劉宗星，江麗，鄒細(xì)平，周華，劉瓊，胡建新

（江西省萍鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院骨科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

受糖尿病潰瘍、創(chuàng)傷后骨不連等疾病的影響，導(dǎo)致患者機(jī)體組織會出現(xiàn)難愈性創(chuàng)面。難愈性創(chuàng)面具有病程長、病情反復(fù)等特點(diǎn)，成為外科臨床長期以來急需破解的難題。與此同時，近年來，隨著我國老齡化程度不斷加深，老年患者因機(jī)體組織修復(fù)能力弱，若發(fā)生難愈性的創(chuàng)面，給后期的愈合、修復(fù)上帶來很大的難度[1-2]。為解決該難題，現(xiàn)今臨床不斷研發(fā)新的技術(shù)，尤其是自體富血小板凝膠（autologous platelet-rich gel，APG），在促進(jìn)創(chuàng)面愈合中效果顯著。APG 是在患者自體血中提取出的一類血漿，富含血小板，其中還含有血小板源性生長因子（platelet derived growth factor，PDGF）、表皮生長因子（epithelial growth factor，EGF）在內(nèi)的多種生長因子，可促進(jìn)骨組織修復(fù)[3-4]。同時，富血小板血漿來源患者自身，不受免疫排斥反應(yīng)的困擾，應(yīng)用較廣?；诖?，本研究旨在分析APG促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 1 月至 2021 年 5 月本院收治的60例存在難愈性創(chuàng)面患者作為研究對象，按照隨機(jī)抽取法分為研究組與對照組，每組30 例。研究組男19 例，女11 例；年齡45～75 歲，平均年齡（58.9±0.2）歲。對照組男20 例，女10 例；年齡46～78 歲，平均年齡（58.7±0.8）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面3 周未愈合；創(chuàng)面持續(xù)時間6 周；經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對多種藥物過敏者；心肺系統(tǒng)出現(xiàn)功能性損傷者；因惡性腫瘤導(dǎo)致潰瘍者；嚴(yán)重營養(yǎng)不良及糖尿病血糖控制欠佳者。

