陳勝前 曾慶錫 黃海樣

廣東省海豐縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，廣東 海豐 516400

跖腱膜炎作為足跟痛最常見(jiàn)的疾病，因足底跖腱膜局部炎癥為病理表現(xiàn)，表現(xiàn)為行走、站立時(shí)足底疼痛的臨床癥狀[1]，在常人中發(fā)病率約有8%～10%[2]，運(yùn)動(dòng)員中則高達(dá)15%[3]。跖腱膜炎的治療方法多，如皮質(zhì)類(lèi)固醇激素封閉治療等，癥狀嚴(yán)重者行足底腱膜松解手術(shù)治療。皮質(zhì)類(lèi)固醇激素局部封閉治療存在誘發(fā)跖腱膜斷裂、脂肪墊萎縮、足底外側(cè)神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)于足底腱膜松解手術(shù)創(chuàng)傷則較大，而保守治療療程長(zhǎng)， 復(fù)發(fā)率高，病情多反復(fù)[4]。如何通過(guò)簡(jiǎn)便廉驗(yàn)、提高療效、降低復(fù)發(fā)率治療跖腱膜炎的方法是臨床努力方向。中醫(yī)認(rèn)為跖腱膜炎歸“筋傷”范疇，多因慢性勞損造成跖腱膜部筋部損傷，主要因人體正氣不足，在外部勞損刺激下感受風(fēng)濕寒三邪侵襲足底經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致足底經(jīng)絡(luò)痹阻，陽(yáng)氣失于宣通，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛而致。中醫(yī)外治法作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，具有簡(jiǎn)、便、易、廉等優(yōu)勢(shì)，絕大部分患者愿意接受。本研究采用紅姜外洗配合理筋手法治療足跖腱膜炎取得滿(mǎn)意臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取在海豐縣中醫(yī)醫(yī)院自2018年5月至2020年5月期間在骨傷科符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的76名患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分配到觀察組及對(duì)照組38例，對(duì)照組男16例，女22例；年齡41～63歲，平均(46.23±7.08)歲，病程范圍4～7個(gè)月，平均病程(6.69±2.92)月。觀察組男20例，女18例；年齡41～62歲，平均(45.37±6.19)歲，病程范圍1～9個(gè)月，平均病程(6.73±3.26)月；兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組年齡病程及性別(例)分布比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 足跖腱膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①起病緩慢，病程較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月至數(shù)年；②臨床表現(xiàn):以晨起負(fù)重下地時(shí)足跟跖面刺痛為主要表現(xiàn)，行走活動(dòng)后疼痛緩解，但活動(dòng)過(guò)多時(shí)疼痛再發(fā)及加重，可呈持續(xù)性疼痛；③體征:見(jiàn)足跟著力部軟組織堅(jiān)韌，壓痛以足跟跖面偏內(nèi)側(cè)最明顯，有的患者作足跖屈背伸活動(dòng)亦疼痛；④跟骨X片一般無(wú)明顯異常改變，晚期可出現(xiàn)鳥(niǎo)嘴狀骨刺形成。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽署知情同意書(shū)，可配合治療及隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①接受其他治療者；②合并其他可以導(dǎo)致足底疼痛的疾病者；③不能耐受中藥外洗及對(duì)外用膏藥過(guò)敏者；④不能配合治療及隨訪者。

1.5 治療方法 對(duì)照組：使用理筋手法治療，使用掌跟及大拇指，針對(duì)足底筋膜進(jìn)行從前后推揉，以酸脹感為度，期間被動(dòng)屈伸及旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)，并針對(duì)局部痛點(diǎn)進(jìn)行拇指揉按，揉按的幅度要由小而大，力度由輕到重，每次15 min，每周3次。期間囑咐患者足穿軟墊鞋，鞋子松緊適中，注意足部保暖，避免長(zhǎng)距離負(fù)重行走用共治療2周。將吲哚美辛巴布膏(云南白藥集團(tuán)無(wú)錫藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20073015)貼于患側(cè)足底，次日清晨去掉即可，以治療4周為1療程。

