王亞平，王學(xué)麗

（解放軍第960醫(yī)院泰安院區(qū)，山東泰安 271000）

膝骨性關(guān)節(jié)炎是老年人常見的關(guān)節(jié)退化性疾病，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量。實(shí)施人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是最佳的治療方案。行為轉(zhuǎn)變理論（transtheoretical model,TTM）是一種基于社會(huì)心理學(xué)理論的干預(yù)模式，根據(jù)患者特點(diǎn)和需求分階段制定康復(fù)方案，進(jìn)行個(gè)性化的康復(fù)干預(yù)，幫助其改變不良行為和心理狀態(tài)，建立正確的康復(fù)行為模式，提高自我管理能力[1]。本研究將行為轉(zhuǎn)變理論應(yīng)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)中，對(duì)患者功能鍛煉進(jìn)行干預(yù)，減輕了疼痛和不良反應(yīng)，可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2021年1月—2021年6月，本科收治初次單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)老年患者123例，采用抽簽法隨機(jī)分為兩組，TTM組63例，男32例，女31例，年齡64～85歲，平均（65.35±7.74）歲。常規(guī)組60例，男31例，女29例，年齡62～87歲，平均（67.43±9.32）歲。兩組患者一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)與干預(yù)方法

兩組患者均在硬膜外麻醉或全麻下行初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

TTM組：在常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上以行為轉(zhuǎn)變理論為指導(dǎo)，成立由骨科醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)師、老年科醫(yī)師、心理咨詢師組成的康復(fù)指導(dǎo)小組，制定個(gè)體化的康復(fù)方案，具體內(nèi)容如下：（1）前意向及意向階段，康復(fù)指導(dǎo)小組評(píng)估患者的身體狀況、認(rèn)知水平、心理狀態(tài)、鍛煉耐受程度、康復(fù)主觀需求，找出影響患者康復(fù)的不良行為，結(jié)合評(píng)估結(jié)果進(jìn)行相關(guān)知識(shí)講解，制定有效的康復(fù)干預(yù)策略，改變不良行為并提高自覺性；（2）準(zhǔn)備階段，根據(jù)行為轉(zhuǎn)變理論中的自我效能策略，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者手術(shù)后不同階段的漸進(jìn)性康復(fù)需求，制定患者個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃。通過音樂放松療法、激勵(lì)療法克服心理障礙，實(shí)施自我管理；（3）實(shí)施階段，向患者宣教康復(fù)鍛煉對(duì)肢體功能恢復(fù)的重要性，指導(dǎo)患者開展康復(fù)鍛煉，定期評(píng)估患者康復(fù)情況，酌情對(duì)康復(fù)計(jì)劃方案進(jìn)行調(diào)整，及時(shí)反饋。協(xié)助患者建立正確的康復(fù)行為并不斷強(qiáng)化；（4）院外持續(xù)階段，責(zé)任護(hù)士分別于患者出院后1、3個(gè)月進(jìn)行隨訪，患者復(fù)查時(shí)進(jìn)行康復(fù)效果跟蹤性評(píng)估，掌握患者居家康復(fù)鍛煉的效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問題并給予改進(jìn)性指導(dǎo)。指導(dǎo)家庭成員給予鼓勵(lì)支持，監(jiān)督患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，提高自我管理能力，確保膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

常規(guī)組：給予常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后發(fā)放健康教育手冊(cè)并講解，做好病情觀察、功能鍛煉、康復(fù)指導(dǎo)、定期復(fù)查并跟蹤隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用自我管理能力量表（self-management ability scale,SMAS）中的飲食管理、癥狀認(rèn)知、關(guān)節(jié)功能保護(hù)來評(píng)價(jià)患者的自我管理能力。采用美國(guó)特殊外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（Generic Quality of Life Inventory-74,GQOLI-74）評(píng)價(jià)患者軀體功能、心理狀態(tài)、社會(huì)功能方面的生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較配對(duì)T檢驗(yàn)或采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我管理能力評(píng)分比較

