古力加乃提·麥麥吐遜 嚴偉 麥路德木·麥麥吐遜 蔣海山

Susac綜合征（Susac syndrome，SS）又名腦、視網膜、耳蝸微血管病[1]，典型的臨床三聯征為“急性腦病、視網膜分支動脈閉塞（branch retinal artery occlusion， BRAO）和聽覺受損”[2]。該病各系統(tǒng)受累癥狀出現前后順序不固定，早期神經系統(tǒng)癥狀可不典型，很容易誤診。本文報告1例眼科癥狀首發(fā)Susac綜合征患者5年診治過程，并通過文獻復習，分析了本病誤診原因，診斷方法及臨床轉歸。

1 臨床資料

患者，男，29歲，“突發(fā)言語不清，右側肢體無力8 h” 于2017年5月5日收住神經內科。患者于2016年7月因“雙眼視力下降、復視、頭痛”就診我院眼科，診斷為“雙眼視網膜脈絡膜炎”，經過糖皮質激素治療，癥狀改善，出院后自行停藥。隨后分別于2016年8月及2017年2月再次因視物模糊收住眼科，治療效果不佳?；颊叱科饡r出現右側肢體無力，右上肢可上舉過肩，右下肢拖拽行走，伴言語不清，注意力不集中。患者否認類似疾病家族史。

體格檢查：心肺腹未見明顯異常。神經系統(tǒng)查體：神志清，定向力、判斷力可，計算力減退。雙側瞳孔等大等圓，直接與間接對光反射靈敏，視力右眼0.5，左眼0.3；右側鼻唇溝變淺，雙側聽力粗測正常，構音不清，咽反射弱，伸舌偏右。四肢無肌萎縮，肌張力正常，右側肢體肌力4級，左側肢體肌力5級。感覺正常，右側Babinski征（+），腦膜刺激征（-）。簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分17分（大學本科學歷）；漢密爾頓焦慮量表20分，抑郁量表18分，提示中度焦慮，輕度抑郁。

血、尿、便常規(guī)、生化、自身免疫相關抗體（狼瘡四項、抗心磷脂抗體、血管炎五項）無異常，梅毒、HIV抗體均陰性。頭顱MRI平掃：腦內多發(fā)陳舊性腦梗死；胼胝體體部雪球樣異常信號（圖1）；橋腦左側急性期腦梗死。眼底造影：早期雙眼視網膜后極部毛細血管迂曲擴張，視網膜后極部可見高熒光，晚期熒光滲漏（圖2）。電測聽：右耳氣導20～40 db，骨導20～40 db；左耳氣導20～30 db，骨導20～30 db。

圖1 不同時期頭顱MR A，矢狀位T2WI序列示胼胝體高信號病變，呈特征性雪球樣改變；B，DWI橋腦左側斑片狀高信號；C，橫斷面T2WI/FLAIR序列示胼胝體高信號病變；D，矢狀位T2WI序列示胼胝體高信號病變；E，DWI橋腦右側斑片狀高信號；F，FLAIR橋腦斑片狀高信號；G，矢狀位T2WI序列示胼胝體高信號病變；H、I，未見新發(fā)病灶。

圖2 發(fā)病時及隨訪期間的眼底造影 A，造影早期雙眼視網膜后極部毛細血管迂曲，擴張，視網膜后極部可見數個點狀高熒光，晚期熒光滲漏；B，造影早期雙眼視網膜后極部毛細血管迂曲，擴張，視網膜后極部可見數個點狀高熒光，較前減輕。

定位診斷：臨床表現為突發(fā)言語不清、視力減退、右側肢體無力，近期有漸進性記憶力減退，查體提示視力減退、右側中樞性面舌癱及錐體束征，頭顱MRI提示顱內多發(fā)陳舊性腔隙性梗死，胼胝體體部雪球樣異常信號，橋腦左側急性期腦梗死。綜合定位于左側錐體束傳導徑路以及胼胝體。

定性診斷：急性起病，部位多發(fā)，影像學提示橋腦左側新發(fā)病灶，定性考慮血管性、炎性、感染性、脫髓鞘性等可能，結合患者發(fā)病部位呈多系統(tǒng)受累，此前有類似發(fā)作，經過免疫治療好轉，綜合定性炎性，尤其是血管炎性可能性大。

綜合診斷：結合患者頭顱MRI提示胼胝體體部雪球樣異常信號（為susac綜合征特征性改變），眼底熒光造影示視網膜后極部可見高熒光，晚期熒光滲漏；聽力五項提示低頻感音性耳聾；根據歐州Susac協會（European Susac Consortium）2016年12月發(fā)表的Susac綜合征診斷標準[3]，最后確診Susac綜合征。需與其他累及胼胝體的遺傳性及獲得性因素鑒別，如獲得性因素包括淋巴瘤、膠質瘤、免疫性脫髓鞘、感染等，遺傳性因素包括遺傳性彌漫性白質腦病并軸索球樣變（HDLS）、白質消融性白質腦?。╒WM）、成人起病的常染色體顯性遺傳性腦白質營養(yǎng)不良（ADLD）等。

