黎梓豪 李筱穎 馮凱茵

1 江門(mén)市五邑中醫(yī)院//暨南大學(xué)附屬江門(mén)中醫(yī)院 廣東江門(mén) 529000;2 江門(mén)市中心醫(yī)院//中山大學(xué)附屬江門(mén)醫(yī)院 廣東江門(mén) 529000

省級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)?？?，是各省根據(jù)國(guó)家以及本省中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃，遴選出在中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)、發(fā)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種、完善中醫(yī)在急危重癥和疑難雜病救治上發(fā)揮重要作用的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)專科。本研究主要通過(guò)TOPSIS綜合評(píng)價(jià)法和秩和比(RSR)法模糊聯(lián)合對(duì)某市2014—2019年6個(gè)省級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)?？漆t(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為?？坪罄m(xù)發(fā)展以及其它層級(jí)?？平ㄔO(shè)提供決策依據(jù)和建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)源于珠江西岸地區(qū)某三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院，通過(guò)選擇該院具有代表性的廣東省十一五中醫(yī)重點(diǎn)?？?、廣東省十二五中醫(yī)重點(diǎn)專科(含原建設(shè)項(xiàng)目)共6個(gè)?？圃?014—2019年病案首頁(yè)等數(shù)據(jù)，使用Excell、SPSS24.0進(jìn)行歸納整理和分析。評(píng)價(jià)指標(biāo)主要通過(guò)文獻(xiàn)分析法[1-4]以及參考廣東省中醫(yī)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)指標(biāo)等所得。

1.2 研究方法

對(duì)2014—2019年該院6個(gè)省級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)?？?項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)整理，并通過(guò)使用TOPSIS綜合評(píng)價(jià)法和秩和比(RSR)法模糊聯(lián)合進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和分析，克服 RSR法非參數(shù)轉(zhuǎn)換造成的信息量損失問(wèn)題和彌補(bǔ)TOPSIS法無(wú)法分類的缺陷[5-6]，得出各年度發(fā)展情況。9項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)依據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究文獻(xiàn)選擇[7-9]，分別為：門(mén)診人次X1、出院人次X2、病床使用率X3、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)X4、平均住院日X5、手術(shù)量X6、疑難危重收治率X7、危重病人搶救成功率X8、病死率X9等。

2 研究結(jié)果

2.1 TOPSIS法分析結(jié)果

表1 各年度省級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)?？聘黜?xiàng)指標(biāo)歸一化矩陣

表2 各年度省級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)專科C值和排序結(jié)果

2.2 秩和比(RSR)法分析結(jié)果

表3 各年度省級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)?？浦笜?biāo)編秩和排序

2.3 兩種方法模糊聯(lián)合評(píng)價(jià)結(jié)果

結(jié)合兩種綜合評(píng)價(jià)方法分析結(jié)果，運(yùn)用模糊理論(Fuzzy Theory)，設(shè)定C：RSR分別為1 ∶0,0 ∶1,0.1 ∶0.9,0.5 ∶0.5,0.9 ∶0.1共5檔。依據(jù)擇多原則，從分組中擇多者選定特征集，得出兩種評(píng)價(jià)方法模糊聯(lián)合下的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果。從結(jié)果可知，2014—2019年中，2019年是6個(gè)省級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)?？漆t(yī)療質(zhì)量提升最佳時(shí)段，其次是2018年、2017年、2016年，發(fā)展較為緩慢為2014年、2015年。綜合評(píng)價(jià)結(jié)果詳見(jiàn)表4。

表4 兩種評(píng)價(jià)方法模糊聯(lián)合下各年度省級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)?？婆判蚯闆r

