莊至坤，許志慶，林行會(huì)，龔志兵，張前進(jìn)，吳昭克，徐福東*

[1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)（廣州中醫(yī)藥大學(xué)同等學(xué)力申請(qǐng)博士學(xué)位人員），廣東廣州 510000；2.泉州市正骨醫(yī)院關(guān)節(jié)科，福建泉州 362000]

夏科氏關(guān)節(jié)病，又稱Charcot關(guān)節(jié)病、神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性關(guān)節(jié)病，是由于周圍或中樞神經(jīng)性疾病導(dǎo)致神經(jīng)損害的破壞性關(guān)節(jié)病，多以關(guān)節(jié)無(wú)疼痛或僅輕微疼痛，但關(guān)節(jié)腫脹破壞明顯為特征。膝關(guān)節(jié)是Charcot關(guān)節(jié)病最常累及的大關(guān)節(jié)之一，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，韌帶松弛，關(guān)節(jié)脫位或半脫位，功能喪失[1，2]。由于有較高的手術(shù)并發(fā)癥及失敗率，膝Charcot關(guān)節(jié)病曾被認(rèn)為是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）的相對(duì)或絕對(duì)禁忌證[3]。隨著TKA手術(shù)技術(shù)的不斷提升及假體設(shè)計(jì)的逐步改進(jìn)，Charcot晚期膝關(guān)節(jié)病的TKA治療臨床報(bào)道逐漸增多[4，5]。泉州市正骨醫(yī)院關(guān)節(jié)科于2013年1月—2020年1月采用可旋轉(zhuǎn)鉸鏈假體治療晚期膝Charcot關(guān)節(jié)病11例（12膝），短期臨床療效滿意，患者生存質(zhì)量顯著提升，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月—2020年1月采用可旋轉(zhuǎn)鉸鏈假體治療晚期膝Charcot關(guān)節(jié)病的11例（12膝）患者的臨床資料，其中男7例（8膝），女4例（4膝）；年齡55～72歲，平均（61.87±11.34）歲；病史3.5～7.0年，平均（5.32±1.07）年。11例中2例合并脊髓空洞癥、9例合并梅毒陽(yáng)性。所有患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度均與嚴(yán)重的影像表現(xiàn)明顯不符。臨床癥狀為關(guān)節(jié)腫脹、畸形嚴(yán)重、韌帶松弛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)，同時(shí)痛覺(jué)減退；X線、CT影像為骨質(zhì)吸收破壞、軟骨下骨硬化、骨缺損、半脫位、骨贅及游離體。9例合并梅毒者均行腰穿取腦脊液送檢明確診斷，并予長(zhǎng)效青霉素驅(qū)梅治療。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)，常規(guī)使用氣囊止血帶，采用前正中切口髕旁內(nèi)側(cè)入路，術(shù)中徹底清除滑膜、骨贅及骨性游離體，充分暴露后分別進(jìn)行股骨側(cè)及脛骨側(cè)精確截骨；根據(jù)畸形情況松解必要的內(nèi)側(cè)或外側(cè)軟組織。對(duì)于骨缺損，深度<5 mm采用骨水泥填充3膝，深度5～10 mm采用螺釘加強(qiáng)及骨水泥填充6膝，深度>10 mm采用金屬墊塊3膝。12膝均采用德國(guó)LINK公司的Endo-Model帶髕骨滑槽的可旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體，均未行髕骨置換。所有患者術(shù)中均注重電凝止血，骨水泥凝固后松止血帶徹底止血；放置負(fù)壓引流管并對(duì)患肢進(jìn)行加壓包扎。