治療組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，取紅姜粉30 g、艾絨20 g、浴鹽10 g，置于紗布包中，將藥包置于100 ℃、2000 mL水的水盆中，待溫度降至可耐受后，將患足浸入藥液中浸泡30 min。中藥沐足后擦干，每日1次,治療4周。

1.6 觀察指標(biāo) ①疼痛程度評(píng)估:采用VAS評(píng)分評(píng)估患者的治療前、治療后疼痛程度：由患者根據(jù)其主觀感受0～10標(biāo)記數(shù)字表示疼痛程度，數(shù)字越大表示疼痛越劇烈。②療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]：顯效：正常行走時(shí)疼痛完全消失；有效：疼痛明顯緩解，僅在勞累后出現(xiàn)輕微疼痛；無(wú)效：疼痛無(wú)改善、無(wú)緩解?？傆行?顯效例數(shù)/總例數(shù)+例數(shù)/總例數(shù)。③復(fù)發(fā)率：隨訪6個(gè)月，對(duì)再次出現(xiàn)足跖腱膜炎癥狀及體征者則為復(fù)發(fā)，并統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)病例數(shù)及復(fù)發(fā)率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較 與同組治療前比較，治療后兩組疼痛VAS評(píng)分均降低(P<0.05)。治療后與對(duì)照組比較，觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后的VAS疼痛評(píng)分比較

2.2 兩組療效及復(fù)發(fā)率比較 經(jīng)治療4周后評(píng)價(jià)療效，隨訪6個(gè)月，兩組無(wú)退出或失訪病例。兩組總有效率比較，觀察組中痊愈15例(39.47%)，顯效11例(28.95%)，好轉(zhuǎn)10例(26.32%)，無(wú)效2例(5.26%)，總有效率94.74%；對(duì)照組中痊愈11例(28.95%)，顯效12例(31.58%)，好轉(zhuǎn)12例(31.58%)，無(wú)效3例(7.89%)，總有效率81.58%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。76例治療有效患者，在療程結(jié)束后第6個(gè)月行電話隨訪，觀察組中復(fù)發(fā)率11.11%(4/36)小于對(duì)照組中復(fù)發(fā)25.71%(9/35)，兩組復(fù)發(fā)率存在差異性(P<0.05)。詳情見(jiàn)表3。

表3 兩組療效及復(fù)發(fā)率比較 [例(%)]

3 討論

跖腱膜炎由于長(zhǎng)時(shí)間站立或行走引起的足底跖腱膜過(guò)度使用產(chǎn)生的慢性炎癥所引起的，主要癥狀為清晨下床負(fù)重行走時(shí)疼痛明顯，隨著行走疼痛癥狀緩解，但行走過(guò)久后疼痛癥狀又加重，病情易反復(fù)發(fā)作。既往認(rèn)為跖腱膜炎為跖腱膜局部急性炎癥性表現(xiàn)，后期隨著醫(yī)療進(jìn)步越多認(rèn)為其病因源于跖腱膜退行性改變及過(guò)度應(yīng)力刺激導(dǎo)致跖腱膜的慢性炎癥[7]。跖腱膜炎組織病理改變?yōu)槟z原變性伴纖維定向障礙，黏液樣基質(zhì)增多及血管成纖維細(xì)胞增生改變跖腱膜彈性減低[8]，跖腱膜起點(diǎn)的鈣化以及骨刺的形成。對(duì)于跖腱膜炎治療，Urovitz等[9]認(rèn)為跖腱膜炎三階梯式療法，Michelesson等[10]提出了跖腱膜炎三模式四階段升階梯綜合治療方案。目前公認(rèn)的治療方法有：牽張訓(xùn)練、穿帶足部矯形器和夜間夾板的應(yīng)用、口服NSAIDs類(lèi)消炎藥、皮質(zhì)類(lèi)固醇激素封閉治療等，癥狀嚴(yán)重者行足底腱膜松解手術(shù)治療。皮質(zhì)類(lèi)固醇激素局部封閉治療存在誘發(fā)跖腱膜斷裂、脂肪墊萎縮、足底外側(cè)神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)，而足底腱膜松解手術(shù)創(chuàng)傷則較大，花費(fèi)較高。跖腱膜炎的治療方法雖多，但保守治療療程長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，病情多反復(fù)[11]。故如何通過(guò)簡(jiǎn)便廉驗(yàn)、提高療效、降低復(fù)發(fā)率治療跖腱膜炎的方法是臨床努力方向。

