王欣媛，宋佳明，陳 玲，朱春霞，黃曉光

(1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.南京市秦淮區(qū)衛(wèi)健委，江蘇 南京 210001； 3.南京市衛(wèi)健委，江蘇 南京 210000)

近年來國(guó)家逐步加強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，縣級(jí)綜合醫(yī)院按照《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》《縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)》建設(shè)中醫(yī)臨床科室和中藥房。2016年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)了《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū)(中醫(yī)館)建設(shè)指南》(國(guó)中醫(yī)藥辦醫(yī)政發(fā)〔2016〕32號(hào))[1]，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū)建設(shè)作出了要求及建設(shè)規(guī)范。但關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū)(中醫(yī)閣)(以下簡(jiǎn)稱“中醫(yī)閣”)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的研究仍是空白。因此，本研究旨在分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室的中醫(yī)藥服務(wù)開展現(xiàn)狀，并從機(jī)構(gòu)基本特征和中醫(yī)藥衛(wèi)生資源的角度分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室中醫(yī)服務(wù)開展的影響因素，以期為制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū)(中醫(yī)閣)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)提供政策依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

在全國(guó)范圍內(nèi)，根據(jù)地區(qū)和經(jīng)濟(jì)狀況，選取西北地區(qū)甘肅蘭州、西南地區(qū)云南昆明、中部地區(qū)安徽合肥，以及江蘇省的省會(huì)南京市、蘇南地區(qū)的蘇州市、蘇中地區(qū)的泰州市和蘇北地區(qū)的鹽城市，共計(jì)7個(gè)地區(qū)。綜合考慮各地市級(jí)內(nèi)的地區(qū)劃分布和衛(wèi)生資源情況來決定各地區(qū)抽樣樣本量的大小，采取系統(tǒng)抽樣，按市內(nèi)行政區(qū)劃代碼末尾為偶數(shù)抽取調(diào)研范圍，對(duì)調(diào)研范圍內(nèi)的所有街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室進(jìn)行普查。使用統(tǒng)計(jì)軟件PASS 15.0確定本研究所需的最小樣本量為2500家機(jī)構(gòu)，采用自制問卷，通過網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)研的方式發(fā)放給機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，發(fā)放3390份問卷，回收有效問卷3219份，問卷有效率為92.3%，其中包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站926家(29.59%)和村衛(wèi)生室2203家(70.41%)。

1.2 研究方法

根據(jù)研究目的和文獻(xiàn)，并與相關(guān)專家咨詢和溝通，設(shè)計(jì)《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū)建設(shè)研究調(diào)查表》。問卷內(nèi)容包括：人口與政策支持情況、中醫(yī)藥衛(wèi)生資源情況、中醫(yī)藥服務(wù)情況。通過網(wǎng)絡(luò)問卷的方式對(duì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行調(diào)查。同時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)走訪蘭州市、合肥市和昆明市，各地區(qū)召開一次座談會(huì)，每個(gè)城市走訪4～6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

3129份有效問卷中，江蘇省南京市、蘇州市、泰州市、鹽城市、安徽省合肥市、甘肅省蘭州市、云南省昆明市的調(diào)查機(jī)構(gòu)情況見表1。

表1 參與調(diào)研的各省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室中醫(yī)藥服務(wù)情況

2019年，被調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全年平均診療人次中位數(shù)為4873.50人次(2095.00，10,969.00)，其中中醫(yī)藥服務(wù)人次中位數(shù)為960.00人次(250.00，3000.00)，占比為28.73%；中醫(yī)非藥物療法診療人次中位數(shù)為191.00人次(36.00，656.75)，占比為8.29%。被調(diào)查的村衛(wèi)生室平均全年總診療人次中位數(shù)為2448.00人次(823.00，4780.00)，其中中醫(yī)藥服務(wù)人次中位數(shù)為450.00人次(101.00，1123.00)，占比為26.27%；中醫(yī)非藥物療法診療人次中位數(shù)為100.00人次(22.00，300.00)，占比為10.91%。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室中醫(yī)藥服務(wù)開展的單因素分析

