李琳琳 張川

摘 要：DRG醫(yī)保支付以及三級公立醫(yī)院考核的重要數(shù)據(jù)來源為住院病案首頁。為不斷提高住院病案首頁填寫的正確率，降低填寫錯誤率，保障首頁數(shù)據(jù)質量，某院利用質量管理工具之一的品管圈開展主題活動，使住院病案首頁填寫錯誤率由11.33%降低至4.71%，進步率為58.4%。有效提高了住院病案首頁填寫的正確率，為該院DRG支付及公立醫(yī)院考核提供了有效保障。

關鍵詞：病案首頁 填寫錯誤率 品管圈

中圖分類號：F240 ?文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2022）01-265-03

在醫(yī)院的醫(yī)療管理中，患者的病案管理為醫(yī)院質量管理中不可或缺的組成部分[1]。隨著公立醫(yī)院基本醫(yī)療保險支付方式改革的開展，DRG支付是重要的改革方式之一，它的重要依托為住院病案首頁。而近幾年的三級公立醫(yī)院考核更是一把衡量不同地區(qū)不同發(fā)展水平的三級公立醫(yī)院的尺子，給全國的三級公立醫(yī)院找到了對比和定位。而這項考核也有很大的數(shù)據(jù)量來源于病案首頁。全院樹立病案質量第一的觀念，使醫(yī)師充分認識到病案是臨床診斷和治療的客觀記載和重要法律依據(jù)，也是業(yè)務能力和文化水平的反映[2]。同時，開展病案管理，可顯著提升病歷管理質量，為科研、醫(yī)學研究等提供臨床基礎性資料，為評定醫(yī)療質量及進行學科建設，提供可靠的參考依據(jù)，病案首頁作為病案重要的組成部分，進行規(guī)范管理，降低填寫錯誤率是當務之急。

一、資料來源與方法

資料來源收集某院在實施品管圈活動前后的23108份病案首頁信息，其中實施品管圈活動前的2020年9月至11月共10145份，實施品管圈活動后的2021年2月至5月共12963份，進行信息和人工審核，對住院病案首頁填寫錯誤率進行統(tǒng)計和分析，以降低填寫錯誤率。

二、方法

（一）成立品管圈

圈員由病案科的編碼員、質控醫(yī)師、科主任等相關人員組成，確定項目任務分工及負責人。遵循PDCA循環(huán)原則，按照品管圈實施步驟進行病案首頁質量的改善活動。

（二）主題選定

投票法確定“精準圈”為圈名，寓意“準確填寫病案首頁，不斷提高首頁質量”。通過評價法531評分，選定本期主題為 “降低住院病案首頁填寫錯誤率”為本次活動主題，并制定了為期8個月的甘特圖。

（三）現(xiàn)狀把握

病案首頁填寫錯誤率，是指從臨床回收回來的病歷中，病案首頁填寫錯誤的病歷所占的比率。病案首頁填寫錯誤率=每月病案首頁填寫份數(shù)/每月出院病歷總數(shù)×100%。以2020年9月至11月10145份出院病案為目標，制作了查檢表，對病案首頁填寫的錯誤項目進行統(tǒng)計。通過查檢，病案首頁填寫錯誤項目主要包括：基礎項錯誤（含入院病情、過敏藥物、血型、病理號、臨床路徑、切口愈合填寫、時間錯誤、入院途徑）、漏操作、漏診斷、主要診斷錯誤、簽字不全以及其他。平均錯誤率為11.33%，準確率為88.67%。

其中，基礎項填寫錯誤、漏操作、漏診斷、主要診斷錯誤，四方面占82.97%，依據(jù)“二八”定律，將此四大情況作為本次主題改善重點。

（四）目標設定

根據(jù)公式，目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）。依據(jù)某院實際情況，將圈能力調整為70%。因此，目標值=11.33%-（11.33%×82.97%×70%）=11.33%-6.58%≈4.75%。到2021年7月31日前，病案首頁填寫錯誤率11.33%，降低至4.75%。設定理由，此比例符合工作實際情況。