兩組患者SMAS評(píng)分結(jié)果見表1，與干預(yù)前相比，兩組患者干預(yù)后SMAS評(píng)分各亞項(xiàng)評(píng)分均顯著增加（P<0.05）。干預(yù)前兩組間SMAS各亞項(xiàng)評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是，干預(yù)后TTM組患者在飲食管理、癥狀認(rèn)知、關(guān)節(jié)保護(hù)的SMAS評(píng)分均明顯常規(guī)組（P<0.05）。

表1 兩組患者SMAS評(píng)分結(jié)果（分，±s）與比較

表1 兩組患者SMAS評(píng)分結(jié)果（分，±s）與比較

T T M 組（n=6 3）常規(guī)組（n=6 0）P值1.9 5 2<0.0 0 1 1 0.5 5±2.3 4 1 7.3 6±2.2 5<0.0 0 1 9.7 8±1.9 6 1 3.5 2±2.1 4<0.0 0 1 0.7 6 7<0.0 0 1 9.7 4±1.6 2 1 8.1 3±1.8 3<0.0 0 1 9.3 3±1.2 3 1 4.2 7±1.6 2<0.0 2 1 0.5 2 6<0.0 0 1指標(biāo)飲食管理干預(yù)前干預(yù)后P值癥狀認(rèn)知干預(yù)前干預(yù)后P值關(guān)節(jié)保護(hù)干預(yù)前干預(yù)后P值9.6 7±1.5 5 1 6.8 9±2.0 6<0.0 0 1 9.6 6±1.7 1 1 2.3 7±2.0 3<0.0 0 1

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

兩組患者HSS評(píng)分結(jié)果見表2，隨時(shí)間推移，兩組患者的HSS評(píng)分均顯著增加（P<0.05）。術(shù)前兩組間HSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） 。但是，術(shù)后1、3個(gè)月，TTM組患者的HSS評(píng)分顯著高于常規(guī)組（P<0.05）。

表2 兩組患者HSS評(píng)分結(jié)果（分，±s）與比較

表2 兩組患者HSS評(píng)分結(jié)果（分，±s）與比較

?

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組GQOLI-74評(píng)分結(jié)果見表3。與干預(yù)前相比，兩組干預(yù)后GQOLI-74評(píng)分各亞項(xiàng)評(píng)分均顯著增加（P<0.05）。干預(yù)前兩組間GQOLI-74各亞項(xiàng)評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是，干預(yù)后TTM組患者在軀體功能、心理狀態(tài)、社會(huì)功能的GQOLI-74評(píng)分均明顯高于常規(guī)組（P<0.05）。

表3 兩組患者GQOLI-74評(píng)分結(jié)果（分，±s）與比較

表3 兩組患者GQOLI-74評(píng)分結(jié)果（分，±s）與比較

T T M組（n=6 3）常規(guī)組（n=6 0）P值0.7 6 2<0.0 0 1 5 1.8 2±6.4 6 7 9.2 8±1 1.3 3<0.0 0 1 5 1.9 6±6.1 3 6 0.8 4±9.4 9<0.0 0 1 0.4 5 1<0.0 0 1 5 4.6 9±6.3 1 8 2.3 8±1 2.8 5<0.0 0 1 5 5.5 7±6.1 8 6 2.3 5±9.5 3<0.0 0 1 0.6 6 1<0.0 0 1指標(biāo)軀體功能干預(yù)前干預(yù)后P值心理狀態(tài)干預(yù)前干預(yù)后P值社會(huì)功能干預(yù)前干預(yù)后P值5 2.1 4±7.0 5 8 0.8 4±1 0.8 2<0.0 0 1 5 2.5 1±7.4 3 6 4.8 4±9.0 2<0.0 0 1

