韋燕芳 廖雅怡 譚肖燕 岑瑞賢 李昕潔 鄺浩斌

廣州市胸科醫(yī)院 廣東廣州 510095

《2020年全球結(jié)核病報(bào)告》：2019年全球估算新發(fā)耐多藥結(jié)核病/利福平耐藥結(jié)核病(multi-drug resistant tuberculosis/rifampicin resistant tuberculosis,,MDR-TB/RR-TB)患者約46.5萬(wàn)例,其中MDR-TB患者約36.3萬(wàn)例，占78%。中國(guó)患者數(shù)位列第二[1]。MDR-TB治療效果差，費(fèi)用高，MDR-TB的治療費(fèi)用是敏感結(jié)核病的10～100倍[2-3]，有心理困擾問(wèn)題的肺結(jié)核患者占62.8%[4]，42.06%患者服藥依從性差[5]。良好心理健康管理策略可以提高結(jié)核患者的用藥依從性，從而更有效的控制結(jié)核病[6]。本研究旨在探討MDR-TB患者的服藥依從性及影響因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2017年1月—2019年10月在廣州市胸科醫(yī)院四內(nèi)科住院治療的123例MDR-TB患者作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)是符合肺結(jié)核診斷和治療指南[7]。MDR-TB患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本次研究，精神正常的住院MDR-TB患者，并簽署“知情同意書”。②患者同意納入。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 自行設(shè)計(jì)內(nèi)容包括性別、居住地、年齡、民族、文化程度、婚姻、職業(yè)、主要醫(yī)療形式、家庭月收入情況的調(diào)查問(wèn)卷。

1.2.2 服藥依從性調(diào)查 通過(guò)Morisky服藥依從性量表[5]對(duì)患者服藥依從性的情況進(jìn)行調(diào)查，該量表共有8個(gè)條目，其中1～7題為二分類，除第5題為反向計(jì)分外，其余6題均為“是”計(jì)0分,“否”計(jì)1分；第8題為 Likert5 等級(jí)計(jì)分，即“從來(lái)不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”和“所有時(shí)間”,“從來(lái)不”計(jì)0分，“偶爾”計(jì)0.25分，“有時(shí)”計(jì)0.5分，“經(jīng)?！庇?jì)0.75分， “所有時(shí)間”計(jì)1分?？偡譃?～8分，得分越高，說(shuō)明依從性越好。

1.2.3 心理困擾調(diào)查 通過(guò)凱斯勒心理困擾量表(The Kessler Psychological Disstress Scale,K10)評(píng)價(jià)患者心理困擾程度，包括10個(gè)條目，主要評(píng)價(jià)過(guò)去1個(gè)月內(nèi)個(gè)體受到壓力、悲傷等刺激后出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒的發(fā)生頻率。采用5級(jí)評(píng)分，5=“所有時(shí)間”，4=“大部分時(shí)間”，3=“有些時(shí)候”，2=“偶爾”，1=“幾乎沒(méi)有”。得分范圍10～50分，得分越高，提示心理困擾越高。根據(jù)K10總分，可以將心理困擾劃分為4個(gè)等級(jí)：30分～50分表示重度心理困擾，22分～29分表示中度心理困擾，22分～29分表示中度心理困擾，10分～15分表示幾乎沒(méi)有心理困擾[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 MDR-TB患者的服藥依從性一般情況

將調(diào)查的123例MDR-TB患者情況進(jìn)行調(diào)查，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)依從性低組為43例，占34.96%，依從性正常組為80例，占65.04%。

