田永倉 趙丹 柏本健 康小琴 聶太寶 韋莊怡 王敏

(1.陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心胸外科，陜西 西咸新區(qū) 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 咸陽 712000)

冠心病是心內(nèi)科極為常見的疾病，該病具有發(fā)病急、發(fā)展快、治療難度大、致死率高等特點，若不及時給予干預治療，將嚴重影響患者生命安全[1]。隨著社會醫(yī)學技術(shù)不斷發(fā)展，冠狀動脈搭橋術(shù)被廣泛應(yīng)用于冠心病的治療中，該術(shù)式可有效緩解冠心病患者心肌缺血、缺氧癥狀[2]。但冠心病患者在長期病情發(fā)展中可出現(xiàn)心室肥厚、內(nèi)徑擴張等現(xiàn)象，加上手術(shù)對患者的缺血再灌注損傷，導致部分患者在術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭，嚴重影響預后[3]?，F(xiàn)有研究表明[4]，中醫(yī)通過對患者病機辨證施治，可顯著緩解冠心病患者搭橋術(shù)后相關(guān)癥狀，且安全性較高。當歸補血湯為補血養(yǎng)氣之劑，在治療冠心病等心血瘀阻癥、婦女血虛陽浮癥及各種貧血等血虛有熱癥中有獨特優(yōu)勢。為進一步探討該湯劑的實效性，本研究將當歸補血湯用于冠狀動脈搭橋術(shù)后患者的調(diào)理中，重點觀察其對患者心功能及血清白介素-6(Interleukin-6，IL-6)、N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年2月—2019年2月期間在陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心胸外科行冠狀動脈搭橋術(shù)且符合以下納入和排除標準的50例冠心病患者，按照隨機數(shù)字表法將其分成對照組和治療組，每組25例。對照組中男性17例，女性8例；年齡50～75歲，平均(62.34±4.24)歲；病程2～8 y，平均(5.38±1.45) y。治療組中男性15例，女性10例；年齡50～77歲，平均(64.55±4.30)歲；病程2～7 y，平均(5.35±1.42) y。

1.2納入標準 ①符合西醫(yī)《現(xiàn)代冠心病學》[5]簡介相關(guān)診斷標準，中醫(yī)辯證符合《冠心病中醫(yī)辨證標準》[6]氣虛血瘀型；②經(jīng)雙源CT冠狀動脈成像確診，符合手術(shù)指標；③NYHA心功能分級[7]為Ⅰ級～Ⅲ級。

1.3排除標準 ①嚴重心肺功能障礙者；②凝血功能異常者；③術(shù)后存在不穩(wěn)定性心絞痛者；④同期服用其他活血化瘀中藥或手術(shù)者(如二尖瓣置換術(shù)等)；⑤精神障礙者。兩組患者在性別、年齡、病程、NYHA分級方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案獲得我院醫(yī)學倫理委員會支持，患者自愿參加且簽署協(xié)議書。

1.4治療方法 兩組患者均在我院接受冠狀動脈搭橋術(shù)治療。對照組術(shù)后給予常規(guī)西藥治療，給予硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，規(guī)格：75 mg，國藥準字J20180029]75 mg口服，每天1次；阿司匹林片(江西制藥有限責任公司，規(guī)格：0.5g，國藥準字H36020722)100 mg口服，每天1次；阿托伐他汀鈣片 (輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：10 mg，國藥準字H20051408)10 mg口服，每天1次，于睡前服用；合并其他疾病者依據(jù)治療規(guī)范行降低血壓、血糖治療，并參考簡化三階段運動康復程序表[8]指導患者適當進行運動康復訓練。治療組術(shù)后在對照組治療基礎(chǔ)上加服當歸補血湯治療，湯藥組方：當歸10 g，黃芪30 g，丹參20 g，紅景天10 g，降香10 g，匯于300 mL水中煎煮至150 mL為1劑，于術(shù)后1周開始服用，每日1劑，分早晚2次服用。兩組患者均住院治療6個月。

