丁 超，王玉姣，劉和風，丁 宏，陳 任

(1.安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，安徽 合肥 230031； 2.安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院質(zhì)量控制科，安徽 合肥 230031)

隨著人民健康意識和就醫(yī)需求地逐漸增強，醫(yī)療費用也隨之上漲。住院病人醫(yī)藥費用成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容，也是國民聚焦的重點[1]。隨著《醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理指導原則》《國務院辦公廳關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見》等文件的出臺，強調(diào)要持續(xù)推行臨床路徑管理制度，優(yōu)化管理模式，推動醫(yī)療費用趨于合理。各醫(yī)療機構(gòu)在貫徹可持續(xù)發(fā)展理念的同時，還要考慮充分借助臨床路徑模式，提高資源利用率，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。臨床路徑(Clinical Pathway，CP)是以循證醫(yī)學依據(jù)為基礎(chǔ)，針對某些疾病建立一套標準化治療模式與診療計劃[2]。安徽省某三甲醫(yī)院自2009年起相繼開展了多個病種的臨床路徑研究和試點工作，其中慢性膽囊炎為該醫(yī)院近年來收治的臨床路徑病例中的常見病種，該病發(fā)病率高，治療方案相對成熟，與臨床路徑的納入標準吻合。本文以慢性膽囊炎為例，通過探討該病種在臨床路徑管理模式下影響住院費用的因素，針對性地提出優(yōu)化措施，為更好地優(yōu)化臨床路徑付費方式、保障醫(yī)療質(zhì)量與安全提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

該三甲醫(yī)院2017年電子病歷系統(tǒng)臨床路徑軟件投入使用，2018年軟件運行逐漸平穩(wěn)，數(shù)據(jù)臻于完善，故本研究調(diào)取2018年之后的數(shù)據(jù)進行分析。從醫(yī)院電子病例系統(tǒng)收集2018年1月至2020年6月的慢性膽囊炎住院患者的所有病例信息，包括：①患者基本信息：病案號、性別、年齡、付費方式。②住院患者診療情況：住院天數(shù)、主診斷。③費用情況：住院患者的總費用及其構(gòu)成情況，其中將手術(shù)費、材料費、護理費、化驗費、影像學檢查費、抗菌藥物費、西藥費、中藥費、床位費及其他費用納入分析。

1.2 納入標準

本次研究所選病例須符合以下幾個標準方可納入：①第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石(ICD-10編碼為K80.1/K81.1)或行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM-3編碼為51.23)；②采用臨床路徑管理標準并已完成臨床路徑患者。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用Excel 2010錄入數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫，對病例數(shù)據(jù)進行匯總；使用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。利用統(tǒng)計描述分析慢性膽囊炎患者的基本概況；使用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗和Kruskal-Wallis H檢驗描述不同變量的總體分布情況，若分布不同，則采用Bonferroni法校正顯著性水平后進行兩兩比較；采用多元逐步回歸探究影響慢性膽囊炎患者住院費用的主要影響因素。檢驗水準ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本概況

本研究共納入慢性膽囊炎患者3114例，其中男性1078例(占34.62%)，女性2036例(占65.38%)，男女性比例為1∶1.89?；颊咂骄挲g為54.80歲，中位年齡為54.00歲，40歲以上中老年患者人數(shù)共2636例(占84.65%)。患者付費方式中以新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險為主(占55.01%)，其次為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(占26.81%)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(占12.94%)、全自費(占4.17%)、其他(占0.55%)及商業(yè)保險(占0.51%)。患者平均住院天數(shù)為7.04 d，中位住院天數(shù)為5.00 d，84.62%住院日集中在10 d以內(nèi)。

2.2 住院費用構(gòu)成

慢性膽囊炎患者平均住院費用為(11,701.59±6,256.74)元，最小值為124.50元，最大值為71,002.56元，中位住院費用為10,449.99元。各項費用中，西藥費、材料費、手術(shù)費和化驗費共占比81.72%。其中西藥費均值為3,419.30元(占29.22%)，為最大構(gòu)成部分；材料費均值為2,520.65元(占21.54%)，手術(shù)費均值為2,214.9元(占18.93%)；化驗費均值為1,408.06元，占藥品費用的12.03%。費用構(gòu)成中各因素的影響大小依次為：西藥費>材料費>手術(shù)費>化驗費>抗菌藥物費>影像學檢查費>其他費用>床位費>護理費>中藥費。見表1。

表1 慢性膽囊炎患者住院費用的構(gòu)成情況

2.3 住院費用非參數(shù)檢驗

通過SPSS 22.0軟件對住院費用進行正態(tài)性檢驗，其分布狀態(tài)不服從正態(tài)分布，對其進行對數(shù)轉(zhuǎn)換，仍不服從正態(tài)分布，故采用非參數(shù)檢驗。根據(jù)自變量的資料類型，分別對其進行Mann-Whitney U檢驗和Kruskal-Wallis H檢驗，結(jié)果顯示不同性別、不同年齡段、不同付費方式以及不同住院天數(shù)的住院費用分布均不全相同，差異均有統(tǒng)計學意義。見表2。

