常 笑 張海鋒 王 麗

1 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 230032; 2 安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 230032; 3 安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院管理研究所 230032

1 引言

新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)‘引導(dǎo)一般診療下沉到基層’，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的網(wǎng)底作用[1-2]。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，國家采取了一系列措施，如：醫(yī)共體建設(shè)[3-4]、基層醫(yī)生訂單式培養(yǎng)[5]、分級診療體系建設(shè)等[6-7]，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。經(jīng)過近十年的發(fā)展，我國基層醫(yī)療服務(wù)能力發(fā)展水平如何？綜合評價(jià)我國基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，對于分類指導(dǎo)，縮小醫(yī)療服務(wù)能力的區(qū)域性差異，實(shí)現(xiàn)均衡發(fā)展，具有重要的指導(dǎo)意義。

現(xiàn)有關(guān)于醫(yī)療服務(wù)能力評價(jià)研究多以靜態(tài)評價(jià)為主[8-9]，無法客觀有效的度量我國基層醫(yī)療服務(wù)能力的演化趨勢。動態(tài)評價(jià)也只是在靜態(tài)評價(jià)結(jié)果上進(jìn)行趨勢分析[10]，缺少綜合評價(jià)方法的研究?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)在不斷發(fā)展中，服務(wù)能力也在不斷變化[11]。對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力進(jìn)行靜態(tài)評價(jià)，反映的是某一時(shí)間截面下的評價(jià)值，是其靜態(tài)過程的體現(xiàn)。連續(xù)時(shí)間的靜態(tài)評價(jià)在本質(zhì)上是有關(guān)聯(lián)性的，即上一年的靜態(tài)評價(jià)可能會影響下一年的評價(jià)結(jié)果，評價(jià)值會隨著時(shí)間的變化而發(fā)生變化。因此本文從速度變化的視角，運(yùn)用模糊的數(shù)學(xué)思想，采用動態(tài)評價(jià)方法，研究不同層級指標(biāo)的動態(tài)變化對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的影響，并且基于區(qū)域發(fā)展速度的快慢，對其進(jìn)行相應(yīng)的激勵與懲罰，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對我國各省的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力動態(tài)綜合評價(jià)的目的，從而更深入和全面地評價(jià)我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力整體發(fā)展?fàn)顩r。

2 數(shù)據(jù)來源

資料來源：2010—2013年的數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、2014—2016年的數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》、2017—2018年的數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。

3 研究方法

3.1 指標(biāo)構(gòu)建

本文從高質(zhì)量服務(wù)角度構(gòu)建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評價(jià)指標(biāo)體系。只有高質(zhì)量的服務(wù)，才能留得住病人，病源不流失，才是基層醫(yī)療發(fā)展的根本?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)現(xiàn)有質(zhì)量的服務(wù)，首先要有條件(基礎(chǔ)設(shè)施)，其次要有能力(醫(yī)生具備較好的專業(yè)技能)，最后要有效果(病人能夠得到較好的服務(wù))。為此，本文從‘基礎(chǔ)設(shè)施-醫(yī)生能力-服務(wù)效果’三個(gè)維度遴選基層醫(yī)療服務(wù)能力評價(jià)指標(biāo)[12-15]。考慮到我國各省之間地理面積和人口密度存在差距，基礎(chǔ)設(shè)施指標(biāo)、家庭衛(wèi)生服務(wù)人次等評價(jià)指標(biāo)都除以該省鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口總數(shù)，降低內(nèi)生性因素對評價(jià)結(jié)果的影響。具體指標(biāo)及含義見表1。

