關(guān)文件和學(xué)分達(dá)標(biāo)政策宣傳落實(shí)到位，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企事業(yè)醫(yī)務(wù)室、部隊(duì)醫(yī)院地方編制等的衛(wèi)生技術(shù)人員全部納入了市CME學(xué)分管理, 實(shí)現(xiàn)了全員覆蓋。近三年學(xué)分總體達(dá)標(biāo)率在90%以上，其中市直屬和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均達(dá)標(biāo)率94.35%，不足之處是仍有部分企事業(yè)附屬醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)率較低。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理的根本目的是督促衛(wèi)生技術(shù)積極參加繼續(xù)教育活動(dòng)，不斷提高診療水平，學(xué)分達(dá)標(biāo)情況也能反映繼續(xù)教育工作的管理水平[3]。既往研究顯示有63.9%的衛(wèi)生技術(shù)人員參與培訓(xùn)目的為取得學(xué)分、晉升職稱和完成考核,并未將其視為更新醫(yī)學(xué)知識(shí)的必要形式[4]。各級(jí)管理部門應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)CME政策宣傳和督導(dǎo)，對(duì)不達(dá)標(biāo)原因進(jìn)行排查、梳理、分類，從轉(zhuǎn)變衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)習(xí)理念著手，找到行之有效的解決方案，提升學(xué)分達(dá)標(biāo)率。

3.2 正高和中級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)分達(dá)標(biāo)率相對(duì)較低，應(yīng)加強(qiáng)督促

目前的晉升條例中有CME學(xué)分達(dá)標(biāo)要求，但是對(duì)于正高級(jí)職稱及不打算晉升高一級(jí)技術(shù)職稱的人員沒(méi)有約束力[5]。許多正高職稱人員因無(wú)晉升需求，即使在學(xué)分獲取途徑上更加多元便捷，仍然缺乏獲得CME學(xué)分的主觀能動(dòng)性。有些中級(jí)職稱人員因自覺(jué)晉升無(wú)望，也缺乏主動(dòng)參加學(xué)習(xí)、獲取學(xué)分的積極性[6]。針對(duì)這種現(xiàn)象，各級(jí)管理部門在加強(qiáng)政策宣教的同時(shí)，應(yīng)制訂詳細(xì)政策把CME學(xué)分是否達(dá)標(biāo)納入到個(gè)人年度考核、科室年度績(jī)效或外出選送參加學(xué)術(shù)活動(dòng)的審批中，激勵(lì)人員獲取學(xué)分的主觀能動(dòng)性，提高達(dá)標(biāo)率。

3.3 醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)率較低，應(yīng)加強(qiáng)引導(dǎo)和幫助

通過(guò)比較，某市不同專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)分達(dá)標(biāo)率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中醫(yī)生的達(dá)標(biāo)率最低，這個(gè)結(jié)果既往研究結(jié)果一致。在醫(yī)院里醫(yī)護(hù)群體普遍工作時(shí)間長(zhǎng)，承擔(dān)的工作量相對(duì)較大[7]，特別是醫(yī)生往往沒(méi)有足夠的時(shí)間參加各類CME活動(dòng)或及時(shí)登記Ⅱ類學(xué)分。管理部門應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生CME相關(guān)政策的宣傳和引導(dǎo)[8]，提供便利措施,為臨床一線醫(yī)生完成CME學(xué)分提供更多途徑和幫助。

3.4 不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)率差異較大，應(yīng)以需求為導(dǎo)向，制定不同的管理政策，在提高學(xué)分達(dá)標(biāo)率的同時(shí)提升學(xué)習(xí)內(nèi)涵

市、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)CME管理制度和管理人員配備較完善，學(xué)分達(dá)標(biāo)率高。未來(lái)管理重心在于探索更合理的激勵(lì)措施，在實(shí)現(xiàn)全員達(dá)標(biāo)的同時(shí)，提升CME學(xué)習(xí)質(zhì)量和內(nèi)涵。協(xié)助CME主管部門開(kāi)展CME管理經(jīng)驗(yàn)研究和總結(jié),輻射帶動(dòng)基層CME管理的發(fā)展。

縣級(jí)以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因CME管理人員崗位輪換較快，往往對(duì)CME管理政策學(xué)習(xí)理解不夠?；鶎有l(wèi)生技術(shù)人員因晉升機(jī)會(huì)相對(duì)少，學(xué)習(xí)經(jīng)費(fèi)缺乏或獲取CME項(xiàng)目舉辦信息不暢等原因，部分人員為完成考核任務(wù)獲取與專業(yè)不相關(guān)的學(xué)分。各級(jí)管理部門要重點(diǎn)加強(qiáng)管理人員配備，提高專職人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理水平[9]，增進(jìn)CME政策培訓(xùn)力度和CME項(xiàng)目舉辦信息推送工作。做好基層衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)需求調(diào)研，優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容，促進(jìn)學(xué)科全面發(fā)展[10]，在CME項(xiàng)目立項(xiàng)上考慮向基層單位傾斜，推出更多適合基層的繼續(xù)教育項(xiàng)目，增加優(yōu)質(zhì)項(xiàng)目的覆蓋面[11]。鼓勵(lì)市、縣級(jí)醫(yī)院發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的輻射作用，送項(xiàng)目下基層。另外遠(yuǎn)程教育不受時(shí)間、空間等因素限制,知識(shí)更新發(fā)布快,是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要補(bǔ)充[12]，可在基層可推廣價(jià)廉實(shí)用強(qiáng)的遠(yuǎn)程CME項(xiàng)目，解決基層的需求和工學(xué)矛盾。