隨后采用Bonferroni法校正顯著性水平的事后兩兩比較發(fā)現(xiàn)：①慢性膽囊炎患者中的男性患者住院費用為女性患者的1.11倍；②隨年齡的增加，患者住院費用呈增高趨勢；③城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型

農(nóng)村合作醫(yī)療保險、其他付費方式分別同城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和全自費的付費方式差異有統(tǒng)計學意義；④患者隨著住院天數(shù)的增加，住院費用逐漸升高，除16～20 d組與>20 d組差異無統(tǒng)計學意義之外，其他組之間差異均有統(tǒng)計學意義。

2.4 住院費用多元逐步回歸分析

為進一步探究影響慢性膽囊炎患者住院費用的影響因素，對患者基本概況與住院費用進行多元逐步回歸分析。通過非參數(shù)檢驗將性別、年齡、付費方式、住院天數(shù)等4個變量作為自變量，以慢性膽囊炎患者住院費用作為因變量，對其住院費用的影響因素進行多元逐步回歸分析。納入標準為α=0.05，剔除標準為α=0.10，變量賦值情況見表3。

多元逐步回歸分析結(jié)果顯示：F=944.541，P<0.001，調(diào)整后r2=0.602，說明全部納入方程的自變量可解釋因變量變異程度的60.2%，故該回歸方程成立。根據(jù)標準化偏回歸系數(shù)絕對值越大的自變量在數(shù)值上對因變量的影響越大可知，影響慢性膽囊炎患者住院費用的因素按其效應由大到小依次：住院天數(shù)>付費方式>性別。見表4。

表4 慢性膽囊炎患者基本概況與住院費用的多元逐步回歸分析

3 討論

臨床路徑主要內(nèi)涵是將治療某種疾病的醫(yī)療過程進行科學地規(guī)劃、安排，制定最佳流程，盡量為患者選擇最安全、有效、經(jīng)濟的診療方案，通過對醫(yī)療費用及住院時間的控制實現(xiàn)遏制醫(yī)療費用過快增長的目標[3]。本文基于臨床路徑管理模式與背景，對慢性膽囊炎患者住院費用進行多因素相關(guān)分析，剖析費用結(jié)構(gòu)，尋找影響患者住院費用的主要因素，進而對臨床路徑執(zhí)行方案、執(zhí)行流程等進行優(yōu)化，推動臨床路徑診療模式更好地發(fā)揮臨床效果，控制醫(yī)療費用，提升患者滿意度。

3.1 費用結(jié)構(gòu)中西藥費和材料費占比較高

結(jié)果顯示，西藥費和材料費在慢性膽囊炎患者住院費用中呈現(xiàn)較大比重，其中西藥費均值為3,419.30元，占總費用的29.22%，為最大構(gòu)成部分。若要降低總費用，首先需要規(guī)范西藥費用。然而單純控制藥費占比或某幾個指標即并不能很好地解決問題。要科學控制費用增長，必須明確以控制不合理用藥、治療和檢查為目標，用各種有效措施降低費用，這也是對醫(yī)療系統(tǒng)控費管理的最佳宏觀政策[4，5]；材料費均值為2,520.65元，占比21.54%。其居高不下的原因可能是控制力度不足，城市公立醫(yī)院改革中雖然要求對材料的帶量采購，但在耗材使用上并沒有明確規(guī)定[6]。由此，西藥費和材料費的控制上需要引起重視。

3.2 影響患者住院費用的因素

結(jié)果顯示，影響慢性膽囊炎患者住院費用的因素為住院天數(shù)、付費方式和性別。結(jié)合流行病學調(diào)查結(jié)果[7，8]顯示，該病種發(fā)病率女性高于男性，非參檢驗顯示不同性別住院費用分布不同(χ2=-5.113，P<0.001)，初步推測是由于住院天數(shù)的差異所致(女性平均住院天數(shù)為6.76 d，而男性為7.55 d)。因此，結(jié)合本研究的目的和初衷，著重討論住院天數(shù)和付費方式對患者住院費用的影響。

3.2.1 住院天數(shù)是影響患者住院費用的主要因素

平均住院天數(shù)是評價醫(yī)療資源利用率的重要指標[9]，也是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和綜合管理水平的綜合指標。隨著住院天數(shù)的增加，檢查、治療、護理和床位費等相關(guān)費用必然上升，增加了對醫(yī)療資源的消耗[10]。綜合任偉[11]、韓晶[12]對臨床路徑管理下的單病種的費用研究，發(fā)現(xiàn)在臨床路徑的管理下，住院天數(shù)是影響患者住院費用的最重要、最關(guān)鍵的因素，這與本文研究結(jié)果一致。以縮短平均住院日為突破口，引導醫(yī)院走質(zhì)量效益型發(fā)展道路，是城市醫(yī)院改革的重要方向。

