江紅 許城城 陳映淳 趙承寬 李海燕 張秋珍 謝金平 陳松

1廣州市紅十字會醫(yī)院（廣州510220）；2汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院（廣東汕頭515041）

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，常規(guī)CT 檢查已經(jīng)不能滿足許多疾病的診斷與鑒別診斷需求，CT增強(qiáng)掃描因其成像質(zhì)量與疾病診斷率顯著高于常規(guī)的CT 檢查，已成為重要的影像學(xué)檢查手段之一［1］。在CT增強(qiáng)掃描中需要使用造影劑提高成像效果，有助于更加準(zhǔn)確找出病灶，為臨床診斷提供更精確的依據(jù)［2］。但由于造影劑黏稠度大，高壓注射時壓力大、流速快等因素，結(jié)合患者自身基礎(chǔ)情況的影響下，使造影劑外滲成為CT增強(qiáng)掃描中常見并發(fā)癥［3］。造影劑外滲的發(fā)生不僅會增加患者痛苦，還會增加患者對影像學(xué)檢查的緊張感，也是引起醫(yī)患糾紛的原因之一。因此，在進(jìn)行檢查前對患者發(fā)生造影劑血管外滲進(jìn)行風(fēng)險評估，并采取有效干預(yù)措施尤為重要。本研究旨在驗證利用脈沖式預(yù)注射生理鹽水的方法能夠改善此現(xiàn)狀，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月至2020年6月在廣州市紅十字會醫(yī)院的10 291 例行頭部、胸部、腹部和冠脈CT增強(qiáng)掃描的住院患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，剔除檢查中途因患者無法配合一次完成CT增強(qiáng)掃描患者91 例，對剩余患者進(jìn)行分組，研究組（n=5 100）男2 600 例，女2 500 例，年齡為8～ 100 歲，平均年齡（61.0 ± 2.3）歲。對照組（n=5 100）男2 650 例，女2 450 例，年齡為9～98 歲，平均年齡（60.0±3.1）歲。兩組患者在性別、年齡、穿刺血管位置、推注速度及造影劑滲透壓、基礎(chǔ)疾病等一般資料上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。本研究獲得廣州市紅十字會醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（201910901）。

1.2 研究方法檢查前詢問患者對造影劑是否過敏和存在禁忌癥，評估重要臟器功能是否嚴(yán)重受損，告知檢查注意事項，對有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行風(fēng)險評估，并簽署知情同意書。根據(jù)檢查的部位、流速選擇合適的留置針，血管選用粗、直、彈性好，易于固定，避開關(guān)節(jié)，靜脈竇及血管分叉處。兩組均使用用飛利浦64 排128 層螺旋CT 機(jī)進(jìn)行操作，德國Urich 高壓注射器，Ⅱ密閉式Y(jié) 型留置針，均選用非離子型造影劑碘海醇（通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20000594，規(guī)格：350 mg/mL × 100 mL）進(jìn)行靜脈注射，流速為3.0～5.5 mL/s 之間。對照組實施傳統(tǒng)預(yù)注射方法，靜脈穿刺成功后，抽吸見回血，靜脈推注生理鹽水5 mL，推注順暢，穿刺部位無腫脹，患者無自覺穿刺點疼痛，即可連接高壓注射器進(jìn)行檢查。研究組實施改進(jìn)預(yù)注射方法，即靜脈穿刺成功后，抽吸見回血，模仿高壓注射壓力脈沖式推注生理鹽15～ 20 mL，并用手指輕壓穿刺點上方皮膚，感觸生理鹽水快速注入靜脈時的沖擊波，確認(rèn)注射順暢，連接高壓注射器進(jìn)行檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 造影劑外滲程度分級根據(jù)造影劑外滲量大小和穿刺點周圍腫脹范圍直徑、血運(yùn)情況及疼痛感等方面，對造影劑滲出進(jìn)行程度分級［4-5］，見表1。

表1 造影劑外滲程度分級Tab.1 The classification of contrast agent extravasation degree

研究組與對照組患者在造影劑推注結(jié)束后，對穿刺處及周圍發(fā)生組織皮膚滲出情況進(jìn)行密切觀察評估，并計算發(fā)生造影劑滲出人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比，計算總滲出發(fā)生率，總滲出發(fā)生率=（輕度人數(shù)+中度人數(shù)+重度人數(shù)）/總檢查人數(shù)×100%。