中醫(yī)外治法作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，具有簡(jiǎn)、便、易、廉等優(yōu)勢(shì)，絕大部分患者愿意接受。跖腱膜炎在隸屬于中醫(yī)“筋傷”范疇，多因慢性勞損造成跖腱膜部筋部損傷，主要因人體正氣不足，在外部勞損刺激下感受風(fēng)濕寒三邪侵襲足底經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致足底經(jīng)絡(luò)痹阻，陽(yáng)氣失于宣通，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛而致?！端貑?wèn)·痹論》云“風(fēng)、寒、濕 三氣雜至，合而為痹也”。通過(guò)傳統(tǒng)理筋手法，能夠疏通足底疏通經(jīng)氣，并有效解除高張力的跖筋膜，減少炎癥刺激，且通過(guò)局部的揉按刺激可以改善足底的局部血供及新陳代謝，促進(jìn)加速炎性吸收。另外吲哚美辛巴布膏外用亦在某種程度上緩解足底跖腱膜部局部炎癥[12]。本次研究中顯示，治療后兩組疼痛VAS評(píng)分均降低(P<0.05)。治療后與對(duì)照組比較，觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明觀紅姜外洗配合理筋手法治療疼痛的改善情況優(yōu)于單純理筋手法治療；兩組總有效率比較，觀察組中痊愈15例(39.47%)，顯效11例(28.95%)，好轉(zhuǎn)10例(26.32%)，無(wú)效2例(5.26%)，總有效率94.74%；對(duì)照組中痊愈11(28.95%)，顯效12例(31.58%)，好轉(zhuǎn)12例(31.58%)，無(wú)效3例(7.89%)，總有效率81.58%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。76例治療有效患者，在療程結(jié)束后第6個(gè)月行電話隨訪，觀察組中復(fù)發(fā)率11.11%(4/36)小于對(duì)照組中復(fù)發(fā)25.71%(9/35)，兩組復(fù)發(fā)率存在差異性(P<0.05)。說(shuō)明紅姜外洗能更好的降低復(fù)發(fā)率。

中藥外洗治療可使中藥成分通過(guò)皮膚吸收，直達(dá)患處[13-14]。紅姜(Zingiber officinale Roscoe varrubrum)是生姜的一種變種，主要產(chǎn)于印度尼西亞、馬來(lái)西亞和我國(guó)四川等地，被廣泛應(yīng)用于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，其性味與生姜相似，味辛、溫[15]。其藥用功能是促進(jìn)血液循環(huán)、痛經(jīng)、除濕，主治跌打損傷，骨結(jié)構(gòu)斷裂，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，勞傷咳嗽，風(fēng)濕疼痛和外傷出血[16-17]。中藥外洗方由紅姜為主、配合艾葉、浴鹽，艾葉溫陽(yáng)散寒止痛；以達(dá)溫陽(yáng)行氣舒筋通絡(luò)止痛之效?！端貑?wèn)·生氣通天論》有云“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”，跖腱膜炎因在外部勞損刺激下感受風(fēng)濕寒三邪侵襲足底經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致足底經(jīng)絡(luò)痹阻，陽(yáng)氣失于宣通，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛而致。本次紅姜外主藥的外洗方在配合理筋手法下，可宣痛足底陽(yáng)氣，使其通行于血脈。 陽(yáng)氣通達(dá)，則血脈充盈而流暢則外邪不可入侵，有效降低復(fù)發(fā)。

綜上所述，紅姜外洗配合理筋手法治療及吲哚美辛巴布膏治療足跖腱膜炎的能減輕疼痛情況、減輕復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣。臨床遇到病因病機(jī)相似的疾病，如腱鞘炎、肌筋膜炎，皆可應(yīng)用印尼紅姜外洗配合吲哚美辛巴布膏治療足跖腱膜炎的臨床治療。但本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，長(zhǎng)期療效還待進(jìn)一步觀察。