朱紹陽(yáng)，梁振雷，劉玉強(qiáng)

（鄭州市骨科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，河南鄭州 450052）

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎（traumatic ankle arthritis,TAA）為骨科常見(jiàn)疾病，早期的TAA可行非手術(shù)治療，可獲得良好療效，但對(duì)于中晚期TAA，特別是晩期TAA，踝關(guān)節(jié)軟骨退化變性較嚴(yán)重，保守治療難以有效改善患者關(guān)節(jié)功能，手術(shù)治療可有效幫助患者緩解疼痛，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[1-2]。而TAA的手術(shù)方法較多，臨床常用的有截骨術(shù)、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)、全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)等，其中踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的有效方法，具有固定可靠、融合時(shí)間短、疼痛輕、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)勢(shì)[3-4]。既往踝關(guān)節(jié)融合術(shù)以開(kāi)放式手術(shù)為主，其創(chuàng)傷性仍較大，不利于術(shù)后康復(fù)[5]。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)得到快速發(fā)展和推廣，借助關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷[6]。但其手術(shù)效果如何仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。基于此，本研究嘗試探討關(guān)節(jié)鏡下無(wú)頭加壓螺釘踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)晚期TAA效果。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧2017年1月—2020年5月本院行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者，終末期TAA采用鏡下關(guān)節(jié)融合的患者39例，納入本研究。其中，男23例，女16例；年齡（43.59±12.19）歲，病程（3.15±1.07）年；均為單側(cè)病變，其中左側(cè)25例，右側(cè)14例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，行硬膜外麻醉，患側(cè)大腿根部上止血帶。行前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入口，置入關(guān)節(jié)鏡后對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況進(jìn)行觀察。去除關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜、骨贅和碎裂軟骨，徹底去除殘留的脛骨穹隆、距骨以及內(nèi)外踝關(guān)節(jié)軟骨，磨除硬化的軟骨下骨。踝關(guān)節(jié)對(duì)線維持于中立位，經(jīng)足底打入斯氏針，穿跟-距-脛臨時(shí)固定。擴(kuò)大入口，或附加小切口，向脛距間隙植入自體骨或同種異體骨，完全填充間隙。透視引導(dǎo)下，由脛骨下端內(nèi)側(cè)和腓骨下端外側(cè)，向距骨打入交叉導(dǎo)針，確認(rèn)脛距對(duì)線和導(dǎo)針位置良好，測(cè)量選擇空心釘長(zhǎng)度，沿導(dǎo)針擴(kuò)大釘?shù)?，攻絲，分別擰入2枚直徑為7.3 mm的無(wú)頭加壓空心螺釘，取出導(dǎo)針與臨時(shí)固定的斯氏針，被動(dòng)活動(dòng)踝部，確認(rèn)雙釘固定穩(wěn)定性良好，再次透視確認(rèn)螺釘位置無(wú)改變，踝關(guān)節(jié)對(duì)線良好?？p合切口，加壓包扎。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual an?alogue scales,VAS）[7]和美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì) （Ameri?can Orthopaedic Foot And Ankle Society,AOFAS）踝與后足評(píng)分[8]評(píng)估臨床效果。定期影像檢查，評(píng)估融合情況。于術(shù)前，術(shù)后3 d、7 d取靜脈血檢測(cè)：腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、白細(xì)胞介素（interleukin,IL）IL-1β和IL-6，以及超氧化物歧化酶（superoxide dismutase,SOD）和丙二醛（malonaldehyde,MDA）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，不同時(shí)間點(diǎn)間采用配對(duì)T檢驗(yàn)或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

39例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間（132.41±12.36）min，術(shù)中失血量（50.74±14.23）ml，術(shù)后住院時(shí)間（5.02±0.76）d。所有患者切口均甲級(jí)愈合。無(wú)感染、癥狀性血栓等并發(fā)癥。

術(shù)后隨訪12個(gè)月以上。隨訪結(jié)果見(jiàn)表1，隨時(shí)間推移，39例患者VAS評(píng)分顯著減少（P<0.05），而AOFAS評(píng)分顯著增加（P<0.05）。隨訪過(guò)程中，39例患者均無(wú)疼痛加劇、功能惡化等事件，均無(wú)翻修手術(shù)。

表1 39例患者不同時(shí)間點(diǎn)間臨床評(píng)分結(jié)果（±s）與比較

表1 39例患者不同時(shí)間點(diǎn)間臨床評(píng)分結(jié)果（±s）與比較

時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后1 2個(gè)月P值V A S評(píng)分（分）7.4 8±1.6 7 2.9 8±0.8 6 1.3 5±0.5 2<0.0 0 1 A O F A S評(píng)分（分）4 0.2 9±8.4 2 6 5.3 7±6.2 5 7 5.6 9±5.3 1<0.0 0 1

