劉旸，武玲華，楊丁

（航天中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100049）

膝關(guān)節(jié)是人體主要的運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)，因其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易損傷，故膝關(guān)節(jié)及周圍組織的病變?cè)谂R床較多見(jiàn)。膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征（synovial plica syndrome，SPS）是由于創(chuàng)傷、勞損引起滑膜皺襞增生、纖維化而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀，近年來(lái)，逐漸被臨床關(guān)注，其表現(xiàn)為膝前部疼痛、關(guān)節(jié)彈響、膝無(wú)力、屈伸疼痛甚至障礙等。滑膜皺襞根據(jù)解剖位置的不同分為髕上、髕下、髕內(nèi)和髕外側(cè)滑膜皺襞，其中髕內(nèi)側(cè)皺襞因其形狀及走行更易誘發(fā)臨床癥狀，故稱為膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征（mediopatellar plica syndrome，MPS）[1]。目前針對(duì) MPS 的治療包括保守治療及手術(shù)治療[2-3]，在臨床中均得到應(yīng)用并取得了一定的療效。體外沖擊波（extracoporeal shock wave，ESW）在治療肌骨疾病方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)保守治療中藥物、手術(shù)等方法相比，具有操作簡(jiǎn)單、安全有效、并發(fā)癥及不良反應(yīng)少、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，已成為非手術(shù)治療的重要方法[4]。目前臨床常采用ESW治療肩周炎、筋膜炎、肌腱炎，關(guān)于MPS 治療ESW 的研究報(bào)道較少?；诖?，本研究旨在探討體外沖擊波治療膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年3 月至2020年1月本院收治的單側(cè)MPS患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為體外沖擊波治療組（ESWT 組）和對(duì)照組，各30 例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床及影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為MPS[5-6]；病程≤2 個(gè)月；年齡18～60 歲；未接受過(guò)膝關(guān)節(jié)注射、關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)治療；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有關(guān)節(jié)創(chuàng)傷；存在脈沖短波和體外沖擊波治療禁忌證；存在代謝相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；局部腫脹明顯、癥狀進(jìn)行性加重。

1.3 方法

1.3.1 ESWT 組 采用氣壓彈道式體外沖擊波（英國(guó)產(chǎn)BTL-6000 SWT Topline 氣壓彈道式體外沖擊波治療儀）進(jìn)行治療。選擇直徑15 mm沖擊波放散發(fā)射頭，治療頻率8～10 Hz，能量1.5～3.0 bar。治療體位：囑患者患膝放松，呈半屈曲位約30°，將髕骨輕輕推向外側(cè)，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行沖擊治療，并對(duì)股骨內(nèi)側(cè)髁、髕腱及脂肪墊進(jìn)行沖擊治療。以患者感覺(jué)能耐受為限，治療前根據(jù)檢查壓痛部位及膝關(guān)節(jié)屈伸誘發(fā)疼痛點(diǎn)酌情選擇，每次沖擊2 000次。每7天治療1次，連續(xù)治療3周。

1.3.2 對(duì)照組 采用脈沖短波（Fysiomed 11165 型短波治療儀）進(jìn)行治療。運(yùn)用電極對(duì)置電容場(chǎng)法，將2 個(gè)直徑17 cm 大小玻璃電極置于患膝左右，采用300 Hz調(diào)制脈沖波，劑量為微熱量，治療時(shí)間15 min，每天1次，連續(xù)治療3周。

1.4 觀察指標(biāo) 采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表[7]（lysholm knee score scale，LKSS）評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，包括跛行、需要支持、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上下樓梯、下蹲共8 個(gè)指標(biāo)，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。采用目測(cè)類比評(píng)分法[8（]visual analogous scale，VAS）評(píng)價(jià)疼痛程度，總分10 分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越劇烈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組LKSS、VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組LKSS 評(píng)分均明顯高于治療前，VAS 評(píng)分均低于治療前，且ESWT 組LKS、VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2～3。

表2 兩組治療前后LKSS評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of LKSS scores between the two groups before and after the treatment(,scores)

表2 兩組治療前后LKSS評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of LKSS scores between the two groups before and after the treatment(,scores)

組別ESWT組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30 LKSS評(píng)分治療前69.73±3.25 70.70±4.37-0.972 0.335治療后85.87±4.05 82.60±3.56 3.319 0.002 t值-20.564-12.760 P值0.000 0.000

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after the treatment(,scores)

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after the treatment(,scores)

組別ESWT組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30 VAS評(píng)分治療前6.47±0.78 6.57±0.63-0.549 0.585治療后2.83±0.70 3.33±0.48-3.231 0.002 t值35.789 26.085 P值0.000 0.000