（五）原因分析

全體圈員首先運用頭腦風暴法對首頁填寫錯誤的原因進行分析，從人、機、料、法、環(huán)五大方面出發(fā)，進行原因分析，找出了15個影響病案首頁填寫準確性的原因，繪制了魚骨圖。要因確認：通過全體圈員投票，以下原因選定為要因：人員重視不夠、內部溝通不夠、培訓不夠、信息系統(tǒng)不完善、病理結果未出、儀器設備故障。真因驗證：通過票選，去掉不可控因素，最后取前四個可控因素為真因。

（六）對策擬定及實施

全體圈員采用頭腦風暴法，分別對4個真因提出了相應的改善對策，并繪制了對策擬定評分表。8名圈員針對提出的10個對策，依可行性、經(jīng)濟性、圈能力等評價指標進行對策評分，其中優(yōu)5分、可3分、差1分。根據(jù)評分法，確定96分以上3個對策為活動實施的對策。分別為：（1）加強培訓。（2）加強考核獎懲力度。（3）加強質控醫(yī)師、編碼員與臨床醫(yī)師溝通，見表2。

（七）對策實施

第一，加大對臨床醫(yī)師在病案首頁填寫方面的培訓力度。（1）制定培訓計劃，進行病歷管理規(guī)定的院級培訓。（2）組織編碼員及質控醫(yī)師進臨床科室，有針對性地培訓。醫(yī)生需要參加疾病編碼等相關培訓，了解醫(yī)生對《國際疾病分類》內容的掌握情況，然后將其制作成手冊，讓醫(yī)生進行查看和記憶，以使減少填寫失誤[3]。期間先后走進臨床科室進行講座20多場次，針對性地培訓病歷首頁及病歷書寫問題、病歷質量指標、病案編碼等方面的內容，以提高首頁填寫準確性，提高DRG入組率[4]。（3）建立科室與病案科的聯(lián)絡制度，對聯(lián)絡員進行培訓。（4）將病案首頁填寫注意事項的學習材料掛于醫(yī)院內網(wǎng)，臨床醫(yī)師可隨時查閱使用。（5）設計了病案管理手冊，臨床醫(yī)師人手一本。方便查閱學習。實施注意點：并在培訓中注意連續(xù)性，并及時跟進新入員工科室的培訓。注意點：病案管理人員也需要進行針對性教育，使編碼員不僅需要有相關的醫(yī)學知識，還需要積極學習，使自身的知識可以適應醫(yī)學的發(fā)展。另外，積極參加醫(yī)學繼續(xù)教育，積極和醫(yī)生溝通，以不斷提高[5]。

第二，加強考核獎懲力度。（1）加強考核，調整考核力度，進行經(jīng)濟考核。充分發(fā)揮病案管理委員會的作用，提高了住院病案首頁評價標準。（2）在微信群和內網(wǎng)上通報科室的病歷質控情況，進行面子警示。注意點：（1）加強獎懲力度的同時，需注意與科室的溝通，人文關懷，照顧其情緒，提前預警、溝通，在考核時才能易于接受，不是為了考核而考核。（2）對考核沒有效果的，需深入科室尋找原因。

第三，加強質控醫(yī)師、編碼員與臨床醫(yī)師溝通。（1）在內網(wǎng)公布了各專業(yè)質控醫(yī)師與編碼員的聯(lián)系方式，方便精準溝通交流。（2）將與臨床科室溝通的內容，通過病案回收員帶到臨床科室，給護士長或醫(yī)師。（3）與科室溝通病歷出科前流程，建立起科室質控。每月檢查科室質控情況，納入考核。（4）利用微信群、短信隨時溝通病歷問題。充分發(fā)揮病案科終末質控的作用，注重對手術、危重和死亡患者的病案首頁的審查，發(fā)現(xiàn)問題后及時反饋，杜絕不合格病案[6]。

三、實施效果

（一）有形成果

對策實施3個月后，再次查檢2021年2月至5月出院病歷12963份，其中缺陷病案611份，出院病歷首頁錯誤率為4.71%，目標達成率為100.6%，進步率為58.4%。結合品管圈對策實施前的查檢情況，繪制品管圈活動前后查檢對比表，其中基礎項錯誤率改善前為4.98%，改善后為1.9%，下降了3.08%;漏操作改善前為1.74%，改善后為0.71%，下降了1.03%;漏診斷改善前為1.39%，改善后為0.8%，下降了0.59%;主要診斷錯誤改善前為1.29%，改善后為0.46%，下降了0.83%.其他存在的問題都不同程度的得到了解決，見表4。

