杜良杰，任群榜，劉宏煒，李 軍，劉 永，Subarna Dangol

（1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院,北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科，北京 100068；2.扶溝老年康復(fù)護理院，河南扶溝 461300）

T12脊髓節(jié)段以上脊髓損傷、腦卒中、腦癱等其他上運動神經(jīng)元性損傷或疾病常常伴隨痙攣性馬蹄內(nèi)翻足畸形；患者表現(xiàn)為肌張力增高、深反射亢進、肌陣攣、肌強直以及足底外側(cè)著地負重，跨閾步態(tài)或畫圈步態(tài)行走，步態(tài)不美觀，同時能量消耗大，嚴(yán)重影響日常生活能力、心理狀態(tài)和社會活動能力。在痙攣的處理方面，常用藥物、理療、運動療法、康復(fù)治療、肉毒素注射等方法處理，上述方法對于小腿三頭肌的痙攣效果欠佳。在手術(shù)治療方面，常用選擇性脛神經(jīng)肌支切斷術(shù)配合脛后肌轉(zhuǎn)移術(shù)治療痙攣性馬蹄內(nèi)翻足畸形。在轉(zhuǎn)移后的肌腱與骨的固定方面目前多用錨釘固定，既為患者體內(nèi)增添了金屬異物，同時也增加了醫(yī)療費用。本文擬介紹一種隧道交通腱-骨錨定治療痙攣性馬蹄內(nèi)翻足畸形矯正的手術(shù)方法及其治療效果。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前檢查并記錄肌力和改良Ashworth評分，以及踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動范圍、6 min步行距離和Holden步行能力。制定手術(shù)方案，并進行其他常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2 麻醉與體位

在氣管插管全麻下手術(shù)，術(shù)中不使用長效肌松劑。在俯臥位下進行選擇性脛神經(jīng)肌支切斷術(shù)（se?lective peripheral neurotomy,SPN）和跟腱延長術(shù)；仰臥位下進行脛后肌前移術(shù)。

1.3 手術(shù)操作

患者俯臥位，上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。取遠端腘橫紋正中橫切口，常規(guī)進行選擇性脛神經(jīng)肌支切斷術(shù)；必要時行腓腸肌肌腱肌腹交界處“V-Y”延長術(shù)，使踝關(guān)節(jié)能背屈20°位。改為仰臥位，取舟骨結(jié)節(jié)為中心的縱形切口長約2.5 cm，顯露脛后肌止點，并予以切斷。在內(nèi)踝上10 cm處脛骨后緣部行縱形切口長約2.5 cm，在脛骨后顯露脛后肌，將脛后肌肌腱抽出備用。用長彎鉗制作經(jīng)脛腓骨間隙的通道；取伸肌支持帶上方縱形切口長約2 cm，將脛后肌肌腱從此切口處抽出；注意防止肌腱旋轉(zhuǎn)。對于脛骨前肌肌力≥3級者，選擇第三楔骨或者骰骨為脛后肌固定部位；對于脛前肌≤2級者，選擇第二楔骨為脛后肌固定部位。

隧道交通導(dǎo)向器的設(shè)計理念是在一個圓上的弦，除了與直徑平行的弦之外，所有的弦都會與直徑所在的直線相交。制作交通骨隧道并將縫合線通過周圍隧道送入中央隧道并取出，見圖1a。圖導(dǎo)向器標(biāo)記的數(shù)字1為可以向兩側(cè)伸縮的支架，用以調(diào)整周圍隧道BCD的進針點；2為制作中央隧道A的導(dǎo)向筒以及可供縫合線取出器插入的通道；3為固定2的裝置；4為制作與隧道A相交通的骨隧道BCD的導(dǎo)向筒，可以調(diào)節(jié)進針方向；5為縫合線納入器，能將縫合線送入到通道A的縫合線取出器內(nèi)；6為縫合線取出器，鎖緊后可同時抓取來自BCD的縫合線。

圖1 痙攣性馬蹄內(nèi)翻足的隧道交通腱-骨錨定肌腱轉(zhuǎn)移矯正術(shù) 1a:制作交通骨隧道導(dǎo)向器原理示意圖 1b:正中骨隧道A和周圍骨隧道BCD分布 1c:脛后肌已經(jīng)轉(zhuǎn)移到骰骨，BCD三個隧道與A隧道相通，用縫合線納入器將縫合線通過BCD納入A，應(yīng)用取線器鎖緊后抽出 1d:BCD三根縫線自下向上縫合0.5～1 cm，再橫向縫合，3根線兩兩之間打結(jié)固定，踝關(guān)節(jié)背伸20°，同時拉緊BCD縫合線，肌腱錨入A隧道 1e:3根線與骨膜及軟組織縫合后兩兩之間打結(jié) 1f:術(shù)前痙攣性馬蹄內(nèi)翻足 1g:在俯臥位行選擇性脛神經(jīng)肌支切斷術(shù)后，變換體位為仰臥位，脛后肌已經(jīng)從小腿部抽出，擬向骰骨轉(zhuǎn)移1h:術(shù)后半年，小腿三頭肌痙攣消失，馬蹄內(nèi)翻畸形消失

制作交通骨隧道并進行肌腱錨定的具體操作步驟如圖1b所示，在接受肌腱移植的骨面選好中央隧道A和周圍隧道B、C、D的進針點；應(yīng)用直徑3.5 mm電鉆在骨面上向足底方向鉆一深度約1 cm的骨隧道A。