1.5觀察指標 觀察兩組患者臨床療效、不良反應(yīng)以及治療前后中醫(yī)證候積分、心功能、血清IL-6、NT-proBNP、TNF-α變化情況。血清IL-6、NT-proBNP、TNF-α檢測方法：于治療前、治療6個月后分別抽取兩組患者3 mL清晨空腹靜脈血，采用上海通蔚生物科技有限公司提供的試劑盒用酶聯(lián)免疫法檢測血清IL-6、TNF-α水平；采用美國Roche公司提供的試劑盒用電化學發(fā)光免疫技術(shù)定量檢測血清NT-proBNP水平。

1.6療效評價

1.6.1中醫(yī)證候積分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則(2002版)》[9]標準評價。將臨床癥狀分為主癥和次癥，主癥：胸悶、胸痛、心悸；次癥：氣短乏力、面色晦暗、腰膝酸軟。按輕重程度分為4級，即無、輕、中、重，主癥分別計0、2、4、6分，次癥分別計0、1、2、3分。得分越高表示癥狀越嚴重。

1.6.2臨床療效 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]進行評價，顯效為臨床癥狀明顯改善或消失，中醫(yī)證候積分減少70%以上；有效為臨床癥狀有部分改善，中醫(yī)證候積分減少30%～70%；無效為臨床癥狀無改善或進一步加重，中醫(yī)證候積分減少<30%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%

1.6.3心功能 分別于治療前、治療6個月后采用NemioMX超聲心動診斷儀(日本東芝)對患者左心室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑 (Left ventricular end systolic diameter，LVESD)以及左室射血分數(shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)進行測量。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后的中醫(yī)癥候積分比較 治療前兩組患者的中醫(yī)癥候積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者的中醫(yī)癥狀積分較治療前降低，且治療組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥候積分比較分)

2.2兩組患者的臨床療效比較 治療組患者的臨床治療總有效率為96.00%，明顯高于對照組高的76.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較 [n(%)]

2.3兩組患者治療前后的心功能比較 治療前兩組患者各心功能指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者LVEDD、LVESD較治療前有所降低，LVEF較治療前有所升高，且治療組各項指標改善程度均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的心功能比較

2.4兩組患者治療前后的血清IL-6、NT-proBNP、TNF-α比較 治療前兩組患者血清IL-6、NT-proBNP、TNF-α比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者血清IL-6、NT-proBNP、TNF-α均低于治療前，且治療組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的血清IL-6、NT-proBNP、TNF-α比較

2.5不良反應(yīng)比較 兩組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)情況，肝功能檢測無異常。