1.3.2 CT增強(qiáng)掃描滿意度評分標(biāo)準(zhǔn)所有入組患者均在我院住院治療，CT 檢查預(yù)約與檢查單開具由醫(yī)生完成并告知患者，行動不便者由護(hù)工輪椅推至CT 室，可自行檢查者在約定時間由護(hù)士指引去往CT 室完成檢查。因此，排除患者因預(yù)約、登記等可能會影響滿意度因素，對兩組患者進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描操作流程滿意度評分調(diào)查，從護(hù)理工作滿意度、穿刺耐受性、心理緊張度、推注過程中耐受性、檢查結(jié)束后身體不適感等5 項指標(biāo)評分。總分為各項評價指標(biāo)所得分?jǐn)?shù)總和，最高為5 分，分?jǐn)?shù)總和越接近5 分表示對整套CT增強(qiáng)掃描操作及醫(yī)護(hù)人員的工作最滿意，無任何機(jī)體心理上不適。最低分為0 分，分?jǐn)?shù)總和越接近0 分表示對整個檢查過程不耐受、抗拒、焦躁不安、身體不適。將患者對CT增強(qiáng)掃描滿意度分為非常滿意5 分、滿意（3～ 4 分）、不滿意（0～ 2 分），對患者調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計，比較研究組與對照組對檢查滿意情況，總滿意率=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總調(diào)查人數(shù)×100%。具體評分標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 CT增強(qiáng)掃描滿意度評分標(biāo)準(zhǔn)Tab.2 The satisfaction scoring standard for enhanced CT scan

1.3.3 研究組對照組醫(yī)患糾紛例數(shù)統(tǒng)計比較兩組患者在2019年8月至2020年6月中，每2 個月內(nèi)因CT增強(qiáng)掃描中造影劑外滲所造成的醫(yī)患糾紛發(fā)生頻次，評價脈沖式預(yù)注射生理鹽水的新方法應(yīng)用后對改善醫(yī)患關(guān)系的影響。醫(yī)患糾紛范圍包括患者與醫(yī)護(hù)人員在所提供的醫(yī)療服務(wù)過程或結(jié)果上出現(xiàn)意見分歧或矛盾的情況，以及事態(tài)進(jìn)展出現(xiàn)的對醫(yī)護(hù)人員投訴、索賠、威脅、暴力等事件［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。連續(xù)計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例或（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組患者的造影劑外滲發(fā)生率比較研究組和對照組在顯影成像上無顯著差異，均能清晰成像，不影響臨床診斷。兩組患者的造影劑外滲發(fā)生比較：研究組患者中有2 例發(fā)生外滲，對照組有18 例發(fā)生外滲，且研究組的以輕度外滲為主，對照組以輕中度外滲為主，結(jié)果顯示研究組造影劑外滲發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 研究組與對照組患者的造影劑外滲發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of the incidence of contrast agent extravasation between the study group and the control group 例

2.2 研究組與對照組滿意度調(diào)查研究組和對照組患者在CT增強(qiáng)掃描檢查中，研究組對于整體操作的總滿意度高于對照組（P<0.05），見表4。

表4 研究組與對照組滿意度調(diào)查Tab.4 The satisfaction survey of study group and control group例

2.3 研究組與對照組醫(yī)患矛盾例數(shù)變化在2019年8月至2020年6月期間醫(yī)患關(guān)矛盾發(fā)生情況中，研究組出現(xiàn)頻次比對照組有所降低（t=-2.884，P=0.013），圖1。

圖1 研究組與對照組醫(yī)患糾紛例數(shù)變化Fig.1 The changes in the number of medical disputes between the study group and the control group