3 結(jié)果討論

3.1 ?？凭C合醫(yī)療質(zhì)量分析

3.1.1 政府對(duì)中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展越來(lái)越重視 從數(shù)據(jù)顯示，在2015—2019年里，6個(gè)省級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)專科服務(wù)規(guī)模和服務(wù)效能呈逐年提高的趨勢(shì)，疑難危重病收治率逐年提高。結(jié)合訪談了解，病源也從單一以本地區(qū)為主過(guò)渡到輻射周邊地區(qū)。從兩種方法模糊聯(lián)合評(píng)價(jià)結(jié)果觀察，2018—2019年?？品?wù)規(guī)模發(fā)展情況快于2015—2016年，其中2019年為最佳發(fā)展時(shí)間段。分析原因，與政府層面對(duì)中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展的要求息息相關(guān)。①國(guó)家層面對(duì)中醫(yī)藥的重視。相繼制定了多個(gè)關(guān)于中醫(yī)藥法律文件和發(fā)展規(guī)劃，從法律層面明確了傳承發(fā)展中醫(yī)藥的重要地位，各項(xiàng)發(fā)展措施與計(jì)劃得到有力保障；②省級(jí)層面逐步擴(kuò)大對(duì)省級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)?？坪徒ㄔO(shè)項(xiàng)目的資助與扶持，進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)藥融入健康廣東和衛(wèi)生強(qiáng)省建設(shè)。③市級(jí)層面重視中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展。該市政府于2019年相繼出臺(tái)打造粵港澳大灣區(qū)西翼醫(yī)療中心行動(dòng)方案和實(shí)施高水平醫(yī)院建設(shè)“登峰計(jì)劃”等系列文件，在建設(shè)任務(wù)、組織實(shí)施上明確了市一級(jí)對(duì)中醫(yī)院?？瓢l(fā)展的支持計(jì)劃。

3.1.2 專科服務(wù)能力結(jié)構(gòu)不平衡現(xiàn)象明顯 高質(zhì)量的醫(yī)療發(fā)展模式離不開(kāi)?？凭獾姆?wù)能力，從而實(shí)現(xiàn)良性和長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展[11]。2015—2019年間，該院6個(gè)省級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)?？瓶傮w病床使用率、服務(wù)人數(shù)均處于高位水平，出院病人平均住院日逐步減少，服務(wù)能力和效率逐步提高，但?？撇〈彩褂寐屎筒〈仓苻D(zhuǎn)次數(shù)呈現(xiàn)出較大的波動(dòng)。根據(jù)《廣東社會(huì)統(tǒng)計(jì)年鑒》，2018年?？撇〈彩褂寐?79.8%)低于全省平均水平(84%)，其余年份也僅在全省平均水平上下浮動(dòng)。高病床使用率的專科出現(xiàn)群眾“就醫(yī)難”問(wèn)題，低病床使用率的專科則未能充分利用現(xiàn)有床位。病床使用率作為反映醫(yī)療資源利用效率的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[10]，也是衡量?？品?wù)供給合理性的指標(biāo)之一。究其原因，①近年來(lái)廣東實(shí)施“強(qiáng)基工程”，縣域醫(yī)院應(yīng)對(duì)危急重癥能力大幅提升，到上級(jí)醫(yī)院就診人數(shù)逐漸減少；②部分專科未能形成獨(dú)有優(yōu)勢(shì)，缺乏競(jìng)爭(zhēng)力；③部分專科病區(qū)劃分過(guò)多，不利于醫(yī)療資源的匯聚。

3.1.3 ?？漆t(yī)療質(zhì)量波動(dòng)情況較大 結(jié)合《廣東社會(huì)統(tǒng)計(jì)年鑒》和相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)[12-13]，?？撇糠轴t(yī)療質(zhì)量指標(biāo)同比全省同期平均水平呈現(xiàn)較大波動(dòng)。2018—2019年期間，專科門(mén)診病人和出院病人均達(dá)到統(tǒng)計(jì)時(shí)間段內(nèi)最佳發(fā)展水平，但醫(yī)療質(zhì)量的核心指標(biāo)呈現(xiàn)出波動(dòng)下降的趨勢(shì)，2018年后病死率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，危重病人搶救成功率呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)，2015—2018年間病死率和平均住院日均高于全省平均水平。究其原因，①2018年后醫(yī)院收治疑難危重癥比例有所上升，危重病人增多帶來(lái)了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)升高。②就診人次增幅較大，2019年對(duì)比2018年住院病人增加約1 052人，住院人次基數(shù)增多，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員工作量提高，對(duì)病人管理存在疏忽等現(xiàn)象。