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多，規(guī)模較小，人員流動(dòng)性強(qiáng)，CME管理人員配備不足，管理和宣教難度大。管理部門可做好CME網(wǎng)站建設(shè)，及時(shí)發(fā)布CME項(xiàng)目舉辦信息，將CME相關(guān)管理辦法用圖文、視頻或答疑等直觀的形式利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣教。在政策配套上，可考慮適當(dāng)調(diào)整CME學(xué)分達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，如取消Ⅱ類學(xué)分單項(xiàng)得分上限，允許Ⅰ、Ⅱ?qū)W分互補(bǔ)等政策。健全激勵(lì)機(jī)制，與人事、醫(yī)政部門合作，制定實(shí)施細(xì)則將CME學(xué)分達(dá)標(biāo)與否與醫(yī)師再注冊(cè)、定期考核掛鉤[13]。民營(yíng)醫(yī)院投資理念、經(jīng)營(yíng)管理的不同，是導(dǎo)致繼續(xù)教育困難的深層次原因[14]。轉(zhuǎn)變民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意識(shí)，讓它們認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)成長(zhǎng)屬無(wú)形資產(chǎn)，是實(shí)現(xiàn)成本控制的重要指標(biāo)[15],引導(dǎo)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員自覺(jué)完成CME學(xué)習(xí)。

3.5 Ⅱ類學(xué)分分值多少和學(xué)分錄入操作難易程度影響CME學(xué)分管理系統(tǒng)中學(xué)分獲取途徑的呈現(xiàn)

研究顯示某市Ⅰ、Ⅱ類CME學(xué)分獲取途徑呈多樣化，但其中Ⅱ類學(xué)分中科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科研立項(xiàng)、發(fā)表論文與綜述、自學(xué)學(xué)分等登記的數(shù)量與實(shí)際發(fā)生數(shù)量相差較大。原因是科室業(yè)務(wù)學(xué)分錄入1次分值較低，論文、科研、自學(xué)等學(xué)分需要上傳證明，登記工作量大。在學(xué)分已達(dá)標(biāo)的情況下，衛(wèi)生技術(shù)人員就選擇少登或不登記此類學(xué)分。

3.6 開(kāi)放遠(yuǎn)程CME項(xiàng)目和市級(jí)CME項(xiàng)目培訓(xùn)學(xué)分的分值上限

在某市Ⅰ、Ⅱ類CME學(xué)分獲取途徑中，面授學(xué)習(xí)仍占據(jù)主要地位，但獲取遠(yuǎn)程CME項(xiàng)目學(xué)分的人次在快速增長(zhǎng)。這其中有因新冠疫情的影響，也與衛(wèi)生技術(shù)人員和CME管理者的觀念轉(zhuǎn)變有關(guān)?；ヂ?lián)網(wǎng)和人工智能技術(shù)的快速發(fā)展及遠(yuǎn)程繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的誕生，可以很好地解決衛(wèi)生技術(shù)人員工學(xué)矛盾嚴(yán)重、廣大基層及偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員難以獲得優(yōu)質(zhì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育資源等問(wèn)題[16]。大力發(fā)展和參與遠(yuǎn)程CME學(xué)習(xí)已經(jīng)成為未來(lái)的一種趨勢(shì)。此外市級(jí)Ⅱ類學(xué)分項(xiàng)目因項(xiàng)目?jī)?nèi)容實(shí)用，針對(duì)性強(qiáng)，面向基層，學(xué)分性價(jià)比高等優(yōu)點(diǎn)，成為除單位業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)外的Ⅱ類學(xué)分獲取主要方式。建議CME管理部門提高這兩類學(xué)分分值上限, 有利于衛(wèi)技人員靈活利用時(shí)間參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

3.7 CME學(xué)分管理系統(tǒng)功能有待進(jìn)一步完善

目前省中醫(yī)藥CMEⅠ類學(xué)分系統(tǒng)與省CME學(xué)分管理系統(tǒng)各自獨(dú)立，中醫(yī)Ⅰ類學(xué)分無(wú)法對(duì)接到浙江省CME學(xué)分管理系統(tǒng)里，在統(tǒng)計(jì)達(dá)標(biāo)率時(shí)需要人工查詢統(tǒng)計(jì)。此外省外獲取的Ⅰ類學(xué)分?jǐn)?shù)據(jù)也不能直接對(duì)接到省CME管理系統(tǒng)里，需要通過(guò)手工錄入，并上傳證明。想要解決此類問(wèn)題，國(guó)家應(yīng)建立覆蓋全國(guó)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理信息系統(tǒng)，對(duì)接全國(guó)各省數(shù)據(jù)[17]，早日實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)對(duì)接，減少管理人員的工作量，提升效率。因各類學(xué)分設(shè)置上限，在學(xué)分不達(dá)標(biāo)人員里，有相當(dāng)一部分是因?yàn)槟愁悓W(xué)分超出上限不達(dá)標(biāo)，建議增加學(xué)分管理系統(tǒng)提醒功能，在超出分?jǐn)?shù)上限時(shí)進(jìn)行提醒。同時(shí)對(duì)學(xué)分不達(dá)標(biāo)人員在合格周期結(jié)束前二個(gè)月進(jìn)行提醒。