張芳 趙軒胤

(貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期最常見的疾病之一，是指妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病[1]，對母兒影響極大，并增加母親及其子代不良妊娠結局的風險[2]。在過去50年里，其患病率逐年上升[3]。在中國，隨著人民物質(zhì)生活水平的逐漸提高、健康生活方式意識的缺乏，以及二孩政策全面開放后高齡孕婦的增加，導致該病的發(fā)病率呈逐年攀登趨勢。GDM的診斷通常在孕24～28周行75g口服葡萄糖耐量試驗后方可明確，診斷后再干預對改善妊娠結局及降低母親將來患2型糖尿病風險的作用有限，因此，在孕前或孕早期尋求GDM的有效預防策略顯得尤為重要。中醫(yī)“治未病”思想包括“未病先防” “既病防變”和“瘥后防復”的三方面的內(nèi)容。這一理論與預防醫(yī)學的三級預防相對應，有著異曲同工之妙[4]。將中醫(yī)“治未病”思想作為GDM的新的防治手段，增加孕婦在防治此病的選擇，具有重要的現(xiàn)實意義。

1 未病先防

《素問·四氣調(diào)神論》云：“是故圣人不治已病治未病。”率先提出了“治未病”一詞，由此開創(chuàng)了中醫(yī)“預防為主”思想的先河。其體現(xiàn)了治未病中第一層次的思想內(nèi)涵——未病先防。即疾病未發(fā)生之前，就捕捉到相應信息，采取相關措施，防止疾病的發(fā)生，使其消散于無形。中醫(yī)“未病先防”思想在防治妊娠期糖尿病中的應用主要包括2點。①明確危險因素早避免；②四診信息異常早糾正。

1.1危險因素早避免 《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[5]中報道GDM高危因素主要有肥胖或超重、遺傳因素(一級親屬T2DM家族史)、既往GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合癥和妊娠早期空腹尿糖反復陽性。肥胖/超重是妊娠期糖尿病較為公認的主要危險因素之一。研究顯示，當孕婦孕前BMI從肥胖(BMI 30～34.9 kg·m-2)增加到重度肥胖 (BMI>40 kg·m-2)時，妊娠期糖尿病的發(fā)病風險增加2～9倍[6]。在妊娠早期以及中期孕婦體重增加過多同樣會增加患GDM的發(fā)病風險，《大西洋月刊》(2014年)最新研究報告稱[7]，超過50% 在第一次產(chǎn)前檢查時為超重 (BMI 25～29.9 kg·m-2) 的女性妊娠期體重增加過多。美國護士健康研究Ⅱ(Nurses'Health Study Ⅱ,NHS-Ⅱ)進行了一項前瞻性隊列研究，即系統(tǒng)地檢驗了孕前飲食習慣與GDM發(fā)病風險之間的關系，結果表明許多孕前飲食與GDM風險顯著相關，如血紅素鐵攝入量[8]、油炸食品[9]、動物脂肪[10]、動物蛋白質(zhì)[11]、低碳水化合物但高動物脂肪和高蛋白質(zhì)攝入的膳食模式[12]。NHS-Ⅱ開展的一項前瞻性隊列研究表明，孕婦總體力活動能耗，特別是進行劇烈活動的孕婦，與GDM發(fā)病風險呈顯著負相關。另一項研究表明[13]，妊娠早期的體力活動可降低20%以上GDM的發(fā)病風險。除此之外，美國一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)抑郁史與GDM發(fā)病風險增加有明顯的關系[14]。因此，妊娠期糖尿病的未病先防需注意對這類明確的危險因素加以避免。如孕前及孕期飲食有節(jié)、起居有常，避免過食肥甘厚味，保持心情舒暢、勞逸結合以及堅持運動等。

1.2四診異常早糾正 中醫(yī)診治疾病，強調(diào)辨證論治。醫(yī)師通過望、聞、問、切四診收集到的信息，加以分析判斷，歸納總結出患者當前發(fā)病的主要矛盾，由此加以治療。中醫(yī)認為人是一個有機的整體，即使患者尚未罹患GDM，但四診檢查出現(xiàn)異常，也應及時給予藥食物、改善生活方式等方法加以干預。此種防治措施旨在糾正，恢復機體內(nèi)在的平衡，機體狀態(tài)恢復到較佳狀態(tài)，達到預防妊娠期糖尿病的作用。