1.3 方法

1.3.1 制備自體富血小板凝膠 抽取兩組患者自體的外周靜脈血，應(yīng)用二次差速離心法，首先686×g離心4 min，然后3 540×g 離心6 min，在分離和濃縮下制成血漿制品，血小板濃度高，將其和凝血酶-鈣劑分別按照10∶1的比例充分混合凝固后制成APG。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)方法 研究組采用雙通注射器，將自體富血小板凝膠均勻覆蓋在創(chuàng)面上，并在3～4 d后再次使用該方法治療，根據(jù)創(chuàng)面愈合情況，通常使用3次，治療期間觀察創(chuàng)面滲出情況。遵循傳統(tǒng)方法，采用0.9%氯化鈉溶液清洗創(chuàng)面，使用凡士林油紗包扎換藥，2～3 d 內(nèi)換藥1 次。對照組采用傳統(tǒng)換藥方法，根據(jù)難愈性創(chuàng)面患者滲出情況，對內(nèi)層敷料進(jìn)行及時更換。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組創(chuàng)面愈合率、組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評分以及創(chuàng)面組織生長因子水平。①創(chuàng)面愈合率：最開始治療的時間點(diǎn)和其后每周1 次治療最后1 d 的時間點(diǎn)，連續(xù)記錄5 周，應(yīng)用透明方格膠片直接對創(chuàng)面進(jìn)行掃描，通過ImageJ圖像分析軟件來計算出創(chuàng)面面積×100%。隨后計算創(chuàng)面的愈合率。②組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評分：在測量出創(chuàng)面面積的同時，于患者局麻狀態(tài)下切取創(chuàng)面0.5 cm×1 cm×0.5 cm 大小的皮膚組織，對1/4的組織進(jìn)行固定，將其制備成6 μm 的石蠟切片，經(jīng) HE 染色后經(jīng) 1 名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師利用光學(xué)顯微鏡下盲法讀片，依據(jù)histopathological criteria 評分系統(tǒng)對組織進(jìn)行病理學(xué)分析。組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)定量評估：創(chuàng)面皮膚組織的表皮結(jié)構(gòu)；創(chuàng)面皮膚組織的真皮-表皮鄰接處與微水皰；創(chuàng)面皮膚組織的表皮再生情況；創(chuàng)面皮膚組織的膠原束與皮膚結(jié)構(gòu)；創(chuàng)面皮膚組織的粒細(xì)胞浸潤數(shù)量。在400倍放大鏡下，觀察切片每視野細(xì)胞數(shù)，計算粒細(xì)胞計數(shù)。③創(chuàng)面組織生長因子水平檢測方法為將上一步驟剩余的3/4創(chuàng)面組織置于-80 ℃的超低溫環(huán)境下保存。使用時放置于3 ℃的環(huán)境下解凍，隨后剪碎組織，進(jìn)行超聲勻漿。4 ℃下1 070×g離心0.5 h，分離出上清液。通過ABC法測定組織蛋白中的具體含量進(jìn)行。取10 μl上清液，預(yù)備后期的組織蛋白含量，按照50∶1的比例，將蛋白定量試劑A和蛋白定量試劑B混合制成工作試劑，將其對樣品進(jìn)行50倍稀釋，37 ℃狀態(tài)下溫育30 min，在562 nm 的波長下，利用蛋白檢測儀讀取光密度，以標(biāo)準(zhǔn)曲線為參照物，計算組織蛋白的含量。運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定出上清液中的轉(zhuǎn)化生長因子-β1、血小板源性生長因子-BB，表皮生長因子濃度等指標(biāo)，最后依據(jù)組織蛋白含量的數(shù)值計算出每毫克組織中生長因子的濃度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合率比較 治療后，研究組創(chuàng)面愈合率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組創(chuàng)面愈合率比較（）Table 1 Comparison of wound healing rate between the two groups()

表1 兩組創(chuàng)面愈合率比較（）Table 1 Comparison of wound healing rate between the two groups()

組別研究組對照組t值P值治療后5周98.44±1.22 82.34±1.79 6.878 0 0.020 5例數(shù)30 30治療后1周64.62±2.30 40.23±1.74 7.360 7 0.017 9治療后2周77.25±2.15 50.85±1.70 9.521 8 0.010 8治療后3周84.23±1.99 63.73±1.29 6.672 7 0.021 7治療后4周91.37±1.75 76.23±1.82 18.391 4 0.002 9

2.2 兩組組織病理學(xué)評分比較 研究組組織病理學(xué)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組組織病理學(xué)評分比較（，分）Table 2 Comparison of histopathological scores between the two groups(,scores)

表2 兩組組織病理學(xué)評分比較（，分）Table 2 Comparison of histopathological scores between the two groups(,scores)

組別研究組對照組t值P值治療后5周9.51±0.87 7.36±1.40 7.624 8 0.016 5例數(shù)30 30治療后1周5.42±1.12 3.74±1.32 4.778 4 0.043 6治療后2周6.35±1.77 4.53±1.53 5.273 5 0.037 6治療后3周7.54±1.62 5.61±1.28 5.919 2 0.021 3治療后4周8.42±1.44 6.14±1.53 6.588 1 0.022 3

2.3 兩組組織生長因子水平比較 研究組TGF-β1、PDGF-BB 均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組組織生長因子水平比較（，pg/mg）Table 3 Comparison of the levels of tissue growth factors between the two groups(,pg/mg)

表3 兩組組織生長因子水平比較（，pg/mg）Table 3 Comparison of the levels of tissue growth factors between the two groups(,pg/mg)