中醫(yī)藥服務(wù)診療人次是中醫(yī)藥服務(wù)開展情況的直接體現(xiàn)，因此本文選取納入機(jī)構(gòu)的2019年中醫(yī)藥服務(wù)診療人次作為因變量。從機(jī)構(gòu)的基本特征和機(jī)構(gòu)擁有中醫(yī)藥衛(wèi)生資源2個(gè)角度進(jìn)行單因素分析。在機(jī)構(gòu)基本特征方面，選取地區(qū)、機(jī)構(gòu)類型、中醫(yī)政策、中醫(yī)經(jīng)費(fèi)、管理類別、登記注冊(cè)類型和納入醫(yī)保情況作為自變量。在中醫(yī)藥衛(wèi)生資源方面，選取與中醫(yī)服務(wù)有關(guān)的診療區(qū)、中藥房、中醫(yī)煎藥室、衛(wèi)生人員、中醫(yī)藥設(shè)備設(shè)施、信息化建設(shè)作為自變量。

2019年中醫(yī)藥服務(wù)診療人次是定量資料，按不同屬性對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)人次進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)KS檢驗(yàn)和SW檢驗(yàn)均小于0.05，拒絕原假設(shè)，認(rèn)為數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，因此本文選取Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)(用于分析兩樣本)和Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)(用于分析多樣本)。

從機(jī)構(gòu)基本特征角度分析，Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同地區(qū)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)人次差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同機(jī)構(gòu)類型、是否有中醫(yī)政策、是否有中醫(yī)經(jīng)費(fèi)、不同管理類別和是否納入醫(yī)保的中醫(yī)藥服務(wù)人次的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，不同登記注冊(cè)類型的機(jī)構(gòu)間中醫(yī)藥服務(wù)人次差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 基于機(jī)構(gòu)基本特征的中醫(yī)藥服務(wù)人次單因素分析

從機(jī)構(gòu)擁有中醫(yī)藥衛(wèi)生資源角度分析，Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，有無中醫(yī)診療區(qū)、中藥房、中藥煎藥室、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師、能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、能夠提供中醫(yī)護(hù)理的護(hù)士、村衛(wèi)生室中以中醫(yī)服務(wù)為主的鄉(xiāng)村醫(yī)師、村衛(wèi)生室中能中會(huì)西的鄉(xiāng)村醫(yī)師、中藥專業(yè)技術(shù)人員、中醫(yī)診療設(shè)備、與上級(jí)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的機(jī)構(gòu)間的中醫(yī)藥服務(wù)人次差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，能否開展遠(yuǎn)程會(huì)診的機(jī)構(gòu)間的中醫(yī)藥服務(wù)人次差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 基于機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥資源的中醫(yī)藥服務(wù)人次單因素分析

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室中醫(yī)服務(wù)開展的多因素分析

中醫(yī)藥服務(wù)人次是偏態(tài)分布，對(duì)其進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，使其呈近似正態(tài)分布后運(yùn)用多元線性回歸方法進(jìn)行研究。多元線性回歸是研究多個(gè)自變量對(duì)一個(gè)因變量的聯(lián)合預(yù)測(cè)能力，其模型見式1，β1、β2、……、βp是回歸系數(shù)，β0是回歸常數(shù)。根據(jù)單因素分析結(jié)果，本文納入上述分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為可能的影響因素納入多元線性回歸模型。

y=β0+β1x1+β2x2+…+βnxn+ε

(式1)

在進(jìn)行多元線性回歸分析時(shí)，若自變量為分類變量，則需要進(jìn)行啞變量設(shè)置，因此，本文對(duì)分類變量進(jìn)行啞變量設(shè)置。R值為0.618，R2值為0.382，表示中醫(yī)藥服務(wù)人次的波動(dòng)有38.2%的比例能被本文選擇的自變量的波動(dòng)描述，屬于擬合強(qiáng)效應(yīng)，符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。Anova分析顯示，回歸方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=39.853，P=<0.001)。共線性檢驗(yàn)中，VIF值均小于5，表示各自變量間不存在多重共線性。因此，本研究選擇的模型可用于中醫(yī)藥服務(wù)人次的影響因素分析。