3.2 ?？漆t(yī)療質(zhì)量提升建議

3.2.1 完善三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)管理框架 目前該院已經(jīng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理改進(jìn)和醫(yī)療質(zhì)量重大事項(xiàng)議事制度，由專職部門(mén)管理醫(yī)療質(zhì)量。但在醫(yī)療服務(wù)中涉及醫(yī)療環(huán)節(jié)安全運(yùn)行的指標(biāo)，如合理用藥、不良事件上報(bào)、限制類技術(shù)開(kāi)展、感染性指標(biāo)、次均費(fèi)用等指標(biāo)監(jiān)控則分散在各個(gè)不同的部門(mén)，專職醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)側(cè)重于環(huán)節(jié)終末管控而非全流程管理。下一步，要構(gòu)建大質(zhì)控、大醫(yī)務(wù)的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)架構(gòu)，準(zhǔn)確定位各相關(guān)部門(mén)工作性質(zhì)和職能，完善醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院質(zhì)量控制科室、科室質(zhì)量和安全管理小組一體化的三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)管理框架。明確以醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)為管理主體的管理模式，定期對(duì)重大事項(xiàng)進(jìn)行研究商討，以委員會(huì)主任、副主任作為全院醫(yī)療質(zhì)量管控的指揮官，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善工作統(tǒng)籌安排[14]。

3.2.2 擬定符合醫(yī)院實(shí)際的醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和病種收治風(fēng)險(xiǎn)管理 從2015—2019年數(shù)據(jù)分析，?？埔呻y危重病收治人數(shù)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但疑難危重病收治率、危重病人搶救成功率、病死率同比全省省級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)?？破骄竭€有提升空間。因此，醫(yī)院要結(jié)合《2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》等國(guó)家相關(guān)規(guī)定及行業(yè)動(dòng)態(tài)，針對(duì)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)，同類省級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)專科及相關(guān)病種結(jié)構(gòu)的相關(guān)信息，制定屬于本院的疑難危重癥診治目錄和臨床路徑，并依據(jù)目錄制定具體的指標(biāo)考核值和激勵(lì)制度，鼓勵(lì)專科收治疑難危重病。及時(shí)制定醫(yī)院或?qū)？瓢l(fā)展的年度或季度醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)，加強(qiáng)115個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)病種死亡率管控，尤其是提升心腦血管疾病等疑難危重癥領(lǐng)域死亡率和搶救成功率，關(guān)注醫(yī)院獲得性感染等醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)控管理指標(biāo)，以及術(shù)科不良事件發(fā)生率等醫(yī)療環(huán)節(jié)差錯(cuò)持續(xù)改善[15-16]。

3.2.3 加快推廣ERAS(快速康復(fù)外科)理念在臨床應(yīng)用 從分析結(jié)果和數(shù)據(jù)看，?？剖中g(shù)量在逐年提升，但平均住院日處于較高水平。目前該院已于2020年開(kāi)展加速康復(fù)外科工作模式，并設(shè)定加速康復(fù)外科(胸外科)示范病房，但還未能大范圍推廣。此外，建設(shè)加速康復(fù)外科所需配套的營(yíng)養(yǎng)科和心理科，還沒(méi)能在該院構(gòu)建起來(lái)。下一步，要搭建起ERAS(快速康復(fù))工作框架，完善營(yíng)養(yǎng)科和心理科科室建設(shè)支持康復(fù)外科在醫(yī)院范圍內(nèi)推廣，在圍手術(shù)期規(guī)劃患者鎮(zhèn)痛、術(shù)后恢復(fù)，減少患者住院天數(shù)及術(shù)后感染發(fā)生率，逐步減少患者住院費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和社會(huì)效益雙重提升。