3 討論

滑膜皺襞源于胚胎發(fā)育期間的滑膜隔結(jié)構(gòu)，屬于人體正常組織。膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)皺襞又稱滑膜棚架，其形狀較為寬大，可覆蓋脛骨內(nèi)側(cè)髁，且走行斜向下方嵌入髕下脂肪墊滑膜，故在膝關(guān)節(jié)外傷或反復(fù)負(fù)重位屈伸時(shí)極易受到刺激而引起滑膜皺襞反應(yīng)性增厚，同時(shí)，刺激滑膜皺襞中的感覺(jué)神經(jīng)引起疼痛[9]，因此，在臨床中最為常見(jiàn)。MPS在臨床檢查中，常表現(xiàn)為膝前部及髕內(nèi)側(cè)壓痛，麥?zhǔn)显囼?yàn)、股四頭肌抗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，沿髕骨內(nèi)緣可觸及痛性條索等體征。因其癥狀及體征易與膝關(guān)節(jié)其他疾病如半月板損傷、髕骨軟化癥、滑膜炎等混淆，故治療缺少針對(duì)性而影響療效，造成病情遷延、反復(fù)疼痛，甚至出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸障礙。隨著對(duì)MPS 認(rèn)識(shí)的逐漸加深，其臨床診斷方法及精確度不斷提升。關(guān)節(jié)鏡檢為確診MPS 的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，MRI 及超聲的應(yīng)用也對(duì)MPS的診斷有特異性的價(jià)值[6，11]。

目前，針對(duì)MPS 的非手術(shù)治療中，包括口服非甾體類抗炎藥、加強(qiáng)下肢肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)腔注射及臭氧聯(lián)合中藥熏洗等方法[12-13]，均取得了一定療效。物理因子治療是利用聲、光、水、熱、冷、電磁等物理因子治療疾病的方法，在肌骨疾病方面的應(yīng)用廣泛。短波屬于電療中的高頻電療法，其對(duì)人體主要有熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)兩種作用。短波具有較好的消炎鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)的作用，且穿透力較強(qiáng)，能作用于較深病灶，且其非熱效應(yīng)可增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬作用，促進(jìn)局部炎癥吸收；熱效應(yīng)則可引起毛細(xì)血管擴(kuò)張和血液循環(huán)加快，有利于清除炎癥，此外，還可降低感覺(jué)神經(jīng)的興奮性，達(dá)到止痛的作用[14]。脈沖短波是在短波的基礎(chǔ)上，應(yīng)用調(diào)制波形成間斷輸出，這樣可周期性增大短波瞬時(shí)峰值，增強(qiáng)其治療效果。本研究結(jié)果表明，對(duì)照組LKSS和VAS評(píng)分均較治療前明顯改善，表明脈沖短波治療MPS效果顯著。

體外沖擊波屬于聲波療法，其特性為高壓強(qiáng)、短周期和高頻率。當(dāng)沖擊波作用于人體時(shí)可產(chǎn)生“空化效應(yīng)”，激活并促進(jìn)膠原蛋白細(xì)胞增殖，在病灶區(qū)域內(nèi)修復(fù)損傷[4]。此外，沖擊波還能對(duì)神經(jīng)末梢組織產(chǎn)生超強(qiáng)刺激，阻滯痛性信息向大腦皮層的傳導(dǎo)；并引起細(xì)胞周圍自由基的改變而釋放抑制疼痛物質(zhì)，達(dá)到長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛的目的[15]。另外，沖擊波作用于炎癥部位，促進(jìn)了相關(guān)炎癥介質(zhì)從白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的釋放，起到了擴(kuò)張局部微血管，提高血管通透性的作用，進(jìn)而有利于減少炎癥反應(yīng)[16]。因此，體外沖擊波作用于膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)皺襞，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，利于炎癥的清除，同時(shí)，可抑制皺襞內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)的興奮性而起到鎮(zhèn)痛的作用。本研究中，在進(jìn)行沖擊波治療時(shí)，將患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲30°并向外側(cè)輕推髕骨，使膝關(guān)節(jié)及內(nèi)側(cè)副韌帶處于松弛狀態(tài)，同時(shí)，最大程度暴露髕內(nèi)側(cè)皺襞，并對(duì)股骨內(nèi)側(cè)髁、髕腱及髕下脂肪墊進(jìn)行沖擊，使沖擊波能量更有效地作用于患處，減少因其他組織遮蓋造成的能量損失。本研究中，治療后，ESWT組LKSS及VAS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明與脈沖短波相比，體外沖擊波對(duì)MPS的療效更顯著。

MPS 患者具有膝關(guān)節(jié)外傷后病情遷延或長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)損傷史的特點(diǎn)。本研究選取的患者病程較短，當(dāng)滑膜皺襞開(kāi)始引起癥狀時(shí)，予以體外沖擊波進(jìn)行治療，取得了良好的臨床效果。同時(shí)，醫(yī)囑患者采取預(yù)防加重癥狀的干預(yù)方法，如制動(dòng)休息、避免髕股關(guān)節(jié)磨損的活動(dòng)、佩戴護(hù)具進(jìn)行保護(hù)等，以鞏固治療效果。因MPS屬于慢性累積性疾病，治療周期長(zhǎng)，需要患者有良好的依從性。體外沖擊波每次治療時(shí)間短，且無(wú)需每天進(jìn)行治療，可節(jié)省時(shí)間成本，提高患者依從性。另外，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療雖是MPS治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)的治療方式，ESW 為非侵入式無(wú)創(chuàng)治療，患者依從性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。此外，本研究為MPS 癥狀早期患者，其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步隨訪觀察，同時(shí)，體外沖擊波對(duì)于病程較長(zhǎng)、病情反復(fù)發(fā)作的患者是否具有同樣療效還需進(jìn)一步研究。