（二）無形成果

全體圈員就QCC手法運用、團隊精神、參與度、溝通協(xié)調、活動信心和思考能力方面進行評價。結果顯示都得到了不同程度的提升，詳見圖3。

（三）活動標準化

標準化是品管圈實踐經(jīng)驗的總結，是品管圈對策效果得以長期穩(wěn)定維持的保障。為了確保病案首頁填寫準確率的持續(xù)提高，病案科聯(lián)合醫(yī)務部、質管部等科室，先后制定了《住院病案首頁績效考核細則》《住院病案首頁填報培訓制度》和《住院病案首頁信息系統(tǒng)填報指南》等標準化文件，納入醫(yī)院文件系統(tǒng)并由醫(yī)務處予以公布執(zhí)行。

（四）檢討與改進

本期活動結束后，全體圈員共同討論了活動實施過程中所發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點與缺點及今后努力的方向，并作為今后活動改善的參考;同時，客觀面對本次活動結束后遺留的問題，今后繼續(xù)努力改善，詳見表5。

四、討論

病案首頁填報準確率是反映醫(yī)院醫(yī)療質量管理水平的重要指標，也是上級部門對醫(yī)院評價與考核的一項重要指標。本期以“降低病案首頁填寫錯誤率”為主題的品管圈活動，使臨床醫(yī)師病案首頁填寫錯誤率由活動前的11.33% 降低至活動后的4.71%，完成了活動的指標任務。并且為保障這一成果，且持續(xù)降低病案首頁錯誤率，提供了標準化的管理制度和措施。促進了醫(yī)院通過病案首頁準確反映醫(yī)療技術水平，保障醫(yī)療安全。進一步加強了病案質量管理，為醫(yī)院及科室的管理進行科學決策和DRG醫(yī)保支付，提供了數(shù)據(jù)保障，有利于醫(yī)院及各學科客觀地進行績效評價。

通過本次活動，還大幅提升了圈員品管圈手法的運用能力、團隊精神、參與度、溝通協(xié)調能力、活動信心和思考能力。大家秉持持續(xù)改進的精神，工作上積極主動，為了達到目標，不斷提高自身業(yè)務能力，在本次活動上，不斷擴寬思路，付諸行動，在一定成效下，收獲了自信和快樂，同時更進一步增強了責任感，促使大家不斷持續(xù)改進下去。本次品管圈活動達到了預期目的，活動后病案首頁填報準確率得到提高，圈員掌握了品管圈的理論知識和實操技術，為進一步提升病案管理水平和醫(yī)療質量管理水平奠定了扎實基礎。

參考文獻：

[1] 尹紹尤，王馨，張晨，等.醫(yī)院科級質量管理體系設計與實踐[J].中華醫(yī)院管理雜志，2018，34（1）：48-51.

[2] 卜大宇，李冰，李娜，等.三級質控法在病歷書寫質量控制中的應用[J].中國病案，2020，21（11）：23-25.

[3] 郭果桃.網(wǎng)絡直報下的病案首頁質量管理分析[J].基層醫(yī)學論壇，2019，23（8）：1146-1147

[4] 李琳琳.基于公立醫(yī)院改革的某省級三甲醫(yī)院應對DRG支付改革初探[J].經(jīng)濟師，2020（12）

[5] 于龍廣，朱兆芳，林明霞.住院病案首頁數(shù)據(jù)質量缺陷分析及對策[J].中國病案，2017，18（8）：124-125.

[6] 孫晉科，王曉盈，姜國成.基于無紙化病案室實現(xiàn)病案全生命周期閉環(huán)管理[J].中國數(shù)字醫(yī)學，2018，13（6）：110-112.

（作者單位：山東省立第三醫(yī)院病案科 山東濟南 250031）

[通訊作者：張川。]

（責編：賈偉）