王菲

現(xiàn)階段臨床對(duì)于胃腸手術(shù)患者圍術(shù)期補(bǔ)液治療方案仍有一定爭(zhēng)議,采取傳統(tǒng)補(bǔ)液方式發(fā)生肺部感染、術(shù)后腸梗阻、肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)較高,會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及患者住院時(shí)間,但限制性補(bǔ)液治療會(huì)引起循環(huán)系統(tǒng)紊亂。而采取傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方式容易發(fā)生血管血容量不足等情況,引起組織灌注不足及重要器官損傷,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高［1］。液體治療最佳方案涉及到對(duì)心臟指數(shù)及每搏輸出量的控制,實(shí)現(xiàn)氧耗與氧供平衡。目標(biāo)導(dǎo)向容量治療主要是利用輸液、血管活性藥物、提高供氧等途徑,使機(jī)體實(shí)現(xiàn)最佳生理狀態(tài),利用數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向容量治療,對(duì)改善患者預(yù)后具有重要作用［2］。本次研究分析麻醉期間胃腸手 術(shù)患者術(shù)中目標(biāo)容量導(dǎo)向治療的臨床意義,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019 年9 月～2020 年8 月70 例全身麻醉下胃腸手術(shù)患者,以系統(tǒng)抽樣法分為研究組與對(duì)照組,各35 例。對(duì)照組男∶女為22∶13,年齡最小28 歲、最大60 歲,平均年齡(44.52±10.24)歲。研究組男∶女為20∶15,年齡最小25 歲、最大62 歲,平均年齡(44.87±10.58)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均接受全身麻醉胃腸手術(shù)；②患者具備一定的文化程度,可配合；③事先告知患者及家屬研究?jī)?nèi)容及風(fēng)險(xiǎn),配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不健全者；②患 有嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重心律失常者、心血管疾病者；③動(dòng)脈置管禁忌證、外周血管疾病者；④嚴(yán)重感染疾病者；⑤處于妊娠和哺乳階段的女性；⑥凝血機(jī)制異常者；⑦合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病者；⑧病歷資料殘缺、無法配合及中途脫離者。本次研究獲取醫(yī)院倫理委員會(huì)支持。

1.2 方法 納入對(duì)象均接受常規(guī)胃腸準(zhǔn)備,術(shù)前12 h 禁食禁飲。兩組麻醉方案相同,入室前給予阿托品 0.01 mg/kg 肌內(nèi)注射；麻醉誘導(dǎo)：米達(dá)唑侖0.04 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.08 mg/kg；給予面罩吸氧,氣管插管后連接呼吸機(jī),調(diào)整呼吸機(jī)各參數(shù)：呼吸頻率11～13 次/min,潮氣量為9～ 11 ml/kg,呼吸比為1∶2,二氧化碳分壓為35～40 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；麻醉維持：七氟烷,吸入麻醉,濃度1%～3%,瑞芬太尼0.15～0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚100 μg/(kg·min)持續(xù)泵入。術(shù)中給予維庫(kù)溴銨間斷推注維持肌松；手術(shù)結(jié)束前30 min 給予曲馬多100 mg、托烷司瓊2 mg 靜脈注射。術(shù)后患者均使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。術(shù)中給予患者保暖,使用保溫毯,并應(yīng)用加溫裝置控制體溫維持36℃。

對(duì)照組接受傳統(tǒng)補(bǔ)液方法,具體措施：①結(jié)合負(fù)荷量給予患者復(fù)方氯化鈉溶液10 mg/kg,30 min 內(nèi)輸注完成；②根據(jù)補(bǔ)液公式(生理需求量+額外補(bǔ)充量+術(shù)中失血量+血管擴(kuò)張補(bǔ)充量),晶體液與膠體液比例按照2∶1 給予補(bǔ)液治療；③結(jié)合患者體征變化、輸血量、尿量對(duì)補(bǔ)液量進(jìn)行調(diào)整；④一旦出血量高于1/3血容量時(shí)及時(shí)給予輸血治療。