中醫(yī)古籍中并無妊娠期糖尿病的病名記載，但根據(jù)其癥狀體征大致可歸屬于消渴范疇。消渴病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·奇病論》曰：“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)渴，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”《內(nèi)經(jīng)》認為五臟不足、情志失調(diào)、過食肥甘是消渴的主要病因，強調(diào)了體質(zhì)因素在消渴發(fā)病中的重要作用。劉河間認為消渴皆歸咎于“熱燥太甚”，得出了“三消者，燥熱一也”的結論，提出消渴的治療應“補腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟一身津液之衰，使道路散而不結，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣?！盵15]指出糖尿病這類疾病的主要病機為“陰虛”“燥熱”，治療上應當滋肝腎，瀉心火，潤胃腸。若女性在妊娠期，醫(yī)師通過四診收集孕婦相關信息，通過專業(yè)判斷其為“陰虛”“燥熱”的體質(zhì)，或表現(xiàn)出體胖，舌苔厚膩等痰濕致病的相關體征，除按上述要求控制危險因素外，據(jù)其病情的虛實，“陰虛”“燥熱”者采用滋陰潤燥之法治療，“痰濕”內(nèi)盛者采用化痰除濕、溫陽利水、運脾化濕的方法治療等，使得機體內(nèi)環(huán)境得以修復，可起到“未病先防”的作用。

2 既病防變

《金匱要略》提出：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾……”，此是中醫(yī)“治未病”思想中第二層次的思想內(nèi)涵——“既病防變”思想之濫觴。

即指疾病發(fā)生后，早期診斷治療，及時控制疾病的發(fā)展傳變。

2.1既病謹防病情加重 中醫(yī)學認為，消渴的病位主要為肺、脾、腎，其中以腎尤為關鍵。肺主宣發(fā)，為水之上源，陰傷肺燥，津液失于敷布，則脾胃失其濡養(yǎng)，腎陰失其滋潤。脾主運化，為胃行其津液，胃陰虧耗，脾陰不足，則消谷而不充肌肉，津液無所生而燥熱內(nèi)熾，又上灼肺液，下耗腎陰。腎主水藏精，為先天之本，腎陰虧虛則虛火內(nèi)生，亦可上炎肺脾，故肺燥、胃熱、腎虛常同時存在，互為影響。且陰陽互根互用，消渴病情遷延，可陰傷及氣，常見氣陰兩虛之證。GDM患者孕后血聚養(yǎng)胎，陰血偏虛，陰虛生熱，熱甚血不循經(jīng)，胎失所養(yǎng)，或熱擾胎元，使之不安，常治以補腎健脾，清熱養(yǎng)血為主。然疾病有輕重，病位有深淺，治病之時，應時刻注意肺、脾、腎三臟之間的母子關系，必要時需“先安未受邪之地”，防止病情進一步加重。如肺陰虧耗者，處方中需加用山藥、石斛、天花粉、麥冬等養(yǎng)胃補脾，滋陰潤燥的藥物。胃陰虧耗者，治療處方中斟酌加入黃精、熟地、生地、玄參等滋養(yǎng)腎陰的藥物。正如程鐘齡《醫(yī)學心悟·三消》中所說：“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃?！薄爸沃邢?，宜清其胃，兼滋其腎?！薄爸蜗孪撸俗唐淠I，兼補其肺。”[12]正是指出了此病“預護其虛”的治療關鍵。

2.2預防控制并發(fā)癥狀 相關研究表明GDM患者患妊娠期期高血壓[16-17]、先兆子癇[18]、剖宮產(chǎn)[19]、羊水過多、胎膜早破和酮癥酸中毒的風險增加高。同時增加了新生兒并發(fā)癥如產(chǎn)傷、呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥和低血糖癥的發(fā)病風險。指南[8]提出一旦確診GDM，應立即對患者進行醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動指導，并進行如何監(jiān)測血糖的教育等。醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動指導后，空腹血糖及餐后2h血糖仍異常者，推薦及時應用胰島素。傳統(tǒng)醫(yī)學中亦多有記載有關消渴的并發(fā)癥，如由宋朝太醫(yī)院編著的《圣濟總錄》云：“消渴者，久不治，則經(jīng)絡壅澀，留于肌肉，變?yōu)榘b疽”[20]。劉完素《宣明論方·消渴總論》言消渴一證，“可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”[14]。隋·巢元方《諸病源候論》記載“消渴重，心中疼”[21]。因此，孕中期一旦確診妊娠期糖尿病，需立即予以相應處理，避免損及他臟，從中生變。

