李季 周躍群

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為臨床高發(fā)疾病,并且反復(fù)發(fā)作,多數(shù)患者會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)畸形,為自身免疫性疾病的一種［1］。臨床主要表現(xiàn)為晨僵、關(guān)節(jié)腫脹疼痛,嚴(yán)重者影響日常生活,甚至發(fā)生畸形,并且可以累積其他組織,目前西醫(yī)主要采取非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥及激素為主,但是效果并不理想,不良反應(yīng)較大,并且臨床依從性較差。近幾年中醫(yī)中藥逐漸應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療中,該病在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中歸于“痹”、“鶴膝風(fēng)”、“歷節(jié)”、“骨痹”等范疇［1］,主要發(fā)病原因?yàn)橥飧泻?、損傷氣血、脈絡(luò)閉阻,導(dǎo)致筋脈失去濡養(yǎng),從而發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛,氣機(jī)運(yùn)行不暢,邪氣流竄,痛及周身,邪氣留戀關(guān)節(jié)則發(fā)生畸形,該病病機(jī)非常復(fù)雜,主要為寒熱錯(cuò)雜,正虛邪侵導(dǎo)致,作者采用張仲景名方桂枝芍藥知母湯聯(lián)合雷公藤對(duì)患者進(jìn)行治療,臨床療效顯著,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年6 月在沈陽(yáng)市中醫(yī)院治療的60 例寒熱錯(cuò)雜型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,各30 例。對(duì)照組男 15 例,女15 例；年齡45.8～66.7 歲,平均年齡(53.40± 5.09)歲；病程1.3～2.5 年,平均病程(1.90±0.95)年。試驗(yàn)組男14 例,女16 例；年齡44.9～67.2 歲,平均年齡(53.8±5.17)歲；病程1.4～2.8 年,平均病程(1.90± 0.78)年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的相關(guān)內(nèi)容［2］；西醫(yī)參照《美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2002 版類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡30～70 歲；③簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞70 歲或＜30 歲患者；②有一種或多種循環(huán)系統(tǒng)疾病,或嚴(yán)重肝腎功能損害,內(nèi)分泌疾病,造血系統(tǒng)嚴(yán)重病變,或有精神障礙患者；③有嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形和功能喪失,或其他風(fēng)濕性疾??；④不愿意參加研究的患者。

1.4 方法 對(duì)照組采取傳統(tǒng)西醫(yī)治療,塞來(lái)昔布(江蘇正大清江制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20133228) 100 mg 口服,2 次/d；甲氨蝶呤(湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19983205)5 mg 口服,1 次/d,2 次/周。試驗(yàn)組在傳統(tǒng)西醫(yī)基礎(chǔ)上使用桂枝芍藥知母湯聯(lián)合雷公藤進(jìn)行治療,桂枝芍藥知母湯聯(lián)合雷公藤組方：桂枝20 g,白芍20 g,知母20 g,附子12 g(先煎),雷公藤10 g,防風(fēng)15 g,白術(shù)20 g,炙甘草10 g,麻黃3 g,黃柏20 g,生姜5 g,水煎服,100 ml,2 次/d 口服。治療 7 d 為1 個(gè)療程,治療4 個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效,療效判定標(biāo)準(zhǔn)按照《美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2002 版類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療指南》中的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行判定［3］。顯效：患者臨床癥狀明顯改善,證候總分下降＞80%；有效：患者臨床主要癥狀和次要癥狀改善,證候總分下降40%～80%；無(wú)效：臨床主次癥狀無(wú)改善或加重,證候總分下降＜40%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②癥狀體征,包括關(guān)節(jié)壓痛度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、雙手握力及晨僵時(shí)間。按輕、中、重記錄關(guān)節(jié)壓痛、腫脹和關(guān)節(jié)活動(dòng)度,記錄為0、3、6 和9 分。雙手平均握力用血壓計(jì)測(cè)量,左右手無(wú)支撐分別測(cè)量3 次,平均值以mm Hg 為單位,以分鐘記錄晨僵時(shí)間。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括ESR、RF、CRP、IgG。④中醫(yī)證候評(píng)分,主要證候有關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利、手足不溫、關(guān)節(jié)怕冷,各項(xiàng)以1～4 分計(jì)為無(wú)、輕、中、重不同程度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者癥狀體征比較 試驗(yàn)組患者關(guān)節(jié)壓痛度及關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均低于對(duì)照組,晨僵時(shí)間短于對(duì)照組,雙手握力大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者癥狀體征比較(±s)

表1 兩組患者癥狀體征比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者ESR、RF、CRP、IgG 水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者臨床療效比較 試驗(yàn)組患者治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