3 討論

有研究表明[2]，患者對(duì)疾病知識(shí)掌握情況與其自我管理行為呈正相關(guān)。掌握疾病相關(guān)知識(shí)是改善自我管理行為的基礎(chǔ)，掌握了疾病知識(shí)，才能實(shí)行正確的康復(fù)行為，提高自我效能，在日?？祻?fù)鍛練過程中主動(dòng)進(jìn)行自我實(shí)施、自我評(píng)價(jià)、自我調(diào)整[3]。基于行為轉(zhuǎn)變理論的康復(fù)指導(dǎo)方案的實(shí)施，給予患者優(yōu)化的飲食方案指導(dǎo)，均衡營(yíng)養(yǎng)需求，合理飲食控制體重、減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，利于早期開展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，效果較好。通過對(duì)疾病知識(shí)的宣教，對(duì)血栓、肺炎、泌尿系感染等臥床并發(fā)癥和跌倒等安全隱患的評(píng)估預(yù)判，給予有效的安全指導(dǎo)，提高患者對(duì)手術(shù)后癥狀認(rèn)知和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，不斷增強(qiáng)患者的自身安全管理能力。通過對(duì)患者緊張焦慮等心理問題的疏導(dǎo)，緩解患者不適感。醫(yī)護(hù)人員定期隨訪，了解掌握膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，對(duì)于存在的問題及時(shí)反饋并糾正，改變不良的康復(fù)行為，對(duì)取得的進(jìn)步給予鼓勵(lì)，增強(qiáng)康復(fù)鍛煉的積極性，不斷強(qiáng)化提高其自身的管理能力。

有研究顯示[4]，通過應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物等有效的疼痛管理可改善患者膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，減輕關(guān)節(jié)水腫，有助于患者早期開展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。正確進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉能改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解關(guān)節(jié)疼痛，避免關(guān)節(jié)囊、肌腱粘連及攣縮，增強(qiáng)肢體行走能力等[5]。通過循序漸進(jìn)的功能鍛煉，逐步增大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善膝關(guān)節(jié)肌力差、活動(dòng)度差、穩(wěn)定性差、關(guān)節(jié)僵硬、屈曲畸形等不良癥狀，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)后早期助行器輔助下地行走，避免長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后約3個(gè)月恢復(fù)日常和社交活動(dòng)。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（HSS）評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能狀況，TTM組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月明顯優(yōu)于常規(guī)組，應(yīng)用行為轉(zhuǎn)變理論指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉，可有效緩解疼痛，避免關(guān)節(jié)僵硬、畸形，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療老年患者膝骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)病變最有效的方法[6]，但是手術(shù)創(chuàng)傷大、康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后功能鍛煉疼痛明顯，且老年人的理解能力和自我管理能力相對(duì)薄弱，依從性不高，康復(fù)訓(xùn)練積極性低，影響康復(fù)效果。在行為轉(zhuǎn)變理論指導(dǎo)下，根據(jù)老年患者特點(diǎn)和需求制定的方案，分四個(gè)階段進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)的個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)，方便患者循序漸進(jìn)地學(xué)習(xí)掌握相關(guān)知識(shí)和行為。隨著患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，患者的活動(dòng)范圍逐步擴(kuò)大，從居家活動(dòng)過渡到室外活動(dòng)，對(duì)家人的依賴心理減輕，自理能力增強(qiáng)，日?；顒?dòng)能力有效改善。隨著社交功能的恢復(fù)，患者的心理狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)康復(fù)信心，提高自我康復(fù)意識(shí)，養(yǎng)成良好的康復(fù)行為習(xí)慣，提高生活質(zhì)量。

對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎實(shí)施人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)鍛煉中，應(yīng)用行為轉(zhuǎn)變理論指導(dǎo)制定個(gè)體化康復(fù)方案，有效提高了患者術(shù)后自我管理能力，建立良好的自我康復(fù)行為，較好地改善了膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。但本研究樣本量小，應(yīng)用時(shí)間短，且老年康復(fù)是個(gè)大課題，還需在今后的研究中進(jìn)一步論證。