徐博

（本溪市中心醫(yī)院急診科，遼寧 本溪 117000）

頑固性心力衰竭（refractory heart failure，RHF）是指采取合適的內(nèi)科治療措施后，患者于休息或進(jìn)行簡單日?；顒訒r仍存在心衰癥狀，且患者需長期、反復(fù)住院治療[1-3]。臨床上治療RHF患者常采用控制體液潴留、靜脈滴注正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑、機(jī)械和外科治療等措施，主要以藥物治療為主。米力農(nóng)有改善心肌收縮功能，降低心臟負(fù)荷，增加心排量的作用，主要適用于傳統(tǒng)藥物治療效果不理想的RHF患者。左西孟旦（LEV）是鈣離子增敏劑，具有強(qiáng)力的擴(kuò)張血管和增加心肌收縮力的作用，且不良反應(yīng)較少。重組人腦利鈉肽（rh-BNP）是一種與機(jī)體內(nèi)源性多肽具有相同的氨基酸序列的人工合成生物多肽，可起到擴(kuò)張血管、利尿保鉀、緩解心衰患者的呼吸困難癥狀的治療效果。LEV與rh-BNP均聯(lián)合米力農(nóng)對RHF患者具有一定的治療效果?；诖?，本研究旨在探究LEV、rh-BNP聯(lián)合米力農(nóng)治療RHF患者對其ET-1、ALD水平的影響，分析兩種聯(lián)合治療方式的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年 8 月至 2020 年 8 月本院收治的80例RHF患者作為研究對象，采用簡單隨機(jī)分組法分為 A 組和 B 組 ，各 40 例。A 組男 22 例 ，女18例；年齡40～79歲，平均年齡（59.31±6.75）歲。B 組男 21 例 ，女 19 例 ；年齡 41～80 歲 ，平均年齡（59.37±6.78）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[4]中RHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級為Ⅲ～Ⅳ級；性別不限，年齡＞18歲；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重肝腎器官障礙者；合并心肌梗死者；合并低血壓（收縮壓＜90 mmHg 和/或舒張壓＜80 mmHg）者；合并心動過速者；嚴(yán)重瓣膜狹窄病變、梗阻性肥厚型心肌病、急性缺血性心臟病者；妊娠期或哺乳期女性；對本研究所用藥物過敏者；合并惡性腫瘤者。

1.2 方法 兩組患者均采取吸氧、抗血小板凝固、利尿劑、強(qiáng)心劑、治療原發(fā)病、臥床休息等常規(guī)措施治療。A 組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用LEV 聯(lián)合米力農(nóng)治療，具體方法：將LEV注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100043）與5%葡萄糖注射液混合進(jìn)行靜脈滴注，初始滴注速度控制在0.1 μg（/kg·min），滴注10 min，若患者未出現(xiàn)不適癥狀，則調(diào)整滴注速度為0.2 μg（/kg·min），持續(xù)滴注24 h。將5 mg米力農(nóng)注射液（湖北朗天藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113435）與20 ml 0.9%氯化鈉溶液混合進(jìn)行靜脈滴注，初始滴注速度控制在40 μg（/kg·min），滴注10 min，若患者未出現(xiàn)不適癥狀，則調(diào)整滴注速度為0.5 μg（/kg·min），滴注120 min。B 組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用rh-BNP 聯(lián)合米力農(nóng)治療，具體方法：rh-BNP（成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20050033）靜脈滴注，初始滴注劑量1.5 μg/kg，滴注10 min，若患者未出現(xiàn)不適癥狀，則調(diào)整滴注速度為0.007 5 μg（/kg·min），持續(xù)滴注24 h。米力農(nóng)注射液使用方法同A組。兩組患者均連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：治療14 d 后，比較兩組臨床療效。療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]：顯效，患者呼吸困難、咳嗽、上腹痛等臨床癥狀基本消失，且心功能NYHA分級提高程度≥2級；有效，患者呼吸困難、咳嗽、上腹痛等臨床癥狀顯著緩解，且心功能NYHA分級提高程度≥1 級；無效，患者呼吸困難、咳嗽、上腹痛等臨床癥狀無明顯緩解甚至癥狀加重，且心功能NYHA分級無改善?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%；②左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：分別于治療前后采用二維超聲心動圖改良的Simpson法測定兩組患者LVEF；③N 末端B 型利尿鈉肽原（NT-proBNP）：分別于治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者NT-proBNP 水平。試劑盒從南京建成生物工程研究所購入，操作步驟嚴(yán)格遵守試劑盒說明書；④6 min步行試驗(yàn)（6MWT）距離：分別于治療前后對患者進(jìn)行6MWT，記錄并比較患者的行走距離；⑤內(nèi)皮素-1（ET-1）和醛固酮（ALD）：分別于治療前后比較兩組患者血清ET-1和ALD水平；⑥藥物不良反應(yīng)發(fā)生率：包括頭痛、室性心律失常、低血壓、惡心。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 A 組治療總有效率為97.50%，高于B組的85.00%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組 LVEF、NT-proBNP 水平及 6MWT 距離比較 治療7 d后，兩組LVEF和6MWT距離均大于治療前，NT-proBNP 水平低于治療前，且A 組LVEF和 6MWT 距離大于 B 組 ，NT-proBNP 水平低于 B 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組LVEF、NT-proBNP水平及6MWT距離比較（）Table 2 Comparison of LVEF,NT proBNP levels and 6MWT distance between the two groups()