表1 我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評價(jià)指標(biāo)體系

3.2 具有速度特征的動態(tài)評價(jià)方法

隨著醫(yī)改的逐步推進(jìn)，基層醫(yī)療服務(wù)能力處于不斷的發(fā)展變化中，即有的地區(qū)發(fā)展緩慢，有的地區(qū)進(jìn)步快速，其變化速度可以通過相應(yīng)的速度和加速度進(jìn)行反映，用速度描述基層醫(yī)療服務(wù)能力的發(fā)展變化趨勢，加速度反映基層醫(yī)療服務(wù)能力的速度的變化情況。利用截面數(shù)據(jù)對基層醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算，得出一定時(shí)間內(nèi)基層醫(yī)療服務(wù)能力的靜態(tài)評價(jià)值；依照信息集結(jié)特點(diǎn)，通過比較不同時(shí)間段內(nèi)的靜態(tài)評價(jià)值，得出基層醫(yī)療服務(wù)能力變化速度狀態(tài)值；同時(shí)，計(jì)算出基層醫(yī)療服務(wù)能力變化速度趨勢值。借鑒牛頓力學(xué)定律，構(gòu)建具有加速度特征的動態(tài)綜合評價(jià)函數(shù)，得到基層醫(yī)療服務(wù)能力動態(tài)綜合評價(jià)值。

3.2.1 基層醫(yī)療服務(wù)能力的靜態(tài)評價(jià)方法 首先，由于評價(jià)體系中各指標(biāo)在內(nèi)容、量綱單位方面多有不同，本文采用極值法對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理(逆指標(biāo)取倒數(shù)后計(jì)算)，

(1)

其次，利用熵值法，確定基層醫(yī)療服務(wù)能力中各指標(biāo)的權(quán)重。最后，利用Topsis綜合評價(jià)法得到基層醫(yī)療服務(wù)能力的靜態(tài)評價(jià)值。

3.2.2 基層醫(yī)療服務(wù)能力動態(tài)綜合評價(jià)模型 通過熵值法可以得到不同區(qū)域內(nèi)每年度基層醫(yī)療服務(wù)能力靜態(tài)綜合評價(jià)值，形成靜態(tài)評價(jià)結(jié)果集，

(2)

假設(shè)各省域的基層醫(yī)療服務(wù)能力的變化速度值為vij，(i=1,2…p；j=i=1,2…q)，可得到基層醫(yī)療服務(wù)能力變化速度時(shí)序信息矩陣：

(3)

當(dāng)基層醫(yī)療服務(wù)能力整體處于優(yōu)化趨勢時(shí)，其變化速度vij為正值；當(dāng)基層醫(yī)療服務(wù)能力整體處于衰退趨勢時(shí)，其變化速度vij為負(fù)值；當(dāng)基層醫(yī)療服務(wù)能力處于穩(wěn)定階段時(shí)，其變化速度為0。假定基層醫(yī)療服務(wù)能力在在[tj,tj+1]，(j=1,2,…,q-1)時(shí)間段內(nèi)的變化速度是均勻的，則可將兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)的靜態(tài)評價(jià)值直線連接起來，如圖1所示，兩點(diǎn)之間的連線代表被評價(jià)對象變化速度的運(yùn)動軌跡。

圖1 不同速度狀態(tài)下，多時(shí)段信息集結(jié)模型

(4)

借鑒物理學(xué)上關(guān)于速度的描述，將基層醫(yī)療服務(wù)能力靜態(tài)評價(jià)值的變化速度值描述為矢量，由公式5可得到基層醫(yī)療服務(wù)能力變化速度的變化值：

(5)

公式5可描述為第i個(gè)被評價(jià)對象變化速度在[tj,tj+1]內(nèi)的線性增長率，為了使得基層醫(yī)療服務(wù)能力變化速度趨勢更接近現(xiàn)實(shí)，構(gòu)建變化速度趨勢測度函數(shù)[16]：

(6)

由式6知，令aij=0時(shí)，λ(aij)=1，基層醫(yī)療服務(wù)能力處于穩(wěn)定狀態(tài)，即對被評價(jià)對象變化速度沒有變化的階段不進(jìn)行獎懲，可求得μ=2；當(dāng)aij>0時(shí)，則λ(aij)>1，變化的趨勢趨于上升的狀態(tài)，則這種趨勢需要得到獎勵，即圖1中獎勵線以上的部分乘以大于1的λ(aij)；當(dāng)aij<0時(shí)，則λ(aij)<1，變化的趨勢趨于下降的狀態(tài)，則這種趨勢需要給予懲罰，即圖1中懲罰線以下的部分乘以小于1的λ(aij)。

