陳 芳 趙 璐

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450000

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病患者中最常見的并發(fā)癥之一,其主要表現(xiàn)在四肢遠(yuǎn)端的感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，主要臨床表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛，四肢涼感、皮膚蟻行感、襪套感等，后期還可發(fā)生肌肉萎縮、肢體廢用等，其發(fā)病率可達(dá)47%～91%[1]。本病是足潰瘍和截肢的危險(xiǎn)因素，是糖尿病患者致殘的重要原因之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者及家人帶來極大的痛苦。因此，其診斷與治療非常重要。目前，西醫(yī)認(rèn)為其與周圍神經(jīng)軸突萎縮、脫髓鞘、再生障礙以及神經(jīng)纖維的減少有關(guān)[2-3]，其治療主要是針對(duì)病因和對(duì)癥治療，多采用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善神經(jīng)微循環(huán)、糾正代謝紊亂等療法。臨床療效并不理想。，近年來，許多研究報(bào)道[4-7]中醫(yī)藥在改善DNP患者臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量、增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度等方面取得較好療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DPN屬于消渴病日久所變生的諸癥之一，屬臨床難治頑疾之一。如《丹溪心法》中記載“消渴病日久腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸疼”；《普濟(jì)方》有“消腎口干，眼澀陰痿，手足煩疼”的闡述。傳統(tǒng)醫(yī)家對(duì)其發(fā)病機(jī)制及治療亦多有研究，如宋代陳言《三因極一病證方論》云：“夫消渴，皆由精血走耗……肌肉脫剝，指脈不榮，精髓內(nèi)竭”?！兜は姆āは省分幸裁枋鱿士沙霈F(xiàn)“飲食倍常，不生肌肉”?！锻跣窀哚t(yī)案》認(rèn)為消渴日久，“手足麻木，氣血不能灌溉四末”等等?，F(xiàn)代醫(yī)家多結(jié)合古籍及臨床經(jīng)驗(yàn)根據(jù)中醫(yī)辨證特征進(jìn)行診治。李發(fā)枝教授結(jié)合自己多年治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的經(jīng)驗(yàn)，用桑皮飲為主方加味，治療陰虛火旺型糖尿病周圍神經(jīng)病變?nèi)〉昧肆己茂熜?，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)研究

李發(fā)枝教授認(rèn)為，糖尿病的基本病機(jī)為陰虛燥熱，但臨床見證的變化多端，從病位上講有上、中、下三消，病機(jī)上可見氣陰兩虛、脾虛痰濕、濕熱困脾、脾腎陽虛、瘀血阻絡(luò)等等。而DPN的病機(jī)甚為復(fù)雜，其涉及多個(gè)臟腑，如肺、脾、肝、腎；亦會(huì)產(chǎn)生多種病理產(chǎn)物，如痰濁、血瘀。但臨床多因肺腎陰虛火旺，皮腠失卻榮養(yǎng)所致，治療上也多從肺腎入手。如明代樓英《醫(yī)學(xué)綱目·消渴》中記載：“肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲而下；筋骨血脈，無津液以養(yǎng)之，故其病漸成形瘦焦干也?！薄兜は姆ā吩疲骸跋誓I虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸疼。”傳統(tǒng)醫(yī)家對(duì)此描述詳多，此間不多做詳述，但其皆可見肺腎功能異常對(duì)DPN的發(fā)生有著直接而又明顯的作用。臟腑陰陽失調(diào)，肺腎陰虧，虛火灼傷肌膚腠理，皮腠失卻榮養(yǎng)，從而導(dǎo)致麻木、疼痛、皮膚涼感，異常感覺等癥狀發(fā)生。

