丁 超，王玉姣，劉和風(fēng)，丁 宏，陳 任

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230031； 2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院質(zhì)量控制科，安徽 合肥 230031)

隨著人民健康意識和就醫(yī)需求地逐漸增強(qiáng)，醫(yī)療費(fèi)用也隨之上漲。住院病人醫(yī)藥費(fèi)用成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容，也是國民聚焦的重點(diǎn)[1]。隨著《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》等文件的出臺，強(qiáng)調(diào)要持續(xù)推行臨床路徑管理制度，優(yōu)化管理模式，推動醫(yī)療費(fèi)用趨于合理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在貫徹可持續(xù)發(fā)展理念的同時(shí)，還要考慮充分借助臨床路徑模式，提高資源利用率，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。臨床路徑(Clinical Pathway，CP)是以循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為基礎(chǔ)，針對某些疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與診療計(jì)劃[2]。安徽省某三甲醫(yī)院自2009年起相繼開展了多個(gè)病種的臨床路徑研究和試點(diǎn)工作，其中慢性膽囊炎為該醫(yī)院近年來收治的臨床路徑病例中的常見病種，該病發(fā)病率高，治療方案相對成熟，與臨床路徑的納入標(biāo)準(zhǔn)吻合。本文以慢性膽囊炎為例，通過探討該病種在臨床路徑管理模式下影響住院費(fèi)用的因素，針對性地提出優(yōu)化措施，為更好地優(yōu)化臨床路徑付費(fèi)方式、保障醫(yī)療質(zhì)量與安全提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

該三甲醫(yī)院2017年電子病歷系統(tǒng)臨床路徑軟件投入使用，2018年軟件運(yùn)行逐漸平穩(wěn)，數(shù)據(jù)臻于完善，故本研究調(diào)取2018年之后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。從醫(yī)院電子病例系統(tǒng)收集2018年1月至2020年6月的慢性膽囊炎住院患者的所有病例信息，包括：①患者基本信息：病案號、性別、年齡、付費(fèi)方式。②住院患者診療情況：住院天數(shù)、主診斷。③費(fèi)用情況：住院患者的總費(fèi)用及其構(gòu)成情況，其中將手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、影像學(xué)檢查費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)、西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、床位費(fèi)及其他費(fèi)用納入分析。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

本次研究所選病例須符合以下幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)方可納入：①第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石(ICD-10編碼為K80.1/K81.1)或行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM-3編碼為51.23)；②采用臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)并已完成臨床路徑患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel 2010錄入數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫，對病例數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總；使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。利用統(tǒng)計(jì)描述分析慢性膽囊炎患者的基本概況；使用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)描述不同變量的總體分布情況，若分布不同，則采用Bonferroni法校正顯著性水平后進(jìn)行兩兩比較；采用多元逐步回歸探究影響慢性膽囊炎患者住院費(fèi)用的主要影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本概況

本研究共納入慢性膽囊炎患者3114例，其中男性1078例(占34.62%)，女性2036例(占65.38%)，男女性比例為1∶1.89。患者平均年齡為54.80歲，中位年齡為54.00歲，40歲以上中老年患者人數(shù)共2636例(占84.65%)。患者付費(fèi)方式中以新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)為主(占55.01%)，其次為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(占26.81%)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(占12.94%)、全自費(fèi)(占4.17%)、其他(占0.55%)及商業(yè)保險(xiǎn)(占0.51%)。患者平均住院天數(shù)為7.04 d，中位住院天數(shù)為5.00 d，84.62%住院日集中在10 d以內(nèi)。

2.2 住院費(fèi)用構(gòu)成

慢性膽囊炎患者平均住院費(fèi)用為(11,701.59±6,256.74)元，最小值為124.50元，最大值為71,002.56元，中位住院費(fèi)用為10,449.99元。各項(xiàng)費(fèi)用中，西藥費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)共占比81.72%。其中西藥費(fèi)均值為3,419.30元(占29.22%)，為最大構(gòu)成部分；材料費(fèi)均值為2,520.65元(占21.54%)，手術(shù)費(fèi)均值為2,214.9元(占18.93%)；化驗(yàn)費(fèi)均值為1,408.06元，占藥品費(fèi)用的12.03%。費(fèi)用構(gòu)成中各因素的影響大小依次為：西藥費(fèi)>材料費(fèi)>手術(shù)費(fèi)>化驗(yàn)費(fèi)>抗菌藥物費(fèi)>影像學(xué)檢查費(fèi)>其他費(fèi)用>床位費(fèi)>護(hù)理費(fèi)>中藥費(fèi)。見表1。