(7)

將式6代人上式得：

(8)

4 研究結(jié)果

4.1 靜態(tài)評價(jià)結(jié)果

基于熵值法-Topsis綜合評價(jià)法，計(jì)算出我國基層醫(yī)療服務(wù)能力的靜態(tài)評價(jià)值，結(jié)果見表2。從基層醫(yī)療服務(wù)能力靜態(tài)評價(jià)值均值可看出，青海、四川、北京等10個(gè)地區(qū)的靜態(tài)評價(jià)值在0.4分以上；海南、吉林、陜西等地區(qū)的靜態(tài)評價(jià)值均值在0.3以下。熵值法-Topsis綜合評價(jià)法得到的我國基層醫(yī)療服務(wù)能力評價(jià)結(jié)果較理想，各年度之間的綜合評價(jià)值不一，具有起伏性，為后續(xù)的動態(tài)評價(jià)奠定基礎(chǔ)。

表2 我國基層醫(yī)療服務(wù)能力靜態(tài)評價(jià)

4.2 動態(tài)評價(jià)結(jié)果

根據(jù)公式2-5可得我國基層醫(yī)療服務(wù)能力綜合評價(jià)值的變化速度值，如表3所示?；鶎俞t(yī)療服務(wù)能力的變化速度值有正值、也有負(fù)值。當(dāng)為正值時(shí)，表明地區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)能力在不斷發(fā)展；為負(fù)值時(shí)，表明地區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)能力在退化。

表3 我國基層醫(yī)療服務(wù)能力變化速度狀態(tài)

根據(jù)公式6，可得我國基層醫(yī)療服務(wù)能力的變化速度趨勢，如表4所示。變化速度趨勢大于1，表明基層醫(yī)療服務(wù)能力變化速度處于加速上升趨勢；變化速度趨勢小于1，表明基層醫(yī)療服務(wù)能力變化速度處于下降趨勢。該值更深刻的反應(yīng)基層醫(yī)療服務(wù)能力的動態(tài)變化。

表4 中國各省市區(qū)，基層醫(yī)療服務(wù)能力變化速度趨勢

由式8，可得到融合基層醫(yī)療機(jī)服務(wù)能力變化速度狀態(tài)和速度趨勢的基層醫(yī)療服務(wù)能力動態(tài)綜合評價(jià)值，結(jié)果如表5所示。從基層醫(yī)療服務(wù)能力動態(tài)評價(jià)值可發(fā)現(xiàn)，我國各省的基層醫(yī)療服務(wù)能力都處于動態(tài)變化中。安徽、湖北、廣東等地區(qū)的動態(tài)評價(jià)值為正，位列前三，動態(tài)評價(jià)值為正的地區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)能力呈現(xiàn)優(yōu)化趨勢；僅有北京、浙江、青海、河南、天津和上海地區(qū)的動態(tài)評價(jià)值為負(fù)，位列后6位。說明這些區(qū)域的基層醫(yī)療服務(wù)能力呈現(xiàn)下行趨勢。從動態(tài)評價(jià)值的排序看，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是存在非一致性的，兩大一線城市：北京和上海排在倒數(shù)位置，這可能是由于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的大型綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)較多，發(fā)展較快，大量醫(yī)療人力資源傾向于流向這些機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致基層衛(wèi)生人員的相對短缺，基層醫(yī)療人力資源無法滿足日益上漲的醫(yī)療服務(wù)需求，大大降低了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率和質(zhì)量。而且交通、通訊條件的改善，居民優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)可及性提高，加劇惡化了這些區(qū)域的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處境。