術(shù)前及術(shù)后3、6、12 h靜滴氨甲環(huán)酸1 g，術(shù)后均常規(guī)預(yù)防感染、消腫、抗凝、抗炎等處理。術(shù)后第2 d拔除負(fù)壓引流管，在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行股四頭肌功能訓(xùn)練及助行器負(fù)重行走。所有患者術(shù)后6周內(nèi)均常規(guī)使用膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、是否輸血；記錄是否出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、肺栓塞、切口愈合不良、感染等并發(fā)癥。采用膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM）、膝社會(huì)評(píng)分（Ameri?can Knee Society Score,AKSS）臨床評(píng)分和功能評(píng)分、SF-36生存量表評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效。影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括髖膝踝角（hip-knee-ankle angle,HKA）、脛骨近端內(nèi)側(cè)角（medial proximal tibial an?gle,MPTA）、脛骨平臺(tái)后傾角（posterior tibial slope,PTS）；觀察是否出現(xiàn)假體松動(dòng)、下沉，關(guān)節(jié)脫位，假體周圍骨折。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示。術(shù)前、術(shù)后數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間20～120 ml，平均（110.91±33.56） min，術(shù)中出血量 20～420 ml，平均（397.27±48.35） ml，術(shù)后引流量 25～460 ml，平均（447.27±32.45）ml；3例術(shù)后輸血，輸血率27.27% 。1例術(shù)后早期出現(xiàn)髕韌帶部分撕脫，經(jīng)伸直位支具固定后愈合；1例因術(shù)后摔跤導(dǎo)致傷口裂開(kāi)，行清創(chuàng)縫合后痊愈；1例早期傷口持續(xù)滲血，經(jīng)清創(chuàng)縫合后痊愈；1例術(shù)后脛后靜脈部分血栓，經(jīng)治療后痊愈。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間18～84個(gè)月，平均（38.73±13.51）個(gè)月，臨床結(jié)果見(jiàn)表1，末次隨訪AKSS臨床評(píng)分、功能評(píng)分、SF-36評(píng)分、ROM均較術(shù)前顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有患者均未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。短期臨床療效滿意，患者生存質(zhì)量顯著提升。

表1 患者臨床及影像結(jié)果（±s）與比較

表1 患者臨床及影像結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)A K S S臨床評(píng)分（分）A K S S功能評(píng)分（分）S F-3 6評(píng)分（分）膝伸-屈R O M（°）H K A（°）M P T A（°）P T S（°）術(shù)前4 8.7 5±4.9 8 4 5.3 3±4.5 2 3.2 9±0.6 2 9 7.0 8±4.9 8 1 6 6.3 3±1 2.7 0 8 2.5 0±8.9 2 4.1 7±1.7 0末次隨訪8 9.7 5±3.6 5 8 6.4 2±5.3 8 4.8 1±1.1 1 1 1 0.0 0±8.2 6 1 7 4.5 8±2.4 7 8 8.4 2±1.0 0 3.1 7±1.5 3 P值<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1 0.0 3 8 0.0 3 2 0.1 4 3

2.3 影像評(píng)估

影像測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表1，末次隨訪，HKA較術(shù)前顯著增加，而MPTA較術(shù)前顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)前與末次隨訪PTS的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。末次隨訪X線片均顯示假體位置良好，無(wú)松動(dòng)表現(xiàn)，無(wú)假體周圍骨折。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男，79歲，雙側(cè)晚期夏科氏膝關(guān)節(jié)病 1a:術(shù)前雙下肢負(fù)重位X線片示雙膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨破壞、關(guān)節(jié)不穩(wěn) 1b:術(shù)前右膝側(cè)位X線片示關(guān)節(jié)破壞并骨缺損 1c:術(shù)前左膝側(cè)位X線片示關(guān)節(jié)破壞 1d:術(shù)后雙下肢負(fù)重位X線片示雙側(cè)RH-TKA術(shù)后，假體位置良好，力線正常 1e:術(shù)后右膝正位X線片示RH-TKA術(shù)后，假體位置良好 1f:術(shù)后右膝側(cè)位X線片示RH-TKA術(shù)后，假體位置良好 1g:術(shù)后左膝正位X線片示RH-TKA術(shù)后，假體位置良好 1h:術(shù)后左膝側(cè)位X線片示RH-TKA術(shù)后，假體位置良好