3 瘥后防復

中醫(yī)理論尤為重視疾病的調(diào)護，瘥后防復、顧護正氣是治療疾病的重要內(nèi)容之一。瘥后防復其目的是降低妊娠期糖尿病對產(chǎn)婦遠期并發(fā)癥的發(fā)生，有妊娠期糖尿病病史的母親再次妊娠時，GDM的復發(fā)率高達30%～84%，且為日后患心血管疾病及代謝綜合征的高危人群。因此，GDM治愈后鼓勵產(chǎn)婦堅持攝生養(yǎng)慎，培養(yǎng)健康的生活方式、堅持運動以及合理膳食結構尤為重要，以期降低日后并發(fā)癥的發(fā)病率，從而提高生活質(zhì)量，促進社會的和諧發(fā)展。結束妊娠后大多數(shù)GDM患者血糖逐漸恢復正常，但日后發(fā)生2型糖尿病、心血管疾病的幾率增加，因此，產(chǎn)后的攝生養(yǎng)性顯得尤為重要，產(chǎn)婦因產(chǎn)時用力、出血、出汗，或因手術損傷等均造成產(chǎn)婦陰血虧虛，元氣大傷，百節(jié)空虛，加之還要排出胞中余血濁液，故百脈空虛，多虛多瘀是產(chǎn)后生理特點及發(fā)病基礎，故產(chǎn)婦需注意調(diào)養(yǎng)身心，適當活動促進瘀血排出，使得臟腑、沖任功能恢復，氣血盈盛，堅持健康的生活方式，堅持運動，舒緩壓力，飲食合理搭配，誠如《素問·上古天真論》曰：“皆謂之虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來。”

4 總結

中醫(yī)治未病思想是中國醫(yī)學史上一顆璀璨的明星，形成了從“未病先防-即病防變-瘥后防復”的理論體系，該理論體系在指導妊娠期糖尿病的預防、治療和調(diào)護中起到至關重要的作用。妊娠期糖尿病的潛在高危因素有先天稟賦異常、情志不調(diào)、飲食不節(jié)、嗜食膏粱厚味、勞逸失常等，在關于妊娠期糖尿病未病先防的過程中應顧護正氣，調(diào)達情志，起居有常，飲食有節(jié)，勞逸結合。孕中期經(jīng)行OGTT試驗，一經(jīng)確診妊娠期糖尿病，應立即給予干預，阻滯病情進一步發(fā)展，危害母兒健康?！苯Y束妊娠后多數(shù)GDM患者血糖恢復正常，但日后2型糖尿病、心血管疾病發(fā)病的幾率增加，且產(chǎn)后多虛多瘀，故產(chǎn)婦與醫(yī)者又當應該針對這一特點，制定相應的防治措施。

治未病思想是中醫(yī)整體觀念和辯證論治兩大理論體系的高度概括，這一理論貫穿人類疾病防治的始終，產(chǎn)科學作為西醫(yī)臨床學科，如何將“未病先防-即病防變-瘥后防復”這一治未病思想運用在妊娠相關疾病的防治中，是作為產(chǎn)科臨床工作者應該思考的問題，完善孕前體檢，規(guī)范孕期保健，制定個體化營養(yǎng)指導方案，妊娠期并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早治療，產(chǎn)后隨訪及宣教是治未病思想的具體體現(xiàn)，但我國目前仍處于社會主義初級階段，人與人之間文化程度、經(jīng)濟狀況以及醫(yī)從性差異較大，改變既往不健康的生活方式是一個棘手的現(xiàn)實問題，尤其對于妊娠期婦女更是充滿了挑戰(zhàn)，因此我們?nèi)孕璨恍概Γ云诮档湍竷航h期并發(fā)癥，提高人口出生質(zhì)量。