注：與同時間段對照組比較，aP＜0.05。EFG，表皮生長因子；TGF-β1，轉(zhuǎn)化生長因子-β1；PDGF-BB，血小板衍生因子

EFG TGF-β1組別研究組（n=30）治療后1周治療后2周治療后3周治療后4周治療后5周對照組（n=30）治療后1周治療后2周治療后3周治療后4周治療后5周11.52±3.73 14.35±3.73 13.33±2.32 12.94±1.87 11.75±2.35 0.35±0.10a 0.48±0.08a 0.43±0.14a 0.36±0.14a 0.37±0.16a 26.64±5.36a 27.95±3.32a 23.65±4.62a 21.29±0.30a 18.13±3.66a 14.93±3.25 13.37±3.16 12.77±3.26 11.26±2.25 11.62±2.58 10.75±3.09 13.55±3.11 12.33±2.42 12.31±2.73 10.99±2.20 0.25±0.08 0.27±0.11 0.26±0.18 0.28±0.12 0.25±0.16 PDGF-BB

3 討論

如何修復(fù)難愈性創(chuàng)面，促進(jìn)其愈合，是外科臨床長期以來需要解決的棘手問題之一[5-6]。難愈性創(chuàng)面在老年患者群體中十分常見，其原因主要體現(xiàn)在外傷后所導(dǎo)致的外傷性潰瘍、壓瘡、放射性潰瘍、手術(shù)后切口感染以及下肢深靜脈栓塞等。從危害方面看，雖然難愈性創(chuàng)面并不會威脅患者生命，但創(chuàng)面長期不愈合會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，治療費(fèi)用高，還會有一定的致殘率[7-8]。對于難愈性創(chuàng)面的治療，除了給患者提供全身性的營養(yǎng)支持以及預(yù)防感染外，最關(guān)鍵的步驟在于加強(qiáng)局部換藥。客觀來說，目前臨床上對于難愈性創(chuàng)面的治療手段較多，包括干細(xì)胞治療、植皮以及負(fù)壓吸引治療等，但效果均不佳，因此，關(guān)于難愈性創(chuàng)面愈合修復(fù)的研究仍是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[9-10]。

生物組織均具有自身修復(fù)能力，且其修復(fù)能力與生長因子密切相關(guān)。該研究結(jié)果為創(chuàng)面愈合技術(shù)提出新的思路，即調(diào)動自身修復(fù)能力為生物體自身所用[11-12]。在此基礎(chǔ)上，富血小板凝膠技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，并在臨床骨科領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。所謂APG，是將自體全血在離心作用下，獲取富含血小板的血漿。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，APG中包含豐富的血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子、PDGF、轉(zhuǎn)化生長因子、EGF等，有利于促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[13-14]。

創(chuàng)面的愈合需經(jīng)歷炎癥反應(yīng)初步形成、組織新生、創(chuàng)面收縮及重塑3個階段。在炎癥反應(yīng)階段中，機(jī)體內(nèi)的血小板會發(fā)生凝集、進(jìn)而釋放出大量的炎癥介質(zhì)或者細(xì)胞因子，有利于后續(xù)修復(fù)；在組織形成階段，表皮角質(zhì)產(chǎn)生細(xì)胞，成纖維細(xì)胞完成增殖、遷移作用，進(jìn)而長出新的肉芽組織，實(shí)現(xiàn)再上皮化，從而實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面愈合[15]。APG中含有的豐富血小板，會在潰瘍的創(chuàng)面上模擬正常創(chuàng)面的愈合過程，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)愈合。以創(chuàng)面難以愈合的主要機(jī)制為生長因子的活性發(fā)生改變，或者生長因子和其他的受體間信號失調(diào)無法傳導(dǎo)，無法啟動愈合過程。而對難愈性創(chuàng)面患者應(yīng)用APG，會在患者創(chuàng)面的局部檢測出多種生長因子，包括上清液中的轉(zhuǎn)化生長因子-β1、PDGF-BB，EGF等指標(biāo)，顯示APG是通過調(diào)控創(chuàng)面生長因子來促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。本研究結(jié)果顯示，研究組創(chuàng)面愈合率、組織病理學(xué)評分、TGF-β1、PDGFBB均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，自體富血小板凝膠能有效促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，可對創(chuàng)面局部生長因子的水平進(jìn)行調(diào)控，促使炎癥在短時間內(nèi)消退，值得臨床推廣。