3 討論

冠心病是常見的心腦血管疾病，具有起病迅速、病死率高等特點。冠心病在中醫(yī)學中歸屬于“胸痹”“心痛”等范疇。中醫(yī)認為該病屬本虛標實之癥，本虛主指心氣虛或心陰虛，心脈失調(diào)；標實則為血瘀、痰濁及寒邪，阻遏胸陽及心脈，故歷代醫(yī)者多以益氣活血化瘀為治療該病的法則[11]。冠狀動脈搭橋術(shù)是治療冠心病的主要手段之一，當歸補血湯為益氣補血方劑，是元代名醫(yī)李東垣所創(chuàng)。本次研究對行冠狀動脈搭橋術(shù)治療患者在常規(guī)治療的同時結(jié)合當歸補血湯進行調(diào)理，旨在提高臨床治療效果，改善心肌功能，為臨床治療冠心病提供參考依據(jù)，使更多患者從中受益。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組臨床治療總有效率高于對照組，心功能改善程度也優(yōu)于對照組，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合當歸補血湯治療效果更佳。朱婷婷[12]在卡維地洛基礎(chǔ)上加用當歸補血湯用于冠心病心肌缺血的患者中也取得了理想的效果。方中當歸補血活血，主血虛主癥；黃芪補氣固表；丹參、紅景天活血化瘀，通絡(luò)平喘；降香辛溫，開胸止痛；全方共奏補血活血、通絡(luò)止痛之功，進而提高療效，改善心功能。冠狀動脈搭橋術(shù)可有效恢復機體心肌血流灌注，對心肌組織的舒縮功能有顯著改善作用；但基于冠狀動脈狹窄所導致的心肌缺血、心肌纖維化、心室重構(gòu)等原因，仍有部分患者在接受冠狀動脈搭橋術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭，而心力衰竭也是冠狀動脈搭橋術(shù)后導致患者死亡的主要因素[13]。心力衰竭發(fā)病過程中除神經(jīng)體液、心肌細胞死亡和心室重構(gòu)等機制外，炎性因子的參與越來越被臨床學者所重視。IL-6作為一種功能廣泛的多效性細胞因子，主要由血管內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞分泌，可損傷心肌組織，導致心肌肥厚和心肌纖維化加快，從而使心功能下降；同時血清IL-6水平作為一種生物標志物，可預測心力衰竭發(fā)生和進展，其水平變化與心衰的嚴重程度緊密相關(guān)[14]。NT-proBNP主要在左心室合成，左心室壁張力和容量增加、心室擴張以及心肌缺血等情況下均可刺激NT-proBNP產(chǎn)生。NT-proBNP有較強穩(wěn)定性，且半衰期較長，在心功能評價中具有重要意義[15]。TNF-α具有多種生物學效應(yīng)，主要由單核巨噬細胞分泌，可抑制心肌收縮，加快氧自由基釋放，誘導心肌細胞產(chǎn)生ICAM-1(細胞間黏附分子-1)，促進中性粒細胞黏附心肌細胞分化，增加細胞毒性物質(zhì)的釋放，從而損害心肌細胞導致心功能下降。心衰時TNF-α表達可異常增高，其水平高低與心衰嚴重程度呈正相關(guān)，常作為心力衰竭患者死亡獨立預測因子[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清IL-6、NT-proBNP、TNF-α水平均低于對照組，提示當歸補血湯用于冠狀動脈搭橋術(shù)后患者的調(diào)理，有利于降低炎癥反應(yīng)。本研究所用方劑由當歸、黃芪、丹參、紅景天以及降香等五味藥材組成?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中所含的活性成分黃芪甲苷對心肌結(jié)締組織生長因子有抑制作用，可改善心肌纖維化，有利于恢復心肌組織缺血再灌注損傷，且可降低血清TNF-α濃度，提高心肌功能[17]。當歸通過破壞巨噬細胞分泌細胞因子反饋環(huán)路，阻止炎性損傷擴散，達到防治左室重構(gòu)目的[18]。丹參中的脂溶性成分丹參酮ⅡA可抑制心肌間質(zhì)成纖維細胞分化和心肌肥大，降低心肌凋亡水平，對心肌纖維化的進展有明顯控制作用[19]。紅景天提取物紅景天苷可抑制TNF-α分泌與釋放，改善左心室舒縮功能，降低心肌缺血再灌注損傷[20]。降香中所含降香油可減少心肌缺血再灌注損傷面積，減輕炎性反應(yīng)，對能力代謝有一定的改善作用，保護缺血性心肌[21]。此外，結(jié)果還顯示兩組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，說明當歸補血方用于冠狀動脈搭橋術(shù)術(shù)后患者的調(diào)理安全性較高，這一結(jié)果與陳小永[22]等研究報道相似。

綜上所述，冠狀動脈搭橋術(shù)后患者應(yīng)用當歸補血方調(diào)理可有效改善患者心肌功能，降低炎癥反應(yīng)，且安全性較高，值得進一步研究。本研究不足之處在于研究時限較短，未繼續(xù)研究當歸補血方對冠狀動脈搭橋術(shù)后患者的遠期療效，后續(xù)將加長研究時限，為臨床治療提供更為全面的參考依據(jù)。