謝平茹，陳超億，付 謙，鄒偉能，馮占春

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢 430030； 2.湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地—農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，湖北 武漢 430030)

2020年初新冠肺炎疫情爆發(fā)后，公眾關(guān)注的焦點(diǎn)主要在城市疫情防控上，卻忽略了農(nóng)村地區(qū)同樣承受著疫情壓力，且基層疫情的防控效果關(guān)系到整個(gè)疫情戰(zhàn)役的成敗[1]。2021年初，河北省、黑龍江省等省份疫情的聚集性爆發(fā)，更是暴露出農(nóng)村地區(qū)疫情防控能力存在的短板。2021年2月3日，國(guó)家民政部和衛(wèi)生健康委指出“城鄉(xiāng)社區(qū)防控特別是農(nóng)村社區(qū)防控仍然面臨較大壓力”[2]?？h域醫(yī)共體作為新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系下逐步形成的服務(wù)、責(zé)任、利益、管理的共同體[3]，在基層疫情防控中具備體制、專業(yè)與協(xié)同上的天然優(yōu)勢(shì)。因此，研究縣域醫(yī)共體在疫情防控中發(fā)揮的作用，分析其面臨的挑戰(zhàn)并提出相關(guān)建議，對(duì)進(jìn)一步健全縣域內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理機(jī)制具有重要意義。另外，目前對(duì)于縣域醫(yī)共體相關(guān)的研究主要集中在建設(shè)情況[4]、模式探索[5]等方面，而本研究在調(diào)研與訪談的基礎(chǔ)上，結(jié)合新冠肺炎疫情的社會(huì)形勢(shì)，對(duì)縣域醫(yī)共體在疫情防控中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行深入分析，將經(jīng)驗(yàn)、成果等上升到理論層面，為完善縣域醫(yī)共體在突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中綜合應(yīng)急防治模式提出新的見解。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究采用目的抽樣方法于2020年10月-2021年1月在湖北省內(nèi)抽取4個(gè)典型區(qū)域的縣域醫(yī)共體進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，分別為枝江市、黃岡市黃州區(qū)、大冶市、漢川市。典型縣域醫(yī)共體的選取原則一方面是醫(yī)共體緊密程度，另一方面是受新冠疫情沖擊程度(根據(jù)累計(jì)確診新冠肺炎患者人數(shù))。樣本主體共涉及12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)(被訪談?wù)?3人)、2家縣域醫(yī)共體總院(被訪談?wù)?人)，經(jīng)驗(yàn)證已通過信息飽和檢驗(yàn)(訪談對(duì)象不能提供更多的新信息)，且符合定性研究樣本經(jīng)驗(yàn)原則[6]。訪談形式包括個(gè)人深度訪談和集體座談，所有訪談內(nèi)容均通過錄音等方式保留原始材料。調(diào)研結(jié)束后研究人員及時(shí)將訪談錄音轉(zhuǎn)化為訪談文本，添加訪談人物基本信息至文檔。同時(shí)，雙人交換訪談文本進(jìn)行校對(duì)，存疑處上交第三人進(jìn)行裁決。

1.2 研究方法

通過查閱文獻(xiàn)和各地醫(yī)共體抗擊疫情的新聞資訊，課題組自行設(shè)計(jì)了半結(jié)構(gòu)化的訪談提綱，內(nèi)容包括縣域醫(yī)共體的建設(shè)情況、疫情防治中的主要職責(zé)、面臨的挑戰(zhàn)以及疫情防治對(duì)縣域醫(yī)共體的影響。在Glaser and Strauss 扎根理論原理和操作程序的指導(dǎo)下[7]，按照開放式編碼、主軸編碼和選擇性編碼對(duì)訪談材料進(jìn)行理解、分析、編碼、歸納和提煉，從而構(gòu)建縣域醫(yī)共體在疫情防治中發(fā)揮作用的相關(guān)概念和范疇。為確保本研究的效度，訪談中以半結(jié)構(gòu)化訪談提綱中的問題為主，在必要的情況下，適當(dāng)追加深層面問題，并采用持續(xù)比較方式，對(duì)縣域醫(yī)共體疫情防治發(fā)揮作用的相關(guān)理論結(jié)果不斷修繕，直到理論飽和[8]，見圖1。