研究組接受目標(biāo)容量導(dǎo)向治療,具體方法如下：開啟Vigileo 監(jiān)測(cè)儀,進(jìn)行儀器自檢,將患者性別、年齡、體重等各項(xiàng)資料輸入其中,配置肝素鈉溶液(肝素鈉混合生理鹽水稀釋為10 U/ml、250 ml 肝素鈉溶液),將其置入加壓輸液器。FloTrac 傳感器檢查完好后置于傳感器托架上,連接管路,FloTrac 傳感器加壓沖刷,排凈管路中氣泡?；颊呷胧液蠼o予左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管,連接管路及動(dòng)脈留置管,連接Vigileo 監(jiān)測(cè)儀、FloTrac 傳感器、麻醉監(jiān)護(hù)儀各個(gè)導(dǎo)線?；颊呷胧液髽飫?dòng)脈穿刺置管,FloTrac 管道、動(dòng)脈留置導(dǎo)管連接完好,經(jīng)過管路沖洗后將氣泡排除干凈,調(diào)整傳感器高度到患者腋中線位置持平,校準(zhǔn)數(shù)據(jù)參數(shù)調(diào)零。根據(jù)負(fù)荷量給予患者復(fù)方氯化鈉溶液10 mg/kg,利用Vigileo 監(jiān)測(cè)儀予以患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),維持心每搏輸出量指數(shù)＜13%,氧輸送量＞650 ml/(min·m2)。兩組術(shù)后均給予自控靜脈泵鎮(zhèn)痛治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察對(duì)比兩組術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：腸梗阻、惡心嘔吐、低血壓、心律失常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較 研究組腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間(3.71±1.62)d、住院時(shí)間(10.25±2.09)d短于對(duì)照組的(4.65±1.76)、(12.24±2.27)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組腸梗阻、惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組低血壓、心律失常發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

現(xiàn)階段臨床對(duì)FloTrac/Vigileo 監(jiān)測(cè)心輸出量對(duì)容量反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性尚有一定爭(zhēng)議,但FloTrac/Vigile 因其準(zhǔn)確性及可靠性等優(yōu)勢(shì)在臨床外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用,如肝臟移植手術(shù)、心胸外科手術(shù)、食管癌手術(shù)等,目前已證實(shí)FloTrac/Vigile 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)參數(shù)與傳統(tǒng)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果存在一定聯(lián)系,可以對(duì)容量反應(yīng)性進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè),同時(shí)FloTrac/Vigile 主要通過橈動(dòng)脈穿刺置管,利用壓力延長(zhǎng)管連接FloTrac 傳感器,將患者姓名、性別、身高、體重等數(shù)據(jù)輸入儀器中,監(jiān)測(cè)心輸出量,不僅操作便捷,對(duì)患者損傷小,同時(shí)可實(shí)現(xiàn)術(shù)中補(bǔ)液的個(gè)體化治療［3］。

與傳統(tǒng)術(shù)中補(bǔ)液方式相比,術(shù)中目標(biāo)容量導(dǎo)向治療主要依賴于外周動(dòng)脈波形測(cè)定心輸出量的FloTrac/Vigile 系統(tǒng)指導(dǎo)輸液,無需進(jìn)行體外校準(zhǔn),可根據(jù)患者年齡、體重、動(dòng)脈波形對(duì)心輸出量、每搏量變異度進(jìn)行測(cè)定,進(jìn)一步對(duì)血管內(nèi)血容量狀態(tài)予以反映,從而給予患者個(gè)體化液體治療,降低心臟前負(fù)荷,并在維持有效組織灌注及充足氧供的前提下,給予患者科學(xué)合理的液體補(bǔ)充治療,進(jìn)而最大限度緩解組織水腫,提高患者預(yù)后效果［4］。本次研究結(jié)果：研究組腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間(3.71±1.62)d、住院時(shí)間(10.25±2.09)d 短于對(duì)照組的(4.65±1.76)、(12.24±2.27)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組腸梗阻、惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組低血壓、心律失常發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示：以膠體液為主目標(biāo)導(dǎo)向容量治療,對(duì)提高全身麻醉下胃腸手術(shù)患者預(yù)后具有重要的作用,可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),縮短住院時(shí)間［5］。目標(biāo)導(dǎo)向容量治療具體機(jī)制臨床尚不明確,可能是因?yàn)樘峁┤硌豕┰斐山M織氧分壓升高,進(jìn)而加快組織愈合及降低感染發(fā)生率。在胃腸術(shù)中輸液量增加有助于改善組織氧分壓,而局部氧分壓下降及全身氧輸送與組織感染及組織愈合不良有關(guān)。同時(shí)利用目標(biāo)導(dǎo)向容量治療具有一定經(jīng)濟(jì)價(jià)值,在一定程度上可減少患者治療費(fèi)用［6,7］。此外,需注意目標(biāo)導(dǎo)向容量治療效果受多方面因素影響,例如輸液總量、輸液種類、患者自身年齡、術(shù)中液體管理、合并基礎(chǔ)疾病等一系列因素,可能會(huì)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間造成影響,同時(shí)患者本身經(jīng)濟(jì)條件對(duì)住院時(shí)間有一定影響。

綜上所述,全身麻醉下胃腸手術(shù)患者實(shí)施術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向容量治療,有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,并縮短住院時(shí)間,同時(shí)FloTrac/Vigile 利用監(jiān)測(cè)心輸出量可降低對(duì)患者的創(chuàng)傷,避免肺動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺引起的并發(fā)癥,故基于FloTrac/Vigile 術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向容量治療可以作為全身麻醉下胃腸手術(shù)患者圍術(shù)期最佳液體管理方案,可推薦應(yīng)用。