末次隨訪時(shí)，39例中，33例完全無(wú)痛，5例行走時(shí)輕度疼痛，1例明顯疼痛；36例行走基本正常，2例輕度跛行，1例明顯跛行；4例下蹲活動(dòng)輕度受限；1例下蹲活動(dòng)明顯受限；32例恢復(fù)傷前生活和勞動(dòng)能力，7例未恢復(fù)至傷前生活勞動(dòng)能力水平。

2.2 輔助檢查結(jié)果

影像檢查方面，術(shù)后39例患者踝關(guān)節(jié)正側(cè)位對(duì)線良好，內(nèi)固定物位置良好。影像顯示骨性融合，術(shù)后3個(gè)月為28/39（71.79% ），術(shù)后12個(gè)月為39/39（100% ）。至末次隨訪時(shí)，所有患者均未見(jiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂。

39例患者圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)間血液細(xì)胞因子與應(yīng)激氧化產(chǎn)物檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2，與術(shù)前相比，術(shù)后3 d患者的TNF-α、IL-1β、IL-6、SOD和MDA均顯著增加，達(dá)峰值；而術(shù)后7d，上述指標(biāo)均顯著下降，不同時(shí)間點(diǎn)間上述檢驗(yàn)指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 39例患者不同時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果（±s）與比較

表2 39例患者不同時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)T N F-α （p g/m l）I L-1 β（m g/L）I L-6（n g/L）S O D（U/m l）M D A（n m o l/m l）術(shù)前9.8 2±1.3 5 6.1 4±1.1 5 4.3 7±1.1 5 5 3.2 1±5.6 9 5.1 2±1.0 6術(shù)后3 d 1 4.2 7±2.0 4 8.4 5±2.5 4 6.0 7±1.7 4 6 5.7 4±1 0.1 2 5.9 8±0.8 5術(shù)后7 d 6.7 5±1.5 2 3.7 5±1.2 1 3.0 2±0.8 9 4 2.3 1±8.2 5 3.7 8±0.8 2 P值<0.0 0 1<0.0 0 1 0.0 0 2 0.0 0 4 0.0 1 2

3 討論

手術(shù)是治療嚴(yán)重TAA的主要方法，開(kāi)放踝關(guān)節(jié)融合術(shù)作為治療本病的常用術(shù)式，可于直視下有效清除壞死組織，可有效改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能改善[9]。但近年來(lái)研究指出，開(kāi)放式手術(shù)具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后疼痛明顯、康復(fù)緩慢等不足[10]。有學(xué)者提出通過(guò)關(guān)節(jié)鏡輔助進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，可在傳統(tǒng)開(kāi)放踝關(guān)節(jié)融合術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低手術(shù)對(duì)患者的損傷[11]。本研究發(fā)現(xiàn)采用關(guān)節(jié)鏡下無(wú)頭加壓螺釘踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療晚期TAA雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)中出血量少，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[12]結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)關(guān)節(jié)鏡下無(wú)頭加壓螺釘踝關(guān)節(jié)融合術(shù)具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，可有效減輕手術(shù)損傷。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后12個(gè)月甲級(jí)愈合率達(dá)到100.00% ，與鐘浪等[13]研究結(jié)果相近，且本研究中研究組的術(shù)后住院時(shí)間更短，可見(jiàn)關(guān)節(jié)鏡下無(wú)頭加壓螺釘踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可促進(jìn)骨性融合，縮短患者康復(fù)進(jìn)程。筆者認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)切口及組織剝離范圍小，對(duì)周?chē)浗M織、局部結(jié)構(gòu)及血運(yùn)影響更小，術(shù)后關(guān)節(jié)腔周?chē)\(yùn)情況更好，有助于患肢骨性愈合，加速骨性融合，促進(jìn)患者康復(fù)。

相關(guān)研究指出，手術(shù)操作是一種持續(xù)性應(yīng)激源，可引起明顯應(yīng)激反應(yīng)，刺激多種應(yīng)激因子、炎性因子分泌[14]。本研究發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比，術(shù)后3 d患者的TNF-α、IL-1β、IL-6、SOD和MDA均顯著增加，達(dá)峰值；而術(shù)后7 d，上述指標(biāo)均顯著下降。術(shù)后早期應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，大量釋放氧自由基，致使MDA等氧化應(yīng)激指標(biāo)表達(dá)明顯增加[15]。此外，炎性因子在TAA的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，作用較明顯的如 TNF-α、IL-1β、IL-6 等[16]。其中TNF-α是一種多效性促炎性細(xì)胞因子，可促使T細(xì)胞產(chǎn)生多種炎癥因子，抑制成骨細(xì)胞活性[17]。IL-1β是一種促炎因子，其水平升高可激活單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，促進(jìn)白細(xì)胞聚集，誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生一系列炎癥反應(yīng)[18]。IL-6也是促炎因子，可引起組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和損傷[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d炎性因子水平較術(shù)前顯著降低。

綜上可知，采用關(guān)節(jié)鏡下無(wú)頭加壓螺釘踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療晚期TAA，可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后早期應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，且能促進(jìn)患者康復(fù)，改善預(yù)后效果，具有較高推廣應(yīng)用價(jià)值。