口服醋酸潑尼松70 mg/d（1 mg/kg），5 d后序貫減量；阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次口服。復視、言語不清癥狀好轉，出院后自行停藥。于2017年8月再次出現左側肢體無力、言語不清住院（圖3）。頭顱MR提示：中腦急性期腦梗死（圖1），考慮Susac綜合征復發(fā)，給予醋酸潑尼松同時加用環(huán)磷酰胺口服100 mg/d（2 mg/kg），1周后復視癥狀改善出院。跟蹤隨訪5年后（2022年1月），認知功能（MMSE：26分）、情緒改變（漢密爾頓焦慮量表7分、抑郁量表9分）較前恢復，聽力障礙、神經功能缺損癥狀未進展，仍遺留視物不清、言語緩慢后遺癥。頭顱MR：顱內多發(fā)陳舊性腦梗死（圖1）。

圖3 隨時間出現的臨床表現

2 討論

SS病因及發(fā)病機制可能與免疫、血管痙攣、凝血功能障礙和病毒感染有關[4]。MAGRO等[5]和GROSS等[6]研究證實SS患者血清中存在抗內皮細胞抗體，CD8 T細胞對內皮細胞抗原產生反應，導致內皮細胞損傷，引起小缺血灶和微出血灶可能是SS的發(fā)病原因。應用免疫抑制劑及免疫調節(jié)劑治療對SS有效[7]。

SS多為急性或亞急性起病[3]，依靠臨床表現、頭顱MRI、眼底造影及聽力檢測等信息綜合診斷。SS三聯征中，腦病表現為頭痛、認知、精神行為異常，可伴有其他局灶神經系統(tǒng)癥狀體征[8]等；BRAO表現為視力下降，伴不同程度的視野缺損，眼底檢查可見視網膜缺血性蒼白、棉絮斑樣滲出點，累及眼后部，可見特征性的Gass斑[4]。眼底熒光造影診斷價值高，可顯示BRAO或動脈壁高熒光及滲漏。聽力障礙多為耳鳴、眩暈，由耳蝸頂端小血管梗死所致，聽力檢查多呈現感應性耳聾。頭顱MRI為首選的神經影像學檢測手段，典型的MRI圖像表現為胼胝體、基底節(jié)區(qū)、腦干廣泛多發(fā)性小灶，幕上幕下均可受累。胼胝體損害時，呈“雪球樣”改變[4]。但是在SS發(fā)病初期上述典型的三聯征可不同時出現。

患者首發(fā)視力下降而反復就診眼科，神經系統(tǒng)癥狀不典型。當突發(fā)神經系統(tǒng)癥狀時，頭顱MRI發(fā)現胼胝體“雪球樣”改變，在排除心源性或動脈粥樣硬化所致栓塞后，眼底熒光造影發(fā)現視網膜后極部點狀高熒光，晚期熒光滲漏，聽力五項提示低頻感應性耳聾，診斷SS。同時，免疫抑制劑治療后癥狀好轉，自行停藥后癥狀再次加重，也證實Susac綜合征診斷[7]。

因SS為罕見病，臨床表現多樣，誤診率高，與該患者類似的眼科癥狀首發(fā)的病例作出正確的診斷是治療核心環(huán)節(jié)。視網膜血管熒光滲漏對我們的診斷有重要價值，因此需要鑒別其他可伴有視網膜血管熒光滲漏的神經系統(tǒng)疾病，經文獻回顧可知，伴有視網膜血管熒光滲漏的神經系統(tǒng)疾病譜見表1。

表1 伴有視網膜血管熒光滲漏的神經系統(tǒng)疾病譜

目前SS治療方法有糖皮質激素、免疫球蛋白，免疫抑制劑、血漿置換、抗血小板聚集等。2020年Susac綜合征治療指南[7],根據神經系統(tǒng)受累程度（腦部癥狀和MRI提示的新病灶）確定給藥方案及劑量：糖皮質激素（甲強龍）1000 mg 靜脈給藥3～7 d，然后強的松1 mg/（kg·d）（最大劑量80 mg）逐漸減量，如病情復發(fā)加用免疫抑制劑或免疫球蛋白聯合環(huán)磷酰胺。該患者口服糖皮質激素后復發(fā)，予環(huán)磷酰胺后趨于穩(wěn)定，更加支持該病是自身免疫性血管內皮細胞病。

該病例展現了與大部分SS患者類似的波動性單向病程，預后與損害的嚴重程度密切相關，可遺留不同程度的后遺癥。一般多系統(tǒng)、多臟器受累疾病以單個主訴發(fā)病時，臨床上?？漆t(yī)生常常誤診誤治，延誤病情，主要原因可能：①對疾病認識不足；②受思維定勢的影響，滿足于常見病、多發(fā)病的診斷，較少考慮其他診斷；③沒有進行全面的體格檢查，或者患者癥狀不典型。為避免誤診誤治，臨床醫(yī)師應理清思路，首先要認真詢問獲取病史，全面體格檢查，完善必要的輔助檢查，及時安排會診及討論。與本病例相似的眼科初診的SS患者，根據臨床表現、體征及眼底檢查中的異常信息，如考慮到伴發(fā)神經系統(tǒng)疾病的可能性，或許可以早期診斷SS，疾病初期開始治療，得到更好的預后。