3 討論

在常規(guī)影像學(xué)檢查中，靜脈注射碘造影劑能夠增強(qiáng)血管系統(tǒng)和軟組織病變的可視化，是臨床診斷與治療的重要部分之一［7］。理想情況下，注射造影劑會從體內(nèi)清除，并且不會產(chǎn)生任何副作用。盡管目前可用的造影劑被認(rèn)為是安全的，但它們的使用并非完全沒有風(fēng)險［8］。正常推注造影劑可能發(fā)生不按穿刺血管入血而外滲至周圍正常組織中的情況，由此可導(dǎo)致穿刺部位出現(xiàn)局部腫脹、疼痛到皮膚潰瘍、壞死、急性骨筋膜室綜合征等一系列并發(fā)癥［9］。造影劑外滲在相關(guān)影像學(xué)檢查中為常見并發(fā)癥，可能在任何放射科醫(yī)生和護(hù)士的監(jiān)護(hù)下發(fā)生，與醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平或培訓(xùn)水平無關(guān)。造影劑外滲是由于很多內(nèi)外綜合因素引起，通常在兒童、女性、老年人等患者中更為常見，高滲離子型造影劑、穿刺部位為肘前窩外的區(qū)域、留置導(dǎo)管時間較長、輸注速度過快等因素都會增加造影劑外滲幾率，對于外周血管疾病病史的患者一旦發(fā)生造影劑外滲，有更大可能性出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷［10］。目前，為解決造影劑外滲問題，臨床上常采取預(yù)防為主的措施，如醫(yī)學(xué)健康教育、合理選擇穿刺血管、科學(xué)使用高壓注射器等方式降低造影劑外滲發(fā)生率［11］。這些方式都能夠一定程度上減少造影劑外滲，但作用比較局限，還需結(jié)合新方法，如提供新型造影劑輸注技術(shù)多方面機(jī)制來降低造影劑外滲的發(fā)生幾率。此外，由護(hù)理人員提供專業(yè)化護(hù)理監(jiān)護(hù)、心理干預(yù)等，可促進(jìn)患者對疾病與檢查的認(rèn)知和接受度，有利于臨床診療順利開展［12］。

在本研究中，分別對研究組與對照組采用不同方式的預(yù)處理，結(jié)果顯示，脈沖式預(yù)注射生理鹽水的方式能夠有效降低造影劑滲出發(fā)生率（P<0.05），對照組常規(guī)方式注射后碘造影劑外滲發(fā)生率符合先前研究所報道的0.1%～1.2%之間［3］。在檢查結(jié)束后滿意度調(diào)查中，研究組患者較對照組對CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)出更高滿意度（P< 0.05），通過預(yù)注射生理鹽水能夠?qū)颊邫z查中起到積極作用，能夠一定程度上減少患者檢查中的緊張感與身體不適。這樣優(yōu)化的護(hù)理措施通過減少患者心理、精神等方面問題，能夠一定程度上提高患者的依從性［13］。在本研究期間研究組患者因造影劑與醫(yī)護(hù)人員發(fā)生醫(yī)患糾紛的頻次明顯減少（P< 0.05），該結(jié)果顯示使用脈沖式預(yù)注射生理鹽水的新方式能夠為患者帶來更高質(zhì)量的檢查過程，增加患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，由此在臨床上極大限度地減少了醫(yī)患糾紛的發(fā)生頻次，為維護(hù)和諧醫(yī)患關(guān)系起到重要作用。關(guān)于外滲的最佳管理方法尚未達(dá)成共識，早期識別預(yù)防措施仍然是極其重要一環(huán)［14］。本研究采用的脈沖式預(yù)注射生理鹽水的方式在臨床上較為新穎，其特點是能模擬高壓注射時狀態(tài)對所穿刺血管進(jìn)行測試確認(rèn)是否通暢、血管壁是否被刺破、血管對壓力變化是否會出現(xiàn)過激反應(yīng)，該方法可以在患者未行CT增強(qiáng)掃描前對血管狀態(tài)及反應(yīng)進(jìn)行測試評估，確保行正式檢查時血管保持最佳狀態(tài)，對高壓注射器推注造影劑適應(yīng)，降低患者在正式進(jìn)行檢查時造影劑外滲的幾率。

脈沖式預(yù)注射生理鹽水的預(yù)防處理可以提高造影劑的注射成功率，有效減少造影劑外滲的發(fā)生，減輕患者因造影劑滲出所帶來的痛苦與緊張感，從而增加患者檢查的依從性，減少醫(yī)患糾紛，改善醫(yī)患關(guān)系，該方法值得在臨床上推廣應(yīng)用。