2.2 影響服藥依從性的單因素分析

2.2.1 不同人口學(xué)特征的服藥依從性：不同性別的MDR-TB患者服藥依從性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.493，P=0.483)。將年齡分兩組為<35歲、≥35歲，發(fā)現(xiàn)不同年齡組的服藥依從性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=1.150，P=0.284)。將居住地分為農(nóng)村和城市兩組，發(fā)現(xiàn)不同居住地的服藥依從性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.740，P=0.390)。將文化程度分兩組為中學(xué)及以下和中學(xué)以上，發(fā)現(xiàn)不同教育程度的MDR-TB患者服藥依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=7.194，P=0.007)。將婚姻狀況分兩組為未婚、已婚，發(fā)現(xiàn)不同婚姻狀況的MDR-TB患者服藥依從性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.86，P=0.770)。將醫(yī)療方式分為醫(yī)保或公醫(yī)和自費(fèi)兩組，發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)療方式患者服藥依從性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意(2=0.126，P=0.772)。將家庭月收入分為三組，家庭月收入<2 000元、2 000～5 000元、≥5001元；發(fā)現(xiàn)家庭月收入的耐多藥結(jié)核患者服藥依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=19.250，P<0.001)。將心理困擾程度分為四組，無(wú)心理困擾、輕度心理困擾、中度心理困擾、重度心理困擾，發(fā)現(xiàn)有心理困擾的MDR-TB患者服藥依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=18.332，P<0.001)。

2.3 服藥依從性調(diào)查情況

123名MDR-TB患者的Morisky服藥依從性量表得分情況：其中第3條(治療期間，當(dāng)您覺(jué)得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥服藥)的依從性最高為0.84±0.364；其次為第2條信息在過(guò)去的兩周內(nèi)，您是否有一天或幾天忘記服藥為0.83±0.378；最低的是第7條您是否覺(jué)得要堅(jiān)持抗結(jié)核病治療計(jì)劃有困難是0.59±0.493，見表1。

表1 MDR-TB患者(123名)依從性各項(xiàng)平均得分

2.4 凱斯勒心理困擾量表調(diào)查情況

123名MDR-TB患者的凱斯勒心理困擾量量表得分情況：其中第1條過(guò)去30天內(nèi)，你有多久無(wú)緣無(wú)故得覺(jué)得疲倦的心理困擾最高為2.72±1.163；其次為第8條信息在過(guò)去30天內(nèi)，你有多久覺(jué)得做什么事很費(fèi)勁為2.38±1.238；最低的是第4條過(guò)去30天內(nèi)，你有多久覺(jué)得絕望是 1.82±1.025；見表2。

表2 MDR-TB患者(123名)凱斯勒心理困擾量表各項(xiàng)平均得分

2.5 影響服藥依從性的多因素logistic 回歸分析

以性別、居住地、年齡、民族、文化程度、婚姻、職業(yè)、主要醫(yī)療形式、家庭月收入情況等作為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)心理困擾和家庭月收入是影響患者服藥依從性的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表3。

表3 影響服藥依從性的多因素logistic 回歸分析

3 討論

提高M(jìn)DR-TB患者完成全程治療的關(guān)鍵是增強(qiáng)MDR-TB患者抗結(jié)核治療的依從性。林定文[9]對(duì)611例肺結(jié)核患者研究發(fā)現(xiàn)，509例依從性好，占83．31%。本研究對(duì)123例MDR-TB患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80例依從性好，占65.04%。MDR-TB患者的治療依從性較普通結(jié)核病患者治療依從性低。肺結(jié)核病治療療程長(zhǎng)，MDR-TB患者的治療時(shí)間更長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的化療會(huì)導(dǎo)致各種藥物不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、藥物性肝損等。而MDR-TB患者采用多種二線抗結(jié)核藥物化療，藥物不良反應(yīng)更多更重[10]。有文獻(xiàn)[11]報(bào)道MDR-TB患者藥物不良反應(yīng)為62.6%，護(hù)士需要積極患者交流，了解患者在治療過(guò)程中的出現(xiàn)不適及需求，給予及時(shí)幫助，同時(shí)通過(guò)多種途徑使其了解和掌握對(duì)耐多藥肺結(jié)核疾病的治療知識(shí)，提高依從性[12]。本研究的Morisky服藥依從性量表得分最低的是第7條(您是否覺(jué)得要堅(jiān)持抗結(jié)核病治療計(jì)劃有困難)是0.59±0.493,由于耐多藥肺結(jié)核病患者治療療程長(zhǎng)達(dá)2年之久，大部分時(shí)間(22個(gè)月)是在家庭和社會(huì)中繼續(xù)完成強(qiáng)化或鞏固期治療，住院治療只是一個(gè)短暫階段，所以，我們通過(guò)連續(xù)護(hù)理模式了解患者的的生理、心理、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)支持等需求，制定包括住院、社區(qū)、居家在內(nèi)不同生活過(guò)程的疾病護(hù)理措施并適宜落實(shí)，幫助患者改善MDR-TB患者心理狀況及提高其服藥依從性。

