程杰

潰瘍的形成原因非常多,如精神緊張、過度疲勞、吃刺激性食物、暴飲暴食以及胃酸胃液對(duì)黏膜的消化等,消化性潰瘍分為胃和十二指腸潰瘍,其中十二指腸潰瘍占67%,胃潰瘍占33%,其中7%與復(fù)合性潰瘍并存,上消化道出血是消化性潰瘍的常見并發(fā)癥,出血量＞1300 ml 的患者會(huì)發(fā)生失血性休克,最終導(dǎo)致多器官衰竭,死亡率為30%～54%［1］,內(nèi)鏡止血是治療消化性潰瘍出血的首選方法。然而,內(nèi)鏡下止血成功后的患者仍有23%左右的再出血率［2］?？焖僖种苹颊叩奈杆岱?泌,是治療患者消化性潰瘍出血關(guān)鍵。目前,臨床上治療消化性潰瘍出血以給予質(zhì)子泵抑制劑為主,且及時(shí)有效的救治是搶救的關(guān)鍵。質(zhì)子泵抑制劑與H+-K+-ATP 酶形成二硫鍵,作用于胃酸分泌的末端,抑制胃酸分泌,臨床建議,對(duì)消化性潰瘍出血患者給予大劑量質(zhì)子泵抑制劑［3］。結(jié)果表明,埃索美拉唑間歇治療消化性潰瘍與泵注治療相比差別不大,可以更好地節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,有報(bào)道稱,對(duì)消化性潰瘍出血患者,2 次/d 間歇給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的質(zhì)子泵抑制劑,可有效抑制患者的消化性潰瘍出血癥狀。然而給予質(zhì)子泵抑制劑治療消化性潰瘍出血的有效性仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù),故在給藥方式和最佳給藥劑量方面存在爭議［4］。作者對(duì)不同劑量埃索美拉唑治療消化性潰瘍出血的療效進(jìn)行對(duì)比,研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年11 月～2020 年10 月在遼陽縣中心醫(yī)院消化內(nèi)科就診的70 例消化性潰瘍出血患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組35 例。對(duì)照組患者中男18 例,女17 例；年齡22～58 歲,平均年齡(39.00±6.34)歲。試驗(yàn)組患者中男17 例,女18 例；年齡23～59 歲,平均年齡(39.00±6.67)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)內(nèi)鏡診斷為消化性潰瘍出血；內(nèi)窺鏡下Forrest 分型為射血Ⅰa、滲出血ⅠB、裸血管Ⅱa,清洗血栓ⅡB 后顯示Ⅰa、ⅠB、Ⅱa。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液病,或上消化道靜脈曲張出血,以及有其他胃腸道疾病,或其他嚴(yán)重疾病,如肝腎功能不全、心力衰竭以及糖尿病患者等；消化性潰瘍靜脈曲張患者；臨床表現(xiàn)為便血和黑色素血癥的非消化性潰瘍引起的出血患者；患有急性心肌梗死和急性腦血管病患者。

1.2 方法 兩組患者均給予禁食、胃腸減壓和液體復(fù)蘇等治療,對(duì)血紅蛋白＜90 g/L、收縮壓＜90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)的患者,給予輸血治療和內(nèi)鏡止血。試驗(yàn)組給予標(biāo)準(zhǔn)劑量埃索美拉唑間歇治療,將40 mg注射用埃索美拉唑鈉(阿斯利康制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20093314)溶于100 ml 的0.9%氯化鈉注射液中,1 h 內(nèi)注射完畢,每12 小時(shí)給藥1 次,連續(xù)治療72 h。對(duì)照組給予大劑量埃索美拉唑持續(xù)泵注,埃索美拉唑第一次給藥80 mg 后,以8 mg/h 持續(xù)靜脈泵注72 h。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者臨床指標(biāo)(24 h 胃內(nèi)pH 值、pH 值達(dá)4.0 所需時(shí)間、pH 值達(dá)6.0所需時(shí)間)、止血時(shí)間和住院時(shí)間、臨床效果、臨床不良反應(yīng)發(fā)情況。臨床不良反應(yīng)包括穿孔、潰瘍惡變及幽門梗阻等。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯著：治療48 h 后,生命體征穩(wěn)定,嘔吐和/或便血停止,大便潛血轉(zhuǎn)陰,胃管引流液清除,潰瘍直徑縮?。?0%,內(nèi)鏡未見新出血征象；有效：患者治療后,血壓正常,大便開始發(fā)黃,癥狀明顯改善,潰瘍直徑縮?。?0%；無效：患者服藥72 h,血壓、脈搏不穩(wěn)定,仍有吐血便血,腸鳴音活躍或亢進(jìn),胃管引流液未減少,呈鮮紅色或暗紅色,內(nèi)鏡證實(shí)仍有活動(dòng)性出血?？傆行?(顯著+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 試驗(yàn)組24 h 胃內(nèi)pH 值高于對(duì)照組,pH 值達(dá)4.0 所需時(shí)間、pH 值達(dá)6.0 所需時(shí) 間均長于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者止血時(shí)間和住院時(shí)間比較 試驗(yàn)組患者止血時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者止血時(shí)間和住院時(shí)間比較(±s)