2 辨證論治

李發(fā)枝教授認(rèn)為本病病機(jī)復(fù)雜，但臨床多因肺腎陰虛火旺，皮腠失卻榮養(yǎng)所致，故臨床治療上多從肺腎入手，滋肺腎陰虧，清諸經(jīng)虛火，榮養(yǎng)皮腠，以達(dá)藥效。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·類方》中明確記載：“桑皮飲，治皮膚痛，不可以手按?！崩畎l(fā)枝教授本人在臨床實(shí)踐中運(yùn)用桑皮飲本方加味治療本病，療效顯著。

基礎(chǔ)方組成：桑皮20 g，葛根20 g，黃芩10 g，柴胡12 g，黃連10 g，地骨皮30 g，元參30 g，天門冬12 g，麥冬15 g，木通3 g，甘草10 g，黃芪40 g，生姜3片、蔥白1寸。加減：患肢麻木較重者可酌加雞血藤20 g、伸筋草20 g；患肢疼痛劇烈者可原方基礎(chǔ)上選用醋延胡索9 g、水蛭6 g、地龍10 g；伴口干渴、多飲明顯，可酌加天花粉20 g、玉竹15 g；伴有入睡困難、多夢(mèng)易醒者可酌加炒棗仁15 g、首烏藤30 g、合歡花20 g；伴有腰背疼痛者可酌加牛膝30 g、桑寄生30 g；伴有頭暈脹痛者可酌加鉤藤20 g、天麻9 g、懷牛膝30 g；伴多尿、夜尿頻數(shù)者，加用山藥15 g、益智仁15 g、烏藥6 g；伴胸痛、胸悶可酌加丹參30 g；紅景天15 g。

用法：①內(nèi)服。上方常規(guī)水煎400 mL，分早晚兩次溫服。②外用。將熬取所剩的藥渣加水2L，武火燒開轉(zhuǎn)文火15 min，外洗患處，每日1次，每次30 min。注意水溫控制在37～40 ℃左右。糖尿病周圍神經(jīng)病變患者溫度覺下降，一定注意水溫的控制，切勿燙傷。中藥熏洗可溫通活血，改善局部血液循環(huán)，利于本病恢復(fù)。臨床工作中筆者經(jīng)常囑托患者利用內(nèi)服藥藥渣煎水熏洗下肢，簡(jiǎn)單便捷，易堅(jiān)持，可幫助提高治療效果。

方解：縱觀全方，從肺脾經(jīng)入手，標(biāo)本兼顧，功能滋養(yǎng)肺腎，益氣養(yǎng)陰清熱，通絡(luò)止痛。方中用元參、地骨皮、天冬、麥冬以滋肺腎之陰，桑皮、葛根、黃芩、黃連、柴胡、木通以清瀉諸經(jīng)之火熱，加黃芪以益氣，生姜、蔥白味辛入肺以領(lǐng)諸藥達(dá)之于皮腠。組方嚴(yán)謹(jǐn)，藥量得當(dāng)。