多元線性回歸結(jié)果顯示，地區(qū)、機(jī)構(gòu)管理類別、機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保、中醫(yī)院類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師、能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師等因素的中醫(yī)藥服務(wù)人次差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，昆明市和蘭州市的中醫(yī)藥服務(wù)人次低于合肥市，南京市、蘇州市、泰州市和鹽城市的中醫(yī)藥服務(wù)人次高于合肥市；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的中醫(yī)藥服務(wù)人次高于村衛(wèi)生室；納入醫(yī)保的機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)人次高于未納入的機(jī)構(gòu)；非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)人次高于營(yíng)利性機(jī)構(gòu)；有中醫(yī)類別醫(yī)師和能中會(huì)西醫(yī)師機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)人次高于沒有的機(jī)構(gòu)，見表4。

表4 中醫(yī)藥服務(wù)人次的影響因素回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)開展不足

《2020中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》[2]數(shù)據(jù)顯示，2019年我國(guó)村衛(wèi)生室提供的中醫(yī)診療量為66,355萬人次，占其提供全部診療量的41.4%。本調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查地區(qū)村衛(wèi)生室2019年全年中醫(yī)藥服務(wù)人次占總診療人次的26.27%，低于全國(guó)平均水平，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站平均中醫(yī)藥服務(wù)人次占比為28.73%，比例略高于村衛(wèi)生室。整體來看，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)占比仍偏低。秩和檢驗(yàn)結(jié)果和多元線性回歸結(jié)果表示，機(jī)構(gòu)類型是中醫(yī)藥服務(wù)開展?fàn)顩r的影響因素，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的中醫(yī)藥服務(wù)人次多于村衛(wèi)生室，這提示城鄉(xiāng)間中醫(yī)藥服務(wù)開展情況存在著差別，未來中醫(yī)藥服務(wù)開展需要考慮到城鄉(xiāng)這一重要因素。

3.2 地區(qū)、機(jī)構(gòu)管理類別和醫(yī)保情況是影響基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)開展的外部因素

根據(jù)分析結(jié)果顯示，地區(qū)和機(jī)構(gòu)管理類別是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)人次的影響因素。從地區(qū)來看，東部地區(qū)江蘇省內(nèi)蘇州市、鹽城市、泰州市、南京市的中醫(yī)藥服務(wù)人次高于蘭州市、昆明市和合肥市。一般來說，經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展好的地區(qū)衛(wèi)生資源配置水平高，相對(duì)來說中醫(yī)藥服務(wù)能力較優(yōu)。從機(jī)構(gòu)管理類別來看，非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)人次高于營(yíng)利性機(jī)構(gòu)。原因可能是非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)由于其屬性，往往需要比營(yíng)利性機(jī)構(gòu)承擔(dān)更多公益性質(zhì)的服務(wù)，而中醫(yī)服務(wù)和中藥飲片憑借安全簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)，更加受到非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的青睞。從醫(yī)保情況來看，納入醫(yī)保的機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)人次高于未納入的機(jī)構(gòu)。有相關(guān)研究[3]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保政策能夠一定程度增加居民利用中醫(yī)藥服務(wù)的意愿，促進(jìn)基層機(jī)構(gòu)增加中醫(yī)藥服務(wù)。

3.3 中醫(yī)藥衛(wèi)生人員是影響中醫(yī)藥服務(wù)開展的內(nèi)部關(guān)鍵因素

本次調(diào)查中，有中醫(yī)類別醫(yī)師、護(hù)理人員、技師的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的中醫(yī)藥服務(wù)人次高于沒有的機(jī)構(gòu)，提示中醫(yī)藥衛(wèi)生人員的充足性是增加開展中醫(yī)藥服務(wù)的內(nèi)部關(guān)鍵因素。王旭[4]等通過主成分分析也發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生技術(shù)人員是中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)能力的重要影響因素。向靜[5]的研究發(fā)現(xiàn)，2016年，我國(guó)62.8%的村衛(wèi)生室能提供中醫(yī)藥服務(wù)，卻僅靠17.9%的中醫(yī)類別醫(yī)師和13.66%的能中會(huì)西的鄉(xiāng)村醫(yī)生完成中醫(yī)藥服務(wù)，提示基層中醫(yī)藥人力資源是基層中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的主力軍，但基層中醫(yī)藥人力資源嚴(yán)重缺乏。

4 建議

4.1 繼續(xù)加強(qiáng)中醫(yī)藥經(jīng)費(fèi)投入，且設(shè)計(jì)符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式