表2 兩組患者止血時(shí)間和住院時(shí)間比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者臨床效果比較 試驗(yàn)組患者臨床總有效率88.57%高于對(duì)照組的54.29%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床效果比較［n(%)］

2.4 兩組患者臨床不良反應(yīng)發(fā)情況比較 試驗(yàn)組患者臨床不良反應(yīng)發(fā)生率2.86%低于對(duì)照組的17.14%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床不良反應(yīng)發(fā)情況比較［n(%)］

3 討論

消化性潰瘍主要分為胃和十二指腸潰瘍,任何年齡的患者都可能發(fā)生,胃潰瘍可發(fā)生在任何季節(jié),十二指腸潰瘍常發(fā)生在寒冷季節(jié)。然而根據(jù)報(bào)告,十二指腸潰瘍?cè)诘湍挲g段患者中較為常見［5］。胃潰瘍疼痛可隨時(shí)發(fā)生,大多數(shù)患者在飯后2 h 內(nèi)在肚臍上方右側(cè)或劍突下方左側(cè)出現(xiàn)疼痛。十二指腸潰瘍患者疼痛部位位于肚臍上方的右側(cè),且兩餐之間疼痛較為常見,主要有鈍灼痛和饑餓痛,但這些疼痛癥狀會(huì)在一段時(shí)間后得到緩解,緩解后一般無明顯癥狀［6］。消化性潰瘍出血是一種較為常見的臨床癥狀,消化性潰瘍本身會(huì)伴有一定程度的腹脹、腹痛、口苦等消化系統(tǒng)癥狀,消化性潰瘍出血患者會(huì)有吐血癥狀,但只有在出血量大時(shí)會(huì)出現(xiàn)消化性潰瘍出血和吐血,并伴有黑便,黑便是黑色,有光澤,像焦油固體。出血患者還會(huì)出現(xiàn)頭暈、低血壓和手腳冰冷等其他癥狀。除出血癥狀外,消化性潰瘍患者還會(huì)出現(xiàn)穿孔和幽門梗阻等現(xiàn)象,且腹痛和十二指腸潰瘍的主要癥狀不易緩解,而腹部潰瘍的主要表現(xiàn)是腹痛［7］。由于潰瘍患者的幽門處于閉合狀態(tài),導(dǎo)致胃分泌物無法通過幽門進(jìn)入小腸,而留在胃內(nèi)形成永久性食物。幽門梗阻的主要癥狀是餐后和飯后腹脹,之后出現(xiàn)嘔吐。消化性潰瘍出血多為潰瘍基底部血管外露的胃酸消化溶解所致。消化性潰瘍局部出血后的血小板粘附在破裂血管的基底膜上,釋放大量因子后啟動(dòng)血小板聚集機(jī)制,促進(jìn)血小板栓子的形成。低pH 環(huán)境可直接影響血小板聚集過程,導(dǎo)致活化部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延長。結(jié)果發(fā)現(xiàn)胃蛋白酶活性和血小板聚集與胃pH 值密切相關(guān),pH 值＜6.1時(shí)的血小板不能聚集,pH 值≥6.1 時(shí)的血小板聚集效率隨著pH 值的增加而增加,pH 值＞7.3 時(shí)的血小板聚集最為有效。胃蛋白酶能促進(jìn)纖溶和加速血栓的溶解。pH 值為1.2～4.3 時(shí)的胃蛋白酶仍具有較強(qiáng)的活性,pH值＞6.1 時(shí)的胃蛋白酶失活不可逆。此外胃黏膜表面黏液碳酸氫鹽屏障完整性,會(huì)因胃內(nèi)低pH 而受損,將胃內(nèi)pH 值提高到6.2 以上是治療消化性潰瘍出血的關(guān) 鍵［8-10］。埃索美拉唑是可使胃內(nèi)pH 迅速升高至6.2 以上的治療消化性潰瘍出血的常用藥物。埃索美拉唑是奧美拉唑的S-異構(gòu)體,對(duì)肝臟的首過效應(yīng)低,代謝速度慢,具有更持久的抑酸作用,并能維持胃的pH 值。臨床研究發(fā)現(xiàn),大劑量給予埃索美拉唑成本較高,本研究采取用埃索美拉唑標(biāo)準(zhǔn)劑量間歇給藥措施,提示間歇應(yīng)用埃索美拉唑治療消化性潰瘍出血的療效好于大劑量連續(xù)給藥。

綜上所述,消化性潰瘍出血患者采取埃索美拉唑標(biāo)準(zhǔn)劑量間歇給藥的臨床意義顯著,可以明顯改善患者的臨床癥狀,臨床上值得推廣。