3 典型病例

患者某某，男，71歲，住河南省鄭州市，2019年11月1日初診。主因雙下肢麻木、刺痛1月來診?；颊呒韧继悄虿?6年，有高血壓、腦梗塞、冠心病病史?，F(xiàn)諾和銳30注射液20 U/早 18 U/晚 餐前皮下注射，聯(lián)合達(dá)格列凈片10 mg日1次口服控制血糖，空腹血糖一般控制在5～7 mmol/L，餐后血糖控制在9～11 mmol/L。來診前1月開始出現(xiàn)雙下肢麻木刺痛，日益加重，甚則難以入眠。為求中西醫(yī)結(jié)合診療來診?？滔乱姲Y：口干渴、多飲，雙下肢麻木、刺痛，視物模糊，頭暈、乏力，心前區(qū)刺痛，納可，眠差，大便干結(jié)。舌質(zhì)暗紅，苔黃燥，上有裂紋，脈象弦細(xì)而數(shù)。查體：血壓:150/80 mmHg，心肺聽診無異常，雙下肢皮溫低，雙足背動(dòng)脈減弱。行神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定檢查：提示雙下肢重度感覺功能減退。診斷：消渴痹癥，2型糖尿病并周圍神經(jīng)病變。辨證為氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻。處方：桑皮20 g，葛根20 g，黃芩10 g，柴胡12 g，黃連10 g，地骨皮30 g，元參30 g，天門冬12 g，麥冬15 g，木通3 g，甘草10 g，黃芪40 g，生姜3片，蔥白1寸，雞血藤20 g，伸筋草20 g，天花粉20 g，合歡花20 g，鉤藤20 g，天麻9 g，7劑，常規(guī)水煎服。藥渣煎水熏洗雙腿雙腳，水溫保持在38 ℃。2019年11月8日復(fù)診，患者自述服藥后口干渴、多飲、頭暈明顯減輕，雙下肢麻木麻痛、視物模糊、乏力、心前區(qū)刺痛稍有緩解，眠好轉(zhuǎn)，大便正常。監(jiān)測(cè)血壓：138/80 mmH g，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，裂紋變淺，脈細(xì)數(shù)。結(jié)合患者情況，李發(fā)枝教授囑效不更方，7劑繼續(xù)內(nèi)服兼外用，囑勿進(jìn)食辛辣刺激食物，勿熬夜。2019年11月17日三診，自述口干渴、多飲、頭暈未再發(fā)，雙下肢麻木疼痛明顯減輕，視物模糊、乏力稍有緩解，眠可，訴仍偶有心前區(qū)刺痛，伴夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)暗紅，苔薄微黃，裂紋同前，脈沉細(xì)。結(jié)合患者病情，李發(fā)枝教授囑上方去天花粉、天麻、鉤藤、合歡花，加用丹參30 g、烏藥6 g，7劑繼續(xù)內(nèi)服兼外用。2019年11月25日患者四診，自述近日血壓穩(wěn)定，諸癥皆緩解，唯仍有輕度視物模糊，囑其完善眼科檢查，回示：白內(nèi)障，上方加杭菊15 g、密蒙花15 g，續(xù)用7劑鞏固療效。3月后回訪，患者仍稍有視物模糊，余諸癥未再發(fā)，對(duì)治療非常滿意，囑嚴(yán)格糖尿病飲食，密切監(jiān)測(cè)血糖、血壓及癥狀變化，不適及時(shí)來診。

按：本患者以雙下肢麻木刺痛為主訴來診，中醫(yī)四診合參，并結(jié)合西醫(yī)檢查，西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證明確，對(duì)證應(yīng)用李發(fā)枝教授桑皮飲加減口服及外洗，二診時(shí)即見療效，三診、四診結(jié)合患者病情變化守方加減，一月后諸癥緩解。3月后隨訪，患者諸癥未再發(fā)，療效佳，囑嚴(yán)格糖尿病飲食，密切觀察病情變化。

4 小結(jié)

李發(fā)枝教授擅用“桑皮飲”加味治療陰虛火旺型糖尿病周圍神經(jīng)病變，其在臨床治病過程中常教導(dǎo)學(xué)生要“抓準(zhǔn)病機(jī)”，針對(duì)病機(jī)“擇治法、選方藥”。其叮囑學(xué)生在糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的診治過程中多從肺腎兩臟入手，結(jié)合癥狀、體征、舌脈，辨證屬陰虛火旺型，即可選取“桑皮飲”治療，在臨床診治過程中還需結(jié)合患者兼癥，隨癥加減。同時(shí)囑患者用藥時(shí)內(nèi)服外洗，以達(dá)到增強(qiáng)療效的目的。

糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)谔悄虿∠嚓P(guān)并發(fā)癥中最為常見亦屬難治，李發(fā)枝教授用桑皮飲加味治療陰虛火旺型糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)谂R床應(yīng)用中取得了很好的療效，在此與同道共享，以便更好的指導(dǎo)臨床，提高治愈率，減輕病患的痛苦。