3 討論

Charcot膝關(guān)節(jié)病易致病理性骨折及假體松動(dòng)、下沉；因血管擴(kuò)張充血、全身性疾病及術(shù)后關(guān)節(jié)腔積血增加感染風(fēng)險(xiǎn)，曾被認(rèn)為是TKA的相對(duì)或絕對(duì)禁忌證。近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷提升，圍術(shù)期管理的逐步優(yōu)化，以及假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)，越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注此項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用。

Charcot膝關(guān)節(jié)病的假體選擇取決于關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與骨缺損程度，目前文獻(xiàn)報(bào)道主要采用旋轉(zhuǎn)鉸鏈型（rotating hinge,RH） 和髁限制型 （condylar con?strained knee,CCK）。CCK可以加強(qiáng)股骨關(guān)節(jié)面及脛骨關(guān)節(jié)面襯墊的穩(wěn)定性，在一側(cè)副韌帶不穩(wěn)定情況下也可獲得關(guān)節(jié)穩(wěn)定，并通過(guò)延長(zhǎng)柄分散界面應(yīng)力，分散和吸收運(yùn)動(dòng)過(guò)程中假體與骨界面的剪切力[6]。有學(xué)者主張選擇CCK，減少截骨量，方便給二次翻修留余地[7]；但也有學(xué)者認(rèn)為如果骨缺損嚴(yán)重，韌帶重度松弛，CCK并不能提供足夠的穩(wěn)定性。本研究中所納入患者均為晚期嚴(yán)重Charcot膝關(guān)節(jié)病，關(guān)節(jié)骨缺損嚴(yán)重并伴有明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)，因此選擇Endo-Model帶髕骨滑槽的RH（LINK）。該假體相較傳統(tǒng)鉸鏈膝具有生理旋轉(zhuǎn)的功能、優(yōu)化的假體設(shè)計(jì)可以有效消除不良應(yīng)力等優(yōu)點(diǎn)[8]。Boelch 等[9]應(yīng)用 Endo-Model RH治療韌帶松弛膝翻修，臨床療效滿意；Gehrke等[10]對(duì)238例Endo-Model RH隨訪，13年假體生存率達(dá)90% 。筆者認(rèn)為RH治療晚期Charcot膝關(guān)節(jié)病圍術(shù)期應(yīng)關(guān)注：（1）針對(duì)原發(fā)病治療，本組9例患者梅毒陽(yáng)性，均采用長(zhǎng)效青霉素驅(qū)梅治療，未發(fā)現(xiàn)感染病例；（2）術(shù)中大范圍清除滑膜、游離體及骨贅，術(shù)后殘腔大，關(guān)節(jié)可能大量積血，術(shù)中應(yīng)注意徹底止血，術(shù)后留置引流并加壓包扎。氨甲環(huán)酸的使用有助于出血的控制[11]；（3）為避免患者因痛覺(jué)減退而進(jìn)行大幅度關(guān)節(jié)活動(dòng)，建議采用可活動(dòng)支具保護(hù)固定，待肌力恢復(fù)后再拆除。本組1例術(shù)后早期摔倒致傷口并發(fā)癥；1例因強(qiáng)力膝關(guān)節(jié)屈曲導(dǎo)致韌帶部分撕脫，最后殘留伸膝遲滯。

本研究采用可旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)RH治療晚期Charcot膝關(guān)節(jié)病，末次隨訪均顯示假體位置良好，無(wú)假體松動(dòng)等現(xiàn)象。臨床與功能評(píng)分均較術(shù)前顯著提高，提示TKA可有效改善肢體功能。SF-36生存量表評(píng)分優(yōu)于與術(shù)前，提示TKA可顯著改善生存質(zhì)量。但由于本組病例不多，隨訪時(shí)間尚短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。