2.4 兩組患者治療后中醫(yī)證候評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利、手足不溫、關(guān)節(jié)怕冷評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療后中醫(yī)證候評(píng)分比較(±s,分)

表4 兩組患者治療后中醫(yī)證候評(píng)分比較(±s,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為常見(jiàn)的免疫系統(tǒng)疾病,該病的發(fā)病原因非常復(fù)雜,是一種以慢性糜爛性關(guān)節(jié)炎為特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。一般來(lái)說(shuō),類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者都是由于滑膜組織炎癥導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患病率隨著年齡的增加而上升,成年人發(fā)病率為0.3%～0.7%,且女性患者略高于男性。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的致病因素多與遺傳、激素及營(yíng)養(yǎng)等密切相關(guān),類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病損為伴有心、肺、神經(jīng)和眼等結(jié)締組織炎性損傷的對(duì)稱性病變。如果類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者不能得到常規(guī)治療,大約67.53%的患者將在5 年內(nèi)致殘,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎目前尚無(wú)明確有效的治療方法。目前治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以控制病情、改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)后為主。治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物包括非甾體抗炎藥、慢效抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑和中藥制劑。國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的主要藥物有非甾體抗炎藥、緩效抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素及中藥制劑。近年治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的抗炎和減少副作用越來(lái)越受到中醫(yī)治療的重視。西醫(yī)藥物治療臨床治療效果不顯著,且副作用大［4］。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇,又稱“頑痹”等,是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特點(diǎn)的自身免疫性疾病,臨床表現(xiàn)為患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動(dòng)不利等。中醫(yī)認(rèn)為主要是風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣侵襲人體,導(dǎo)致邪氣搏結(jié)閉阻經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行受阻,筋脈失去濡養(yǎng)而發(fā)?。?］。在中醫(yī)病名中雖無(wú)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,但與其相關(guān)的病證治療記載頗多,因其寒邪內(nèi)襲耗損氣血,閉阻脈絡(luò),骨脈經(jīng)筋失于濡潤(rùn),關(guān)節(jié)不通、失榮疼痛,邪氣流竄,痛及周身,日久不愈,邪氣留戀關(guān)節(jié)可致畸形,更耗正氣,則邪氣愈盛［6］,故稱之為“頑痹”、“鶴膝風(fēng)”等,統(tǒng)歸于“痹證”范疇。其病機(jī)復(fù)雜,以正虛邪侵,痰凝血瘀互結(jié)為主。最主要的邪氣為寒邪,寒邪侵襲機(jī)體,凝滯筋脈,郁而化熱,則形成寒熱錯(cuò)雜的難治性證候［7］。作者采取張仲景在《金匱要略》中的經(jīng)典方劑桂枝芍藥知母湯聯(lián)合雷公藤對(duì)患者進(jìn)行治療,方中桂枝辛溫助陽(yáng)、溫通經(jīng)脈,散寒、止痛；芍藥柔筋止痛養(yǎng)血,兩藥相配調(diào)和營(yíng)衛(wèi),調(diào)氣血,通經(jīng)絡(luò)；同時(shí)應(yīng)用知母,可以養(yǎng)陰清熱,寒熱同調(diào)［8］；附子溫補(bǔ)腎陽(yáng),消除寒邪,與桂枝相配通陽(yáng)散寒；白術(shù)祛風(fēng)除濕,消除體內(nèi)濕邪,知母滋陰潤(rùn)燥,在清除體內(nèi)虛火的同時(shí)也瀉實(shí)熱,使祛邪不傷正；麻黃通利關(guān)節(jié),開(kāi)腠理,讓邪氣有出路；同時(shí)增加了桂枝、附子的散寒能力；黃柏燥濕清熱,瀉相火,堅(jiān)腎陰；黃柏與知母滋陰瀉火,生姜散寒,通陽(yáng)開(kāi)痹；甘草在益氣的同時(shí)調(diào)和諸藥,并且與芍藥相配緩解止痛,與生姜調(diào)胃和中,同時(shí)配合雷公藤,在《本草便讀》中記載“凡藤類之屬,皆可通經(jīng)入絡(luò)”；雷公藤有通絡(luò)止痛的作用［9,10］。以上藥物合用寒熱同調(diào),寒熱之邪俱除,并且有益氣作用,縱觀全方,寒熱同調(diào),表里兼顧,溫里不傷陰,養(yǎng)陰而不礙陽(yáng),能有效的治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

綜上所述,對(duì)寒熱錯(cuò)雜型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者采取桂枝芍藥知母湯聯(lián)合雷公藤治療的臨床效果顯效,安全性高,值得臨床推廣。