表1 慢性膽囊炎患者住院費(fèi)用的構(gòu)成情況

2.3 住院費(fèi)用非參數(shù)檢驗(yàn)

通過SPSS 22.0軟件對住院費(fèi)用進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，其分布狀態(tài)不服從正態(tài)分布，對其進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換，仍不服從正態(tài)分布，故采用非參數(shù)檢驗(yàn)。根據(jù)自變量的資料類型，分別對其進(jìn)行Mann-Whitney U檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，結(jié)果顯示不同性別、不同年齡段、不同付費(fèi)方式以及不同住院天數(shù)的住院費(fèi)用分布均不全相同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

隨后采用Bonferroni法校正顯著性水平的事后兩兩比較發(fā)現(xiàn)：①慢性膽囊炎患者中的男性患者住院費(fèi)用為女性患者的1.11倍；②隨年齡的增加，患者住院費(fèi)用呈增高趨勢；③城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型

農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、其他付費(fèi)方式分別同城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和全自費(fèi)的付費(fèi)方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；④患者隨著住院天數(shù)的增加，住院費(fèi)用逐漸升高，除16～20 d組與>20 d組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義之外，其他組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 住院費(fèi)用多元逐步回歸分析

為進(jìn)一步探究影響慢性膽囊炎患者住院費(fèi)用的影響因素，對患者基本概況與住院費(fèi)用進(jìn)行多元逐步回歸分析。通過非參數(shù)檢驗(yàn)將性別、年齡、付費(fèi)方式、住院天數(shù)等4個(gè)變量作為自變量，以慢性膽囊炎患者住院費(fèi)用作為因變量，對其住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行多元逐步回歸分析。納入標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為α=0.10，變量賦值情況見表3。

多元逐步回歸分析結(jié)果顯示：F=944.541，P<0.001，調(diào)整后r2=0.602，說明全部納入方程的自變量可解釋因變量變異程度的60.2%，故該回歸方程成立。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)絕對值越大的自變量在數(shù)值上對因變量的影響越大可知，影響慢性膽囊炎患者住院費(fèi)用的因素按其效應(yīng)由大到小依次：住院天數(shù)>付費(fèi)方式>性別。見表4。

表4 慢性膽囊炎患者基本概況與住院費(fèi)用的多元逐步回歸分析

3 討論

臨床路徑主要內(nèi)涵是將治療某種疾病的醫(yī)療過程進(jìn)行科學(xué)地規(guī)劃、安排，制定最佳流程，盡量為患者選擇最安全、有效、經(jīng)濟(jì)的診療方案，通過對醫(yī)療費(fèi)用及住院時(shí)間的控制實(shí)現(xiàn)遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的目標(biāo)[3]。本文基于臨床路徑管理模式與背景，對慢性膽囊炎患者住院費(fèi)用進(jìn)行多因素相關(guān)分析，剖析費(fèi)用結(jié)構(gòu)，尋找影響患者住院費(fèi)用的主要因素，進(jìn)而對臨床路徑執(zhí)行方案、執(zhí)行流程等進(jìn)行優(yōu)化，推動臨床路徑診療模式更好地發(fā)揮臨床效果，控制醫(yī)療費(fèi)用，提升患者滿意度。