圖1 扎根理論研究流程

本研究編碼工具為質(zhì)性分析軟件NVivo 11，它能將原始資料打散、重組，節(jié)約時(shí)間、提高效率、提升分析精準(zhǔn)度，以更加便捷地找到數(shù)據(jù)中的聯(lián)系，發(fā)掘、查找數(shù)據(jù)中的模式[9]。為了進(jìn)一步保證本研究的效度，特意選取了專業(yè)背景差異較大的小組成員，運(yùn)用自下而上的歸納方法進(jìn)行了雙人組合編碼處理。

2 結(jié)果

2.1 開放式編碼

開放式編碼的概念類屬來源于訪談材料的原字原句，編碼者需逐字逐句研讀分析并秉持思想發(fā)散、態(tài)度中立的分類思路，基于扎根理論“本土化”原則對(duì)訪談對(duì)象的文字記錄進(jìn)行梳理、編碼[10]。研究人員將訪談文稿進(jìn)行反復(fù)梳理和分析，最終歸納出50條初始概念(見表1)。進(jìn)一步將初始概念提煉和分類，梳理出16個(gè)范疇(見表2)。

表1 開放編碼所形成的初始概念示例

表2 開放性編碼所形成的概念及范疇

2.2 主軸編碼

主軸編碼是在開放性編碼基礎(chǔ)上，充分挖掘各個(gè)獨(dú)立范疇的深層次含義，分析范疇之間的關(guān)系，并建立有機(jī)關(guān)聯(lián)，從而形成更加抽象、概括、綜合的范疇。通常各個(gè)范疇之間存在因果關(guān)系、情景關(guān)系、功能關(guān)系、過程關(guān)系、時(shí)間先后關(guān)系等[11]。本研究在前文開放性編碼的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提煉、歸納，將16個(gè)范疇進(jìn)行主軸編碼，最終形成了7個(gè)主范疇，見表3。

表3 基于主軸編碼形成的主范疇及其對(duì)應(yīng)的概念頻率

2.3 選擇性編碼

選擇性編碼是從主范疇中發(fā)掘核心范疇，并以故事線的方式分析核心范疇和主范疇之間的相互關(guān)系，從而建立起實(shí)質(zhì)性理論[12]。本研究所確定的核心范疇為“縣域醫(yī)共體在疫情防治中發(fā)揮的作用”，它由3個(gè)層次和5大要素組成。3個(gè)層次分別包括微觀層面-醫(yī)共體內(nèi)部各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)同作用、中觀層面-醫(yī)共體整體統(tǒng)一運(yùn)作、宏觀層面-醫(yī)共體與社會(huì)的聯(lián)防聯(lián)控作用。5大要素是指人、財(cái)、物、技術(shù)和信息，是3個(gè)層次的前提，即縣域醫(yī)共體疫情防治發(fā)揮作用中面臨的挑戰(zhàn)。因此，本研究將此理論稱為“縣域醫(yī)共體疫情防治發(fā)揮作用層次關(guān)系圖”，見圖2。

注：疫情期間，醫(yī)共體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)來源主要為國(guó)家財(cái)政，本研究不做討論

3 討論與建議

通過訪談材料的整理、歸納、提煉形成了縣域醫(yī)共體疫情防治發(fā)揮作用的層次關(guān)系圖，其中的3個(gè)層次是指縣域醫(yī)共體從微觀、中觀、宏觀3個(gè)層面形成了“統(tǒng)一調(diào)配、分級(jí)防控、協(xié)同作戰(zhàn)”綜合應(yīng)急防治模式。而5大要素主要指縣域醫(yī)共體面臨人、財(cái)、物、信息、技術(shù)等各方面的挑戰(zhàn)，通過彌補(bǔ)暴露出的短板，可為完善縣域醫(yī)共體應(yīng)急綜合防治模式提供參考。

3.1 縣域醫(yī)共體疫情防治發(fā)揮的作用

微觀層面的作用為“內(nèi)部分級(jí)防控、有效應(yīng)對(duì)”，是指在疫情防治中醫(yī)共體內(nèi)部成員單位各司其職，有效分工，形成了“村醫(yī)排查，鄉(xiāng)鎮(zhèn)過渡、分擔(dān)及監(jiān)測(cè)，縣醫(yī)院診治”的防控應(yīng)對(duì)格局[13，14]，促進(jìn)了疫情防控資源的精準(zhǔn)配置和防控工作的高效落實(shí)。龍頭醫(yī)院主要提供技術(shù)支持，包括核酸采樣、檢測(cè)、患者診治等；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要是對(duì)疑似及確診患者進(jìn)行過渡、分擔(dān)及監(jiān)測(cè)等；村衛(wèi)生室主要是對(duì)返鄉(xiāng)及發(fā)熱人員進(jìn)行排查、監(jiān)測(cè)及轉(zhuǎn)運(yùn)等，實(shí)現(xiàn)了疫情防控“關(guān)口前移”[15]。

