陳宇 姚龍 王云海 張仁泉

肺癌在惡性腫瘤中發(fā)病率及死亡率均位于第1位[1-2]。胸部高分辨CT及三維重建等診斷方法的應(yīng)用，使得肺癌的診斷愈加早期化，降低了肺癌的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。目前，治療早期非小細(xì)胞肺癌(尤其T1aN0M0)的外科手術(shù)方案主要采取亞肺葉切除，包括肺段切除和肺楔形切除，二者治療早期肺癌時(shí)有著相似的遠(yuǎn)期預(yù)后，均有95%以上的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率[5-6]。本研究比較括肺段切除和肺楔形切除圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019～2020年于我科行胸腔鏡手術(shù)的肺小結(jié)節(jié)病人65例，按照手術(shù)方法分為胸腔鏡肺段切除組(肺段組)和胸腔鏡肺楔形切除組(楔形組)。其中，肺段組32例，年齡(49.6±10.2)歲，男性10例，女性22例；楔形組33例，年齡(48.5±13.8)歲，男性11例，女性22例。肺段組中32例結(jié)節(jié)均位于距離臟層胸膜2 cm以遠(yuǎn)，結(jié)節(jié)直徑0.7～2.0 cm，其中純磨玻璃結(jié)節(jié)10例，混雜密度結(jié)節(jié)(磨玻璃結(jié)節(jié)中有實(shí)性成分)19例，實(shí)性結(jié)節(jié)3例；楔形組中33例結(jié)節(jié)均位于距離臟層胸膜2 cm以內(nèi)，結(jié)節(jié)直徑0.6～1.8 cm，其中純磨玻璃結(jié)節(jié)8例，混雜密度結(jié)節(jié)23例，實(shí)性結(jié)節(jié)2例。所有病人符合以下條件:(1)術(shù)前檢查證實(shí)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)無(wú)口服激素及免疫藥物史；(3)未接受放療化療及靶向治療；(4)術(shù)中病理均提示為非小細(xì)胞肺癌；(5)術(shù)中無(wú)輸血及中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)；(6)術(shù)中、術(shù)后均無(wú)重大并發(fā)癥。兩組病人年齡、性別、病灶部位、病理類型等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)病人一般資料

二、方法

1.手術(shù)方法： (1)胸腔鏡肺段切除術(shù)：麻醉滿意后病人取側(cè)臥位，患側(cè)第五肋間腋中線3 cm切口置入切口保護(hù)套，下方相隔約3個(gè)肋間左右腋后線1 cm切口放入戳卡作為觀察孔。結(jié)節(jié)位置不明確時(shí)術(shù)前用軟件(如MIMICS)進(jìn)行三維重建確定結(jié)節(jié)位置，先后處理目標(biāo)肺段靜脈、動(dòng)脈及支氣管，注意保護(hù)段間靜脈，“膨脹-萎陷”法確定段間平面后，使用腔內(nèi)直線切割閉合器沿段間平面切除目標(biāo)肺段，淋巴結(jié)采樣并一同送檢術(shù)中快速病理。(2)胸腔鏡肺楔形切除術(shù)：麻醉滿意后病人取側(cè)臥位，患側(cè)第5肋間腋中線3 cm切口置入切口保護(hù)套，下方相隔約3個(gè)肋間左右腋后線1 cm切口放入戳卡作為觀察孔。結(jié)節(jié)位置難以確定時(shí)則術(shù)前在CT引導(dǎo)下使用穿刺定位針錨定結(jié)節(jié)，使用腔內(nèi)直線切割閉合器將結(jié)節(jié)連同周?chē)糠终７谓M織(保證切緣距離結(jié)節(jié)>2 cm)一同切除，淋巴結(jié)采樣并一同送檢術(shù)中快速病理。

2.觀察指標(biāo)：記錄并對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔總引流量、術(shù)后攜帶胸引管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后24小時(shí)及48小時(shí)疼痛程度(NRS評(píng)分)、術(shù)后早期并發(fā)癥等指標(biāo)(包括切口感染、心律失常、肺部漏氣、肺部感染、肺不張等)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，肺段組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔總引流量、術(shù)后攜帶胸引管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)中均大于楔形組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肺段組在術(shù)后24小時(shí)和48小時(shí)疼痛程度(NRS評(píng)分)均大于楔形組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)病人圍手術(shù)期觀察指標(biāo)

2.兩組術(shù)后早期并發(fā)癥比較：65例病人中，20例出現(xiàn)較輕微并發(fā)癥。其中，肺段組有7例肺部并發(fā)癥，2例切口感染，3例心律失常，發(fā)生率為37.5%;楔形組有3例肺部并發(fā)癥，3例切口感染，2例心律失常，發(fā)生率為24.2%。兩組術(shù)后早期并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討論