近年來，我國(guó)高度重視中醫(yī)藥的傳承創(chuàng)新發(fā)展，中醫(yī)藥發(fā)展上升為國(guó)家戰(zhàn)略。我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥的參與率逐年提升。高雅等[6]學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，2010-2018年各機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥總費(fèi)用占其衛(wèi)生總費(fèi)用的比重呈整體上升趨勢(shì)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年均增長(zhǎng)最快為16.33%，主要流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。建議各級(jí)政府應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、中醫(yī)特色等因素，加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室的經(jīng)費(fèi)投入，逐步完善中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以繼續(xù)保持基層中醫(yī)藥較快的發(fā)展勢(shì)頭。與此同時(shí)，目前建立在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)(西學(xué))服務(wù)基礎(chǔ)上的醫(yī)保制度沒有顧及中醫(yī)藥服務(wù)的診療規(guī)律與技術(shù)特點(diǎn)[7]，因此需要建立健全符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，積極將適宜的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和中藥按規(guī)定納入醫(yī)保范圍。

4.2 加強(qiáng)基層中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)

基層中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)一直是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的薄弱環(huán)節(jié)[8]。中醫(yī)院校的畢業(yè)生是素質(zhì)較高的衛(wèi)生人力資源，當(dāng)?shù)卦盒?yīng)做好定向培養(yǎng)工作，在政策及待遇上爭(zhēng)取一定的安家費(fèi)和生活補(bǔ)貼；在晉升職稱方面，適當(dāng)放寬準(zhǔn)入條件。同時(shí)可以考慮面向社會(huì)招聘有相應(yīng)資質(zhì)的中醫(yī)藥人才，充實(shí)基層隊(duì)伍，并且加強(qiáng)基層中醫(yī)藥人員的在職繼續(xù)教育。楊洋[9]的研究提示，專升本和高轉(zhuǎn)專層次的學(xué)歷繼續(xù)教育在鄉(xiāng)村基層醫(yī)務(wù)人員中存在著很大的潛在需求。因此，要加強(qiáng)基層中醫(yī)藥人員的培養(yǎng)，提升學(xué)歷水平。由于基層中醫(yī)藥人員有限，建議提高非中醫(yī)類別醫(yī)師的中醫(yī)藥服務(wù)水平，對(duì)其進(jìn)行中醫(yī)知識(shí)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)較為簡(jiǎn)易的中醫(yī)適宜技術(shù)，擴(kuò)大中醫(yī)藥服務(wù)能力。

4.3 深化中醫(yī)藥文化內(nèi)涵建設(shè)

中醫(yī)藥文化傳播有利于中醫(yī)的傳承和發(fā)展。調(diào)研走訪發(fā)現(xiàn)，目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)文化傳播機(jī)制不夠完善，大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室中醫(yī)藥文化建設(shè)局限在“墻上掛一點(diǎn)、傳單發(fā)一點(diǎn)、裝飾搞一點(diǎn)”的層面，部分基層人員對(duì)中醫(yī)的認(rèn)識(shí)還不夠，對(duì)中醫(yī)的治療有著過于片面的想法，還未深入到以中醫(yī)藥文化指導(dǎo)的中醫(yī)治未病內(nèi)涵建設(shè)上。建議從醫(yī)務(wù)人員和患者兩個(gè)層面深化中醫(yī)文化內(nèi)涵建設(shè)。醫(yī)務(wù)人員的行為是患者接觸和了解醫(yī)院文化最直接的途徑，基層的中醫(yī)文化建設(shè)要在醫(yī)務(wù)人員的行為中充分體現(xiàn)。通過實(shí)行“大醫(yī)精誠(chéng)”的醫(yī)療行為規(guī)范，展現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)素養(yǎng)，根據(jù)患者個(gè)體情況，進(jìn)行中醫(yī)傳統(tǒng)適宜技術(shù)的推廣，使患者充分感受濃厚的中醫(yī)藥氛圍，從而充分發(fā)揮中醫(yī)特色和優(yōu)勢(shì)。同時(shí)開展多形式的健康教育，覆蓋群眾多方面的健康需求，以中醫(yī)治未病的理念為導(dǎo)向和突破口，廣泛深入“左鄰右里”和“田間地頭”展開工作，使中醫(yī)藥成為群眾促進(jìn)健康的文化自覺。