中觀層面的作用為“整體調(diào)度，高效協(xié)作”，醫(yī)共體作為一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生資源的整體，在疫情中統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌安排疫情防控工作，實(shí)現(xiàn)了人員統(tǒng)一調(diào)配、物資統(tǒng)一調(diào)度、醫(yī)療技術(shù)協(xié)作等[13]，極大提高了內(nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體溝通及協(xié)作的效率，夯實(shí)了基層地區(qū)的疫情防控力量。

宏觀層面的作用為“與外部協(xié)同，共同作戰(zhàn)”，是指縣域醫(yī)共體在此次疫情防控中作為一個(gè)整體，與其他政府部門、社會(huì)組織、企業(yè)等聯(lián)防聯(lián)控、群防群控，共同構(gòu)建了嚴(yán)密的應(yīng)急防控網(wǎng)絡(luò)體系[16]。

3.2 縣域醫(yī)共體疫情防治面臨的挑戰(zhàn)

3.2.1 基層醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng)低問題“突出”

“人”方面的挑戰(zhàn)包括“基層醫(yī)護(hù)人員缺乏、壓力大、素養(yǎng)待提升”?；鶎俞t(yī)護(hù)人員缺乏問題是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域長(zhǎng)期存在的問題，疫情期間醫(yī)共體內(nèi)部人員調(diào)配不合理，導(dǎo)致該問題更加明顯。但是，醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng)低是縣域醫(yī)共體相較于城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)所暴露出的更為突出的問題。主要體現(xiàn)在基層醫(yī)護(hù)人員核酸采樣、檢測(cè)、病人診斷及救治能力等不足等方面。該問題成因有我國(guó)不同層級(jí)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)能力和醫(yī)學(xué)水平不同；基層醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急救治相關(guān)專業(yè)救治力量薄弱，大多數(shù)臨時(shí)抽調(diào)參與救治的醫(yī)護(hù)人員都只在上崗前接受了極有限的臨時(shí)性培訓(xùn)[17]；專業(yè)疾控防治人員不足。

因此，縣域醫(yī)共體應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)。主要包括以縣域醫(yī)共體平臺(tái)為依托，重點(diǎn)選聘或培養(yǎng)感染專業(yè)、呼吸專業(yè)、重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)等專業(yè)化基層醫(yī)護(hù)人員[18]，增加并發(fā)揮疾控防治人員的專業(yè)素養(yǎng)，對(duì)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提出專業(yè)化指導(dǎo)或建議；加強(qiáng)基層醫(yī)護(hù)人員日常尤其是突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急培訓(xùn)、學(xué)習(xí)力度，重點(diǎn)開展流行性病學(xué)調(diào)查，實(shí)驗(yàn)室檢查、信息報(bào)告、醫(yī)療救治和院感防控等技能培訓(xùn)[19]。

3.2.2 醫(yī)共體應(yīng)急基礎(chǔ)設(shè)施不完善問題“迫切”

“物”方面的挑戰(zhàn)主要體現(xiàn)在防疫物資短缺和基礎(chǔ)設(shè)施不完善兩個(gè)方面。防疫物資短缺是疫情初期我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都面臨的挑戰(zhàn)。而基礎(chǔ)設(shè)施不完善問題是本次疫情中縣域醫(yī)共體基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的更為迫切的難題，如傳染病檢測(cè)設(shè)備、隔離病房和病床、規(guī)范化發(fā)熱門診，這些基礎(chǔ)設(shè)施本就是一切診療工作的前提[20]，其不完善直接導(dǎo)致了疫情初期許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有能力收治病人，嚴(yán)重影響了疫情防控工作的順利落實(shí)。