本研究的凱斯勒心理困擾量量表得分顯示，在第1條(過(guò)去30天內(nèi)，你有多久無(wú)緣無(wú)故得覺(jué)得疲倦)的心理困擾最高為2.72±1.163，為了效緩解患者心理困問(wèn)題，我們應(yīng)用聚焦解決模式進(jìn)行健康教育，同時(shí)提高M(jìn)DR-TB患者在服藥依從性。本研究還發(fā)現(xiàn)多因素logistic回歸分析顯示, 心理困擾和家庭月收入是影響患者服藥依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。62.8%的肺結(jié)核患者存在心理困擾問(wèn)題[4]，抑郁與焦慮的結(jié)核病患者依從性更差[9]。符婷等[13]研究表明，治療不良反應(yīng)可使患者產(chǎn)生負(fù)性情緒和恐懼，同時(shí)也影響患者完成全程治療。另一個(gè)影響患者服藥依從性的因素是家庭月收入,本課題研究得出每例患者抗結(jié)核藥物的費(fèi)用均數(shù)為52419.61元，95%可信區(qū)間5 2219.58～5 2619.65元，費(fèi)用中位數(shù)為56 728.80元。最低費(fèi)用為為7 243.20元，最高費(fèi)用為332 798.40元，家庭月收入在5 000元以下與5 000元及以上的患者相比,其服藥依從性明顯較差，原因是這部分患者既沒(méi)有住院、門診治療費(fèi)用減免政策，家庭收入不高，而且要全部承擔(dān)檢查及藥物的費(fèi)用,增加了患者家庭經(jīng)濟(jì)壓力，造成耐多藥結(jié)核病患者心理困擾更為嚴(yán)重，導(dǎo)致治療依從性更差。符婷[13]研究顯示，經(jīng)濟(jì)收入低的患者容易產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)性心理情緒，是由于MDR-PTB治療全程較長(zhǎng)，隨著病程遷延，治療花費(fèi)較多，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。曹金鳳[14]研究示，MDR-PTB患者發(fā)生負(fù)性心理的危險(xiǎn)因素是家庭經(jīng)濟(jì)收入小于3萬(wàn)元/年。有研究[15]認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)收入低是MDR-PTB患者發(fā)生不良心理健康狀況的主要因素之一。經(jīng)濟(jì)收入是影響肺結(jié)核患者治療依從性的重要條件，在結(jié)核病的防控工作中,患者家庭的經(jīng)濟(jì)情況是重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題,仍需要更多的優(yōu)惠政策來(lái)減輕其經(jīng)濟(jì)壓力。健康教育和心理護(hù)理相結(jié)合可提高耐多藥肺結(jié)核患者治療依從性[16]。本研究也發(fā)現(xiàn)不同教育程度的MDR-PTB患者服藥依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(2=7.194,P=0.007)，由于患者自身文化水平低,對(duì)疾病嚴(yán)重程度、危險(xiǎn)性、治療原則、服藥的重要性掌握不足，我們充分利用微信平臺(tái)進(jìn)行健康管理，進(jìn)行耐多藥結(jié)核病知識(shí)宣教，使患者了解更多有關(guān)耐藥肺結(jié)核的知識(shí)，提高患者對(duì)疾病認(rèn)知，并提前告知治療過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題，增強(qiáng)治療信心與積極性，進(jìn)一步提高治療依從性配合治療。

綜上所述, 心理困擾和家庭月收入是耐多藥肺結(jié)核患者治療依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且以上因素相互作用和影響,根據(jù)危險(xiǎn)因素可加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及減輕治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等措施，提高M(jìn)DR-PTB患者治療依從性和完成全程治療, 有效地提高耐多藥肺結(jié)核的治愈率。