3.1 費(fèi)用結(jié)構(gòu)中西藥費(fèi)和材料費(fèi)占比較高

結(jié)果顯示，西藥費(fèi)和材料費(fèi)在慢性膽囊炎患者住院費(fèi)用中呈現(xiàn)較大比重，其中西藥費(fèi)均值為3,419.30元，占總費(fèi)用的29.22%，為最大構(gòu)成部分。若要降低總費(fèi)用，首先需要規(guī)范西藥費(fèi)用。然而單純控制藥費(fèi)占比或某幾個(gè)指標(biāo)即并不能很好地解決問題。要科學(xué)控制費(fèi)用增長，必須明確以控制不合理用藥、治療和檢查為目標(biāo)，用各種有效措施降低費(fèi)用，這也是對醫(yī)療系統(tǒng)控費(fèi)管理的最佳宏觀政策[4，5]；材料費(fèi)均值為2,520.65元，占比21.54%。其居高不下的原因可能是控制力度不足，城市公立醫(yī)院改革中雖然要求對材料的帶量采購，但在耗材使用上并沒有明確規(guī)定[6]。由此，西藥費(fèi)和材料費(fèi)的控制上需要引起重視。

3.2 影響患者住院費(fèi)用的因素

結(jié)果顯示，影響慢性膽囊炎患者住院費(fèi)用的因素為住院天數(shù)、付費(fèi)方式和性別。結(jié)合流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[7，8]顯示，該病種發(fā)病率女性高于男性，非參檢驗(yàn)顯示不同性別住院費(fèi)用分布不同(χ2=-5.113，P<0.001)，初步推測是由于住院天數(shù)的差異所致(女性平均住院天數(shù)為6.76 d，而男性為7.55 d)。因此，結(jié)合本研究的目的和初衷，著重討論住院天數(shù)和付費(fèi)方式對患者住院費(fèi)用的影響。

3.2.1 住院天數(shù)是影響患者住院費(fèi)用的主要因素

平均住院天數(shù)是評價(jià)醫(yī)療資源利用率的重要指標(biāo)[9]，也是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和綜合管理水平的綜合指標(biāo)。隨著住院天數(shù)的增加，檢查、治療、護(hù)理和床位費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用必然上升，增加了對醫(yī)療資源的消耗[10]。綜合任偉[11]、韓晶[12]對臨床路徑管理下的單病種的費(fèi)用研究，發(fā)現(xiàn)在臨床路徑的管理下，住院天數(shù)是影響患者住院費(fèi)用的最重要、最關(guān)鍵的因素，這與本文研究結(jié)果一致。以縮短平均住院日為突破口，引導(dǎo)醫(yī)院走質(zhì)量效益型發(fā)展道路，是城市醫(yī)院改革的重要方向。

3.2.2 付費(fèi)方式是影響患者住院費(fèi)用的重要因素

住院費(fèi)用影響因素的多元逐步回歸分析顯示，付費(fèi)方式是影響患者住院費(fèi)用的重要因素，這與于哲[13]、周彩虹[14]通過對單病種的住院費(fèi)用的研究結(jié)果一致。多種付費(fèi)方式中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)所占比例最高。本次研究該病種城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保和全自費(fèi)均與住院費(fèi)用呈正相關(guān)，與郝麗霞等[15]研究子宮肌瘤子宮切除術(shù)全自費(fèi)與住院費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)這一結(jié)果有差異，可能是病種差異所致，需進(jìn)一步研究。醫(yī)保的支付方式很大程度上影響臨床路徑最終的運(yùn)行效果，臨床路徑管理與醫(yī)保支付方式的協(xié)同作用方式，也是未來醫(yī)保支付方式改革的研究方向之一。

4 建議

4.1 有效控制住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用

研究表明高效平均住院日一般為3 d，高效住院日結(jié)束后的住院日并不能給醫(yī)院帶來好的經(jīng)濟(jì)效益，反而加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16]。若要縮短平均住院日，首先需要優(yōu)化住院流程。慢性膽囊炎患者多半合并膽囊結(jié)石，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，需要完善術(shù)前檢查，優(yōu)化手術(shù)流程；其次患者平均年齡54.80歲，中位數(shù)為54.00歲，主要集中在40～69歲年齡段，可見該病種老年患者居多，身體素質(zhì)較弱，易發(fā)生感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，需要預(yù)防術(shù)后感染；另外為減少不必要的重復(fù)檢查，縮短住院檢查等待時(shí)間，努力推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，合理優(yōu)化住院時(shí)長，這也是當(dāng)前推進(jìn)分級診療制度的重要措施[17]。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)保管理，逐步推進(jìn)DIP付費(fèi)方式

