郭雨薇 魏濤 馬步云

男性，77歲。發(fā)現(xiàn)甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)5年余。2001年行右側(cè)腎癌切除術(shù)，2006年行鼻咽癌放療，2013年行右側(cè)肺癌切除術(shù)。2014年檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，大小約22 mm×16 mm，隨訪中結(jié)節(jié)不斷增大。2016年4月行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，病理傾向腺瘤樣增生結(jié)節(jié)；2019年2月行粗針穿刺活檢，病理傾向?yàn)V泡性腫瘤。為了進(jìn)一步明確診斷，遂入院行腫瘤切除治療。

體格檢查:甲狀腺右側(cè)葉觸及直徑約4 cm的結(jié)節(jié)，質(zhì)地中等，無明顯觸壓痛，結(jié)節(jié)隨吞咽上下活動(dòng);甲狀腺左側(cè)葉未觸及明顯結(jié)節(jié)，氣管位于正中。實(shí)驗(yàn)室檢查：癌胚抗原3.98 ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶38.63 ng/ml。超聲檢查：甲狀腺右側(cè)葉中下份見45 mm×38 mm的囊實(shí)混合回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)探及點(diǎn)線狀血流信號(hào)(圖1,2)，左側(cè)葉查見數(shù)個(gè)低回聲及囊實(shí)混合回聲結(jié)節(jié)，較大位于下份，大小約5 mm×3 mm×2 mm，內(nèi)未探及明顯血流信號(hào)。

圖1 二維超聲甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)整，縱橫比>1，邊界較清，內(nèi)可見微鈣化

圖2 彩色多普勒血流顯像：甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊探及點(diǎn)線狀血流信號(hào)

行甲狀腺全切+右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)活檢+術(shù)中喉返神經(jīng)探查監(jiān)測術(shù)。術(shù)后病理：甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)甲狀腺球蛋白部分(+)、TTF-1(+)、PAX-8(+)、Calcitonin(-)、E-cad(+)、Bcl-2部分(+)、Cyclin D1(部分+)、p53(+，30%)、MIB-1(+，25%)，支持低分化癌，左側(cè)葉微小乳頭狀癌(最大徑0.2 cm)。

討論甲狀腺低分化癌(poorly differentiated thyroid carcinoma，PDTC)是分化型甲狀腺癌和甲狀腺未分化癌之外的一種特殊類型，其惡性程度和預(yù)后位于二者之間。PDTC約占甲狀腺惡性腫瘤的1%～15%[1]，好發(fā)于老年女性，其病因尚不清楚，約11.7%的病人有放射線暴露史。臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫瘤生長迅速，瘤體較大時(shí)可出現(xiàn)吞咽、呼吸困難，聲音嘶啞等癥狀，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及血管侵犯。甲狀腺全切術(shù)加頸部淋巴結(jié)清掃為主要治療方式。超聲常表現(xiàn)為：邊界清楚，有微鈣化，體積較大，血流豐富或不規(guī)則的低回聲結(jié)節(jié)[2]。相關(guān)鑒別診斷：(1)乳頭狀癌，邊界不清、縱橫比常>1，有微鈣化的低回聲結(jié)節(jié)，體積較小，血流不豐富；(2)未分化癌，大多數(shù)表現(xiàn)為邊界不清、有微鈣化的低回聲結(jié)節(jié)，體積大(平均大于4.6 cm)，且常伴發(fā)壞死區(qū)[3]。

許澤艷等[4]認(rèn)為，合并甲狀腺癌的多原發(fā)性癌絕大多數(shù)是先發(fā)現(xiàn)其他惡性腫瘤，而后數(shù)月乃至數(shù)年復(fù)查偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌。本例病人為原發(fā)性五重癌，在臨床上極其罕見，且曾行鼻咽癌放療。由于穿刺活檢對(duì)濾泡性腫瘤的診斷價(jià)值有限，故對(duì)多重癌病人且甲狀腺腫瘤體積較大或生長迅速，術(shù)前穿刺不能確診時(shí)，及時(shí)行外科處理非常必要。