3.2.2 付費方式是影響患者住院費用的重要因素

住院費用影響因素的多元逐步回歸分析顯示，付費方式是影響患者住院費用的重要因素，這與于哲[13]、周彩虹[14]通過對單病種的住院費用的研究結(jié)果一致。多種付費方式中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險所占比例最高。本次研究該病種城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保和全自費均與住院費用呈正相關(guān)，與郝麗霞等[15]研究子宮肌瘤子宮切除術(shù)全自費與住院費用呈負相關(guān)這一結(jié)果有差異，可能是病種差異所致，需進一步研究。醫(yī)保的支付方式很大程度上影響臨床路徑最終的運行效果，臨床路徑管理與醫(yī)保支付方式的協(xié)同作用方式，也是未來醫(yī)保支付方式改革的研究方向之一。

4 建議

4.1 有效控制住院天數(shù)，降低住院費用

研究表明高效平均住院日一般為3 d，高效住院日結(jié)束后的住院日并不能給醫(yī)院帶來好的經(jīng)濟效益，反而加重患者的經(jīng)濟負擔[16]。若要縮短平均住院日，首先需要優(yōu)化住院流程。慢性膽囊炎患者多半合并膽囊結(jié)石，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，需要完善術(shù)前檢查，優(yōu)化手術(shù)流程；其次患者平均年齡54.80歲，中位數(shù)為54.00歲，主要集中在40～69歲年齡段，可見該病種老年患者居多，身體素質(zhì)較弱，易發(fā)生感染，導致住院時間延長，需要預防術(shù)后感染；另外為減少不必要的重復檢查，縮短住院檢查等待時間，努力推進區(qū)域醫(yī)療檢查檢驗結(jié)果互認，合理優(yōu)化住院時長，這也是當前推進分級診療制度的重要措施[17]。

4.2 加強醫(yī)保管理，逐步推進DIP付費方式

臨床路徑的發(fā)展需要與醫(yī)保支付方式相互配合。嘗試推行一種基于臨床路徑的醫(yī)保支付方式，有利于解決臨床路徑執(zhí)行質(zhì)量與醫(yī)保費用不合理上漲的問題。

2020年10月14日，國家醫(yī)保局印發(fā)《區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》，啟動按病種分值付費(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)試點[18]。由此提出了DIP付費模式。2020年11月9日，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)50號文件提出，未來將結(jié)合臨床路徑病種的支付標準，開展DIP支付標準制定和評估工作。DIP付費方式與臨床路徑的聯(lián)動具有可行性。首先臨床路徑的管理旨在規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，引導醫(yī)療資源合理配置，保障患者有序就醫(yī)，與醫(yī)保支付方式改革的政策預期一致。其次DIP的分類方法是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，發(fā)現(xiàn)疾病與治療之間的內(nèi)在規(guī)律與關(guān)聯(lián)關(guān)系，提取數(shù)據(jù)特征進行組合，是基于疾病診斷與治療方式的組合，與臨床路徑運行機制一致。因此，應積極探索醫(yī)保支付方式與臨床路徑的平衡機制，達到“1+1>2”的政策聯(lián)動效果[19]。

4.3 多措并舉，控制醫(yī)療費用

醫(yī)院要持續(xù)加強臨床用藥監(jiān)控，爭取西藥費用進一步趨向合理。完善醫(yī)院臨床路徑管理制度，加強醫(yī)院國家基本藥物用藥管理，做好醫(yī)院臨床路徑用藥管理；在臨床路徑實施過程中完善給藥方案的制訂、藥學監(jiān)護、藥物應用評價等措施；結(jié)合省衛(wèi)健委文件政策要求，制定醫(yī)院重點監(jiān)控藥品藥品使用管理制度，著重于對重點監(jiān)控藥品的用量監(jiān)測，并按照文件要求實施限量供應等措施；規(guī)范出院帶藥管理制定，完善醫(yī)院出院帶藥相關(guān)管理規(guī)定，通過HIS對出院帶藥進行管控；對各臨床科室進行合理用藥專項培訓，提高主動控費合理用藥的規(guī)范意識；按時按質(zhì)組織院藥事管理與藥物治療學委員會專家和臨床藥師開展合理用藥專項督查，嚴格落實處罰措施，定期開展門診處方點評、重點監(jiān)控藥品點評，嚴格落實獎懲，降低西藥費用。

多環(huán)節(jié)把控材料費用。建議嚴格落實集體招標采購制度，堅持公平、公開和誠實信用的原則，加強監(jiān)督管理；嚴格控制醫(yī)用耗材的使用，嚴格按照臨床路徑表單執(zhí)行。防止出現(xiàn)誘導需求，按需采購，秉持安全有效、價格合理的要求進行采購，保證非必要耗材的浪費；同時堅持規(guī)范與效率相統(tǒng)一的原則，優(yōu)化耗材的管理運輸，對耗材進行量化控制，防止出現(xiàn)積壓過期，降低儲存成本[20-22]。

綜上所述，需要充分發(fā)揮臨床路徑作為質(zhì)量管理型工具的作用，針對影響慢性膽囊炎患者住院費用的因素，制定實施細則進行專項管理。不斷完善臨床路徑診療方案，嚴格執(zhí)行路徑流程，有效利用醫(yī)療資源，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全，推動醫(yī)療費用趨于合理[23]。