以A為圓心，在半徑0.5～1 cm的圓周上，間隔120°，應(yīng)用專用工具作為導(dǎo)向器，制作直徑2 mm與A相交通的骨隧道B、C、D。將縫合線取出器插入A，用縫合線納入器將10號不可吸收線分別從B、C、D三個隧道送入到A的縫合線取出器中，鎖緊取出器，將3根縫合線從A中拉出，見圖1c。

3根縫合線的A端穿針后從肌腱末端向近端先縱形縫合0.5～1 cm，然后再橫形縫合，末端兩兩打結(jié)，見圖1d。

將縫合線的B、C、D端穿針后穿過周圍骨膜和軟組織；將踝關(guān)節(jié)背伸20°；將脛后肌肌腱末端納入隧道A，同時拉緊B、C、D 3根縫合線，位置滿意后將3根縫合線兩兩打結(jié)固定，見圖1e。逐層縫合諸切口，無菌敷料包扎。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1 d；踝關(guān)節(jié)中立位短腿石膏固定6周；6周內(nèi)指導(dǎo)其進行下肢肌肉等長收縮、抬腿等訓(xùn)練；6周后拆除石膏，在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進行站立和行走康復(fù)鍛煉。術(shù)后3、6個月隨訪。評定踝關(guān)節(jié)主動屈伸角度范圍、改良Ashworth評分、Holden步行能力評分以及6 min步行距離等。采用如下標(biāo)準(zhǔn)判斷肌腱與骨的臨床愈合情況：（1）肌腱移植附著部位無腫脹及疼痛；（2）主動背伸踝關(guān)節(jié)時在局部觸診可觸及被轉(zhuǎn)移的脛后肌肌腱收縮；（3）踝關(guān)節(jié)背伸功能改善。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組20例脊髓損傷后痙攣性馬蹄內(nèi)翻足患者，其中男19例，女1例；年齡21～72歲；病程2～9年；7例因故于術(shù)后3個月后失訪，13例完成術(shù)后半年隨訪。2例患者同時做了跟腱延長術(shù)，其余11例同時作了SPN、脛后肌前移手術(shù)。

2.2 初步結(jié)果

所有患者術(shù)后3個月時復(fù)查肌腱均已愈合，愈合率為100% ；所有患者馬蹄內(nèi)翻畸形均消失，行走功能明顯改善。與術(shù)前相比，術(shù)后6個月小腿三頭肌肌張力MAS評分、踝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍（range of mo?tion,ROM），6 min步行距離和Holden步行能力評分均顯著改善（P<0.05）。

3 討論

脊髓損傷后痙攣發(fā)生率高[1-2]，嚴(yán)重的痙攣會發(fā)展為癱瘓性痙攣[3-4]，治療方面尚無高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)指南可循[5]。目前肉毒素注射較多用，但效果欠佳[6]。嚴(yán)重的痙攣性馬蹄內(nèi)翻畸形需要手術(shù)治療，脛后肌轉(zhuǎn)移是常見的手術(shù)方法。然而，必須在脛后肌轉(zhuǎn)移前解除小腿三頭肌的痙攣以及跟腱攣縮才能有效防止馬蹄畸形復(fù)發(fā)[7、10]。在緩解痙攣手術(shù)方面，SPN比選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（selective posterior rhizoto?my,SPR）具有創(chuàng)傷小、不損傷皮膚感覺的優(yōu)勢[8-9]。

Mayer[11]首次描述的經(jīng)骨間路徑脛后肌轉(zhuǎn)移是治療足下垂背屈肌麻痹的方法。由于直接將肌腱縫合在移植部位周圍骨膜或軟組織上，存在肌腱撕脫、不愈合、需要長時間石膏固定、影響早期康復(fù)訓(xùn)練等缺點，因此，脛后肌轉(zhuǎn)移到新的部位之后，如何進行固定是一個關(guān)鍵性問題。經(jīng)典的方法是將肌腱穿過骨隧道，透過足底部用鋼絲和紐扣固定，這種方法有足底皮膚潰瘍、骨隧道感染的可能[12-13]。有術(shù)者將手術(shù)方法進行了改進，從骰骨或第三楔骨部向舟骨部位制作足底部通道，將固定紐扣置于脛后肌止點舟骨處錨定脛后肌腱，雖減少了足底潰瘍的可能，但操作復(fù)雜，有損傷足底血管神經(jīng)的風(fēng)險[14]。錨釘固定是目前最常用的方法[15]。然而，錨釘畢竟是金屬異物，可能存在排異反應(yīng)、感染、松動拔出等風(fēng)險；患者每次在出行安檢時多有不便；也確實增加了醫(yī)療費用?？晌章葆斠草^常用，有研究證明應(yīng)用此種方法固定肌腱要比傳統(tǒng)的Pulvertaft編織縫合方法具有更好的生物力學(xué)效果[16]；然而，此方法也會明顯增加醫(yī)療費用，當(dāng)螺釘規(guī)格與隧道直徑不匹配時也會導(dǎo)致固定松動。

在促進腱骨愈合的研究方面，有應(yīng)用PRP明膠海綿復(fù)合物促進腱骨愈合的實驗研究報道[17]。在肌腱轉(zhuǎn)移后腱骨之間較大的接觸面積、足夠的穩(wěn)定接觸時間、合適的接觸程度以及最小的外力干擾是良好愈合的條件[18]。本研究應(yīng)用隧道互通腱-骨錨定技術(shù)既能將肌腱牢固錨定在骨隧道內(nèi)，又能創(chuàng)造充分的接觸面積；配合石膏外固定6周，為其提供足夠的愈合時間，減少外力干擾；結(jié)果證明其愈合率為100% ；既降低了醫(yī)療費用，又沒有金屬異物留存體內(nèi)，具有一定的臨床推廣價值。