隨著外科微創(chuàng)理念在胸外科醫(yī)療系統(tǒng)的推廣，肺癌手術(shù)的目標(biāo)是在達(dá)到治療目的的同時(shí)，更大程度的保留肺功能，提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量。多項(xiàng)研究提示，臨床上在治療T1aN0M0期肺癌時(shí)，亞肺葉切除(主要有肺段切除及肺楔形切除)擁有與肺葉切除相似的預(yù)后及更高的術(shù)后生活質(zhì)量，成為廣泛推廣和應(yīng)用的手術(shù)方法[7-10]。

本研究中，肺段組與楔形組相比，有更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后攜帶胸引管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和更多的術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔總引流量。究其原因，考慮肺楔形切除術(shù)手術(shù)操作較肺段切除簡(jiǎn)單，耗時(shí)較少，僅部分結(jié)節(jié)位置難以確定時(shí)會(huì)增加手術(shù)時(shí)間；楔形切除術(shù)中大多無(wú)需充分解剖深層次血管及肺組織，肺門(mén)及段門(mén)結(jié)構(gòu)得到更好的保留，因而術(shù)中出血較少，術(shù)后胸腔滲出少，更早地拔除引流管和達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)[11]。當(dāng)然，術(shù)者對(duì)肺段切除的熟練程度同樣對(duì)上述指標(biāo)造成影響，隨著熟練度的提升，肺段手術(shù)的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血會(huì)越來(lái)越少，二者的差距也將逐漸縮小。

造成胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后疼痛的主要原因有:(1)胸部切口的數(shù)量和大小;(2)胸引管的置入致壓迫肋間神經(jīng)和刺激膈肌;(3)術(shù)中對(duì)組織的牽拉刺激[12]。而兩組病人在術(shù)后24小時(shí)與48小時(shí)疼痛NRS評(píng)分并無(wú)明顯差異，我們分析認(rèn)為，此研究中肺段切除與肺楔形切除具有相類似的切口，置入同樣規(guī)格及數(shù)目的胸引管，術(shù)中對(duì)肺組織均有牽拉刺激，故二者在手術(shù)后早期疼痛感并無(wú)明顯區(qū)別。

肺段切除術(shù)中需充分暴露靶段動(dòng)脈靜脈和段支氣管，因而對(duì)肺組織尤其是段間平面肺組織的損傷較肺楔形切除稍多，更易引起術(shù)后肺部漏氣、感染及炎癥甚至局部不張[13-14]。本研究中，雖然肺段組肺部并發(fā)癥發(fā)生率大于楔形組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組并發(fā)癥如心律失常及肺部感染發(fā)生率對(duì)比也均無(wú)明顯差別，說(shuō)明肺段切除術(shù)在治療有適應(yīng)證早期肺癌中，具有同楔形切除一樣的安全性與圍手術(shù)期臨床療效，并不因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程的復(fù)雜而增加術(shù)后早期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在一定的局限性:(1)樣本量偏少，可能存在選擇偏倚，需較大樣本研究證實(shí);(2)本研究觀察指標(biāo)均為圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，若增加遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)指標(biāo)(如3年生存率，5年生存率等)，內(nèi)容將更加充實(shí)，雖然已有許多研究證實(shí)，肺段切除與肺楔形切除在治療早期非小細(xì)胞肺癌遠(yuǎn)期生存率無(wú)明顯區(qū)別。

肺段切除與肺楔形切除均可適用于治療較早期非小細(xì)胞肺癌，選擇何種術(shù)式還需結(jié)合臨床實(shí)際情況。楔形切除比肺段切除有更短的手術(shù)耗時(shí)，更少的術(shù)中出血量，更快的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，對(duì)于病灶靠近臟層胸膜或者心肺功能差，身體無(wú)法耐受大范圍肺組織切除的早期肺癌病人，應(yīng)優(yōu)先考慮行楔形切除。肺段切除在術(shù)后疼痛程度和術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率與肺楔形切除并無(wú)明顯差異，說(shuō)明肺段切除能達(dá)到同樣的近期臨床療效，當(dāng)楔形切除無(wú)法保證切緣或臨床需要更系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃時(shí)，應(yīng)提倡行胸腔鏡肺段切除。相信隨著技術(shù)的提升及研究的深入，肺段切除術(shù)會(huì)有更多優(yōu)勢(shì)被發(fā)掘出來(lái)。