表2 兩組LVEF、NT-proBNP水平及6MWT距離比較（）Table 2 Comparison of LVEF,NT proBNP levels and 6MWT distance between the two groups()

注：LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)；NT-proBNP，N末端B型利尿鈉肽原；6MWT，6 min步行試驗(yàn)距離。與治療前比較，aP＜0.05

組別A組（n=40）B組（n=40）t值P值LVEF（%）治療前36.55±4.73 36.59±4.68 0.038 0.970治療7 d后55.87±7.15a 48.62±6.29a 4.815＜0.001治療7 d后401.35±44.26a 374.28±39.53a 3.296 0.002 NT-proBNP（pg/ml）治療前5 121.54±702.87 5 116.33±701.15 0.033 0.974治療7d后2 009.71±347.16a 2 613.44±375.29a 7.205＜0.001 6MWT距離（m）治療前328.61±36.78 328.49±36.68 0.015 0.988

2.3 兩組ET-1和ALD水平比較 治療7 d 后，兩組ET-1 和 ALD 水平均低于治療前 ，且 A 組低于 B 組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組ET-1和ALD水平比較（）Table 3 Comparison of ET-1 and ALD levels between the two groups()

表3 兩組ET-1和ALD水平比較（）Table 3 Comparison of ET-1 and ALD levels between the two groups()

注：ET-1，內(nèi)皮素-1；ALD，醛固酮。與治療前比較，aP＜0.05

組別A組（n=40）B組（n=40）t值P值治療7 d后42.19±4.36a 54.38±5.83a 10.590＜0.001 ET-1（ng/L）治療前8.13±0.85 8.11±0.83 0.106 0.916治療7 d后4.29±0.46a 6.02±0.65a 13.740＜0.001 ALD（pg/ml）治療前238.62±26.92 238.57±26.88 0.008 0.993

2.4 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 A 組藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.50%，低于B組的32.50%（P＜0.05），見表4。

表4 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of adverse drug reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

RHF的主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性地呼吸困難、咳嗽、上腹痛、尿少等[6]。該病具有發(fā)病迅速、病情危急、治療難度大、預(yù)后差、臨床病死率高的特點(diǎn)，若不及時治療，會嚴(yán)重影響患者的日常生活，甚至危及生命安全。臨床上常使用利尿劑、洋地黃治療RHF患者，但治療效果不佳。米力農(nóng)主要是通過抑制磷酸二酯酶，提高細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，起到正性肌力作用[7]。LEV 是新型正性肌力藥物，可通過與肌鈣蛋白結(jié)合改善心肌收縮功能，同時可激活三磷酸腺苷敏感的K+通道使血管擴(kuò)張[8]。rh-BNP 的工作機(jī)制是與特異性的利鈉肽受體結(jié)合，增加環(huán)磷鳥嘌呤核苷的含量，從而降低心臟負(fù)荷，改善RHF 患者臨床癥狀，同時該藥還可促進(jìn)鈉的排泄，降低ET-1、ALD水平。

本研究結(jié)果顯示，A 組治療總有效率高于B組，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低于B 組，提示采用LEV聯(lián)合米力農(nóng)治療RHF 患者效果更顯著，安全性更高。LVEF、6MWT、NT-proBNP 均為臨床評測心功能的常用指標(biāo)，LVEF代表左心室收縮功能狀況，數(shù)值升高表示左心室收縮功能得到改善。6MWT 的步行距離代表功能狀態(tài)，步行距離越遠(yuǎn)表示患者的功能狀態(tài)越好。NT-proBNP是心力衰竭標(biāo)志物，其含量越高表明患者心力衰竭程度越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，治療 7 d 后，兩組 LVEF 和 6MWT 距離均大于治療前，NT-proBNP 水平均低于治療前，且A組 LVEF 和 6MWT 距離大于 B 組，NT-proBNP 水平低于B 組（P＜0.05），提示采用LEV 聯(lián)合米力農(nóng)治療RHF患者可明顯改善心功能；ET-1是目前已知最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，其水平降低可緩解患者心力衰竭的進(jìn)程。醛固酮是調(diào)節(jié)血容量的激素，具有調(diào)節(jié)腎臟對鈉離子重吸收的作用，主要用于維持水鹽平衡。本研究結(jié)果顯示，治療7 d后，兩組ET-1和ALD水平均低于治療前，且A組低于B組。

綜上所述，LEV、rh-BNP 聯(lián)合米力農(nóng)治療RHF患者均可取得較好的療效，但LEV聯(lián)合米力農(nóng)改善患者心功能、降低ET-1和ALD水平的效果更顯著，且不良反應(yīng)較少。