孫振陽 周芙增 范坤坤 董鳳雷 芮清峰

原發(fā)性下肢靜脈曲張是血管外科常見疾病，早期可無明顯癥狀，隨著疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)下肢色素沉著、皮炎、潰瘍、出血、血栓形成等表現(xiàn)。我院采用射頻感應(yīng)溫?zé)岑煼?radiofrequency-induced thermotherapy,RFITT)消融治療43例下肢靜脈曲張病人，近期療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

一、對象

2018年9月～2019年8月于我科收治的原發(fā)性靜脈曲張病人78例(78條肢體)，隨機(jī)分成研究組和對照組，研究組43例，對照組35例。研究組男性20例，女性23例，年齡(46.8±9.5)歲。對照組男性17例，女性18例，年齡(44.9±8.7)歲，兩組病人性別、年齡、臨床-病因-解剖-病理生理分級(clinical etiology anatomic pathophysiologic classification，CEAP)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組大隱靜脈主干采用RFITT消融，對照組采用傳統(tǒng)的高位結(jié)扎剝脫，膝下曲張靜脈均采用泡沫硬化劑注射加點(diǎn)式剝脫術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性大隱靜脈曲張；(2)參照CEAP 臨床分級標(biāo)準(zhǔn)[1]，均為C2～C5級病變；(3)無下肢靜脈曲張手術(shù)病史；(4)深靜脈功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢深靜脈血栓病史；動靜脈畸形如K-T綜合征等；伴有血栓性靜脈炎、皮膚軟組織感染或未控制的全身感染；大隱靜脈與皮膚距離<1 cm；大隱靜脈靜脈瘤樣擴(kuò)張、直徑>15 mm或直徑<3 mm。

二、方法

1.RFITT消融：采用局部腫脹麻醉。穿刺膝關(guān)節(jié)平面上下約10 cm范圍大隱靜脈并置入動脈鞘，置入奧林巴斯公司的Celon雙極RFITT電極針，其頭端距股隱匯合處約1～2 cm。取頭低足高位，在超聲引導(dǎo)下由穿刺部位向近端進(jìn)行腫脹麻醉，直到股隱匯合處。將雙極RFITT電極針與消融設(shè)備Celon Precision相連，18 W/s分段消融大隱靜脈主干。

2.大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)：對照組采用硬膜外麻醉，腹股溝處做1～2 cm切口，離斷大隱靜脈屬支，距股隱匯合約0.5 cm離斷并結(jié)扎大隱靜脈主干，遠(yuǎn)端置入抽剝器抽剝主干。

3.膝下曲張靜脈的處理：制備泡沫硬化劑：1%聚多卡醇(Aethoxysklerol，德國Chemische FabrikKreussler公司，規(guī)格2 ml·20 mg)與8 ml空氣按Tessari法配制[2]。小腿段曲張靜脈超聲引導(dǎo)下注射已制備泡沫硬化劑。過度曲張靜脈做0.3 mm切口剝除。術(shù)畢下肢內(nèi)裹敷料，外以彈力繃帶包扎。

4.觀察指標(biāo)：比較兩組病人手術(shù)時(shí)間，出血量(出血量=血紗布重量-干紗布重量)，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥(血栓性靜脈炎、皮下血腫、隱神經(jīng)損傷、切口感染等)發(fā)生率。術(shù)后1、3、6個月進(jìn)行超聲隨訪，觀察有無復(fù)發(fā)及大隱靜脈主干閉合情況。治療前后癥狀的嚴(yán)重程度應(yīng)用靜脈嚴(yán)重程度評分(VCSS)評估[3-4]，評分高說明病人病情程度嚴(yán)重。生活質(zhì)量評分應(yīng)用慢性靜脈功能不全問卷(CIVIQ)評估[3,5]，分?jǐn)?shù)越高，說明病人生活質(zhì)量改善越好。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

研究組手術(shù)時(shí)間短，出血量少，住院時(shí)間短，且術(shù)后并發(fā)癥較少，同對照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、3、6個月超聲隨訪，兩組均沒有靜脈曲張復(fù)發(fā)，大隱靜脈主干閉合率100%，見表1。

表1 兩組病人手術(shù)時(shí)間，出血量少，住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥比較

治療前兩組VCSS評分及CIVIQ評分比較差異無統(tǒng)學(xué)意義(P>0.05)。治療后研究組VCSS評分與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但CIVIQ評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后VCSS評分和CIVIQ評分比較(分)

討論

手術(shù)治療為下肢靜脈曲張的終極治療手段，常見的微創(chuàng)治療方法包括腔內(nèi)射頻消融閉合、微波消融、激光閉合及泡沫硬化劑注射等。目前多趨于以兩種或多種手術(shù)方法聯(lián)合治療為主要手段。

大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)已成為歐美國家治療下肢靜脈曲張首選的微創(chuàng)治療方法[6]。奧林巴斯的Celon RFITT消融系統(tǒng)，其雙極RFITT電極針有效工作長度為1.5 cm，可將靶血管加熱至80 ℃左右，從而使血管內(nèi)膜破壞、膠原蛋白凝固并達(dá)到閉合的效果。消融過程采用聲音反饋監(jiān)視阻抗，且其電極針頭端會產(chǎn)生“炭化”現(xiàn)象，需清除后才可繼續(xù)消融治療，可有效地降低血管被過度消融及淺表組織灼傷的風(fēng)險(xiǎn)，這一特點(diǎn)使得其比Covidien Venefit射頻閉合系統(tǒng)更具優(yōu)勢[7]。只有一個穿刺點(diǎn)，“零”切口就能輕松閉合大隱靜脈主干，與傳統(tǒng)手術(shù)在治療大隱靜脈功能不全上的效果相當(dāng)[8]。硬化劑治療是使用化學(xué)消融的方法消除異常的靜脈，其在治療大隱靜脈屬支曲張、穿通支靜脈方面效果良好。本研究采用RFITT消融與泡沫硬化劑聯(lián)合治療下肢靜脈曲張，較傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)常出現(xiàn)并發(fā)癥，如切口感染、血腫和隱神經(jīng)損傷等明顯減少，其并發(fā)癥減少也得益于泡沫硬化劑的應(yīng)用。經(jīng)過6個月隨訪，兩組均無曲張靜脈復(fù)發(fā)，主干閉合良好，說明其在下肢靜脈曲張治療的近期療效差別不大。但研究組術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后住院時(shí)間短、并發(fā)癥少，其CIVIQ評分明顯增高[9]，這較傳統(tǒng)的抽剝手術(shù)有絕對優(yōu)勢。

綜上所述，RFITT消融能對大隱靜脈主干進(jìn)行有效的閉合，聯(lián)合泡沫硬化劑注射，可以減少出血、血腫、隱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，其近期療效與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)。但是本次研究的病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，RFITT消融聯(lián)合硬化劑治療下肢靜脈曲張是否是一種更優(yōu)組合，將在下一步工作中進(jìn)一步研究。