縣域醫(yī)共體總院應(yīng)按照平戰(zhàn)結(jié)合的要求完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施，可在進(jìn)行規(guī)劃建設(shè)或加大投資力度時(shí)，充分考慮日常需求與突發(fā)公共衛(wèi)事件的特殊需要，以避免醫(yī)療資源的閑置和浪費(fèi)。另外，在進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生資源配置時(shí)，應(yīng)充分考慮農(nóng)村地區(qū)的需求和現(xiàn)狀。

3.2.3 龍頭醫(yī)院面臨診治工作難的問題制約

“技術(shù)”方面的挑戰(zhàn)包括縣域醫(yī)共體龍頭醫(yī)院診治難和協(xié)調(diào)患者配合診治難兩個(gè)方面。前者是制約縣域醫(yī)共體長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的關(guān)鍵因素，此問題主要包括疫情初期患者情況難以判定、對(duì)于不同類型確診患者缺乏明確治療方案。問題成因可能包括疫情前期醫(yī)共體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)核酸檢測(cè)能力不足[20]，無明確的臨床診斷、臨床共識(shí)情境[13]，缺乏傳染病相關(guān)專業(yè)知識(shí)，以及由于基層醫(yī)護(hù)人員缺乏專業(yè)素養(yǎng)(如：沒有核酸采集及檢測(cè)能力)導(dǎo)致的醫(yī)護(hù)人員分散。

縣域醫(yī)共體龍頭醫(yī)院應(yīng)積極利用自身優(yōu)勢(shì)，及時(shí)根據(jù)國(guó)家發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[19]及其他相關(guān)文件，制定統(tǒng)一且明確的診斷及治療方案，并及時(shí)進(jìn)行修訂和完善；另外，應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化自身傳染病專業(yè)知識(shí)和技能，提高不同感染病病原體的快速檢測(cè)能力；同時(shí)積極為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，提升其醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治能力的共同提升。

3.2.4 醫(yī)共體信息技術(shù)“利器”作用未發(fā)揮

“信息”方面的問題是縣域醫(yī)共體疫情期間遠(yuǎn)程診療利用率低及疫情上報(bào)信息技術(shù)利用率低。信息化應(yīng)用本是縣域醫(yī)共體落實(shí)疫情防控及提升衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵“利器”，而且在疫情中針對(duì)農(nóng)村地區(qū)人口流動(dòng)大、人員居住分散等特點(diǎn)具有明顯優(yōu)勢(shì)，但是在本次疫情中“利器”優(yōu)勢(shì)并不明顯。主要原因有：多數(shù)地區(qū)信息化基礎(chǔ)仍然薄弱；醫(yī)共體信息一體化尚未完全建立[15]，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、傳染病院區(qū)與龍頭醫(yī)院三者的醫(yī)院信息系統(tǒng)架構(gòu)模式不同[21]；同時(shí)各系統(tǒng)之間條塊分割，無法真正實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。

縣域醫(yī)共體總院應(yīng)針對(duì)各地區(qū)不同情況，因地制宜，采取不同措施。如對(duì)信息技術(shù)基礎(chǔ)薄弱地區(qū)應(yīng)進(jìn)一步加大其信息資源投入力度，并在初始階段考慮信息系統(tǒng)兼容性問題，規(guī)范其信息化建設(shè)；而針對(duì)信息技術(shù)較好地區(qū)應(yīng)重點(diǎn)解決醫(yī)共體內(nèi)部各信息系統(tǒng)條塊化分割問題，如推動(dòng)區(qū)域內(nèi)大健康相關(guān)部門各系統(tǒng)等之間的橫向整合，以及醫(yī)共體內(nèi)部各系統(tǒng)的縱向整合。

4 總結(jié)

新冠疫情期間，縣域醫(yī)共體對(duì)內(nèi)整合人、財(cái)、物、信息、技術(shù)等資源，開展縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)分級(jí)防控，對(duì)外協(xié)同其他系統(tǒng)和村民，聯(lián)防聯(lián)控，群防群控，形成了疫情綜合防治模式，織密織牢了疫情防控第一道防線。但同時(shí)也暴露出一些問題，縣域醫(yī)共體應(yīng)首先解決基層醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng)低及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施不完善這兩方面“突出”和“迫切”問題；同時(shí)提高龍頭醫(yī)院的診治能力，解決發(fā)展瓶頸；最后，要緊緊抓住信息化建設(shè)“利器”，發(fā)揮其在應(yīng)急防治中的優(yōu)勢(shì)，從而完善縣域醫(yī)共體在突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中的綜合防治模式。