臨床路徑的發(fā)展需要與醫(yī)保支付方式相互配合。嘗試推行一種基于臨床路徑的醫(yī)保支付方式，有利于解決臨床路徑執(zhí)行質(zhì)量與醫(yī)保費(fèi)用不合理上漲的問題。

2020年10月14日，國家醫(yī)保局印發(fā)《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》，啟動按病種分值付費(fèi)(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)試點(diǎn)[18]。由此提出了DIP付費(fèi)模式。2020年11月9日，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)50號文件提出，未來將結(jié)合臨床路徑病種的支付標(biāo)準(zhǔn)，開展DIP支付標(biāo)準(zhǔn)制定和評估工作。DIP付費(fèi)方式與臨床路徑的聯(lián)動具有可行性。首先臨床路徑的管理旨在規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，保障患者有序就醫(yī)，與醫(yī)保支付方式改革的政策預(yù)期一致。其次DIP的分類方法是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，發(fā)現(xiàn)疾病與治療之間的內(nèi)在規(guī)律與關(guān)聯(lián)關(guān)系，提取數(shù)據(jù)特征進(jìn)行組合，是基于疾病診斷與治療方式的組合，與臨床路徑運(yùn)行機(jī)制一致。因此，應(yīng)積極探索醫(yī)保支付方式與臨床路徑的平衡機(jī)制，達(dá)到“1+1>2”的政策聯(lián)動效果[19]。

4.3 多措并舉，控制醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)院要持續(xù)加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)控，爭取西藥費(fèi)用進(jìn)一步趨向合理。完善醫(yī)院臨床路徑管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院國家基本藥物用藥管理，做好醫(yī)院臨床路徑用藥管理；在臨床路徑實(shí)施過程中完善給藥方案的制訂、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥物應(yīng)用評價(jià)等措施；結(jié)合省衛(wèi)健委文件政策要求，制定醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品藥品使用管理制度，著重于對重點(diǎn)監(jiān)控藥品的用量監(jiān)測，并按照文件要求實(shí)施限量供應(yīng)等措施；規(guī)范出院帶藥管理制定，完善醫(yī)院出院帶藥相關(guān)管理規(guī)定，通過HIS對出院帶藥進(jìn)行管控；對各臨床科室進(jìn)行合理用藥專項(xiàng)培訓(xùn)，提高主動控費(fèi)合理用藥的規(guī)范意識；按時(shí)按質(zhì)組織院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會專家和臨床藥師開展合理用藥專項(xiàng)督查，嚴(yán)格落實(shí)處罰措施，定期開展門診處方點(diǎn)評、重點(diǎn)監(jiān)控藥品點(diǎn)評，嚴(yán)格落實(shí)獎懲，降低西藥費(fèi)用。

多環(huán)節(jié)把控材料費(fèi)用。建議嚴(yán)格落實(shí)集體招標(biāo)采購制度，堅(jiān)持公平、公開和誠實(shí)信用的原則，加強(qiáng)監(jiān)督管理；嚴(yán)格控制醫(yī)用耗材的使用，嚴(yán)格按照臨床路徑表單執(zhí)行。防止出現(xiàn)誘導(dǎo)需求，按需采購，秉持安全有效、價(jià)格合理的要求進(jìn)行采購，保證非必要耗材的浪費(fèi)；同時(shí)堅(jiān)持規(guī)范與效率相統(tǒng)一的原則，優(yōu)化耗材的管理運(yùn)輸，對耗材進(jìn)行量化控制，防止出現(xiàn)積壓過期，降低儲存成本[20-22]。

綜上所述，需要充分發(fā)揮臨床路徑作為質(zhì)量管理型工具的作用，針對影響慢性膽囊炎患者住院費(fèi)用的因素，制定實(shí)施細(xì)則進(jìn)行專項(xiàng)管理。不斷完善臨床路徑診療方案，嚴(yán)格執(zhí)行路徑流程，有效利用醫(yī)療資源，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全，推動醫(yī)療費(fèi)用趨于合理[23]。