表5 2010—2018年我國基層醫(yī)療服務(wù)能力動態(tài)評價(jià)綜合值

由于每個(gè)地區(qū)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入不同，而且受到本省經(jīng)濟(jì)、人口密度等因素影響，導(dǎo)致每個(gè)地區(qū)的基層醫(yī)療服務(wù)能力變化幅度不同。基層醫(yī)療服務(wù)能力靜態(tài)評價(jià)值較高且動態(tài)評價(jià)值為正的地區(qū)有：重慶、湖北等地區(qū)，這些地區(qū)的基層醫(yī)療服務(wù)能力較好，且處于不斷優(yōu)化趨勢中。基層醫(yī)療服務(wù)能力靜態(tài)評價(jià)值較高但是動態(tài)評價(jià)值為負(fù)的地區(qū)有：北京、天津等地區(qū)，說明這些區(qū)域的基層醫(yī)療服務(wù)能力基本達(dá)到較好狀態(tài)，優(yōu)化空間趨小，有被后發(fā)城市追趕的趨勢?；鶎俞t(yī)療服務(wù)能力靜態(tài)評價(jià)值較低但是動態(tài)評價(jià)值為正的地區(qū)有：安徽、河北、山西、云南、黑龍江、遼寧、陜西、吉林、海南等地區(qū)，說明政府的投入正在對這些地區(qū)的基層醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生積極的改善。基層醫(yī)療服務(wù)能力靜態(tài)評價(jià)值較低且動態(tài)評價(jià)值為負(fù)的地區(qū)有：河南、浙江等地區(qū)，說明這些區(qū)域的基層醫(yī)療服務(wù)能力的優(yōu)化空間很大，這些區(qū)域的大醫(yī)院也在迅速發(fā)展，且發(fā)展速度要遠(yuǎn)大于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，醫(yī)療資源在醫(yī)院的集中態(tài)勢并沒有隨著政府對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入的增加而得到扭轉(zhuǎn)。

5 建議

綜合分析表明，我國各省份的基層醫(yī)療服務(wù)能力由基礎(chǔ)條件、醫(yī)生能力和服務(wù)效果等因素共同決定，各方面的動態(tài)變化都將引起總體服務(wù)能力的變動。盡管我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論從國家以及地方政府政策層面獲取支持還是自身的發(fā)展方面都取得了長足的進(jìn)步，但是通過動態(tài)評價(jià)可以發(fā)現(xiàn)其尚有不足，有待于進(jìn)一步提出有針對性的改善對策和建議，為政府政策出臺相關(guān)政策提供有效的信息支持，從而提升我國基層醫(yī)療服務(wù)能力。

我國各區(qū)域的基層醫(yī)療服務(wù)能力發(fā)展呈現(xiàn)不均衡狀態(tài)，而且呈現(xiàn)中西部地區(qū)處于不斷優(yōu)化中，東部幾個(gè)發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)省份地區(qū)則呈現(xiàn)退化趨勢。由于房價(jià)等高生活成本因素，影響到這些地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作隊(duì)伍發(fā)展。首先，這些區(qū)域需要加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入，特別是人財(cái)物方面，優(yōu)厚的待遇引進(jìn)人才、完善的晉升體系穩(wěn)定人才，才能較好的改善基層醫(yī)療服務(wù)能力。其次，制定相關(guān)政策防止分級診療體系“失靈”。通過醫(yī)共體建設(shè)等措施，降低大醫(yī)院發(fā)展的虹吸效應(yīng)，防止大醫(yī)院發(fā)展和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的兩極分化，將大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，為改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力賦能。

6 研究不足

本文的研究結(jié)論也存在一定的局限性，基層醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)的選擇考慮到數(shù)據(jù)的可獲得和連貫性，對于一些能夠較好體現(xiàn)基層醫(yī)療服務(wù)能力的指標(biāo)沒有列入進(jìn)去，可能會對最后的評價(jià)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。不可否認(rèn)的是，指標(biāo)的選擇仍存在一些個(gè)人主觀因素影響，需要盡量減少，使其更加真實(shí)地反映評價(jià)結(jié)果。本文后續(xù)研究將從基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)生能力、服務(wù)效果等角度分開討論，或許會有更多新的有意義發(fā)現(xiàn)。另外，從對比分析的角度，研究城市醫(yī)療服務(wù)能力和基層醫(yī)療服務(wù)能力的動態(tài)變化，或許能夠更加清晰的揭示我國基層醫(yī)療服務(wù)能力動態(tài)變化的內(nèi)在原因。