郭 琛，馬曉莉，李廣亞

牙體缺損是臨床常見病，當磨牙進行根管治療后，牙體組織劈裂的風險增加，嚴重者引起根裂甚至拔除[1]，所以通常需要在根管治療后對患牙進行修復。全冠是臨床最常用的牙體缺損的修復方式[2]，但在牙體預(yù)備過程中，要求對剩余牙體組織切割量較大，不能很好地保留健康牙體組織。髓超嵌體(Endo-overlay，endocrown)是增加了髓腔固位形態(tài)的、覆蓋全部咬合面的修復體，相較于全冠可以在磨除更少牙體組織的情況下修復根管治療后的后牙，但由于其成功率與全冠相比的不確定性而限制了其應(yīng)用[3]。本文采用髓超嵌體修復牙體缺損的磨牙，并與全冠進行對照，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2016年9月至2020年9月來我院就診的196例患者為觀察對象,共有牙體大面積缺損且已行根管治療的磨牙218顆，196例患者中男性102例，女性94例，年齡24～67歲，平均年齡(42.72±7.89)歲。隨機將218顆根管治療后患牙分為髓超嵌體組和全冠組，每組109顆患牙。2組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①經(jīng)完善的根管治療1～2周，無牙髓或根尖周癥狀；②臨床檢查牙冠無隱裂，至少有3個可保留的軸壁；③牙周狀況良好，鄰牙及對頜牙未見明顯異常；④影像學檢查根管治療恰填，未見明顯牙周膜增寬或根尖低密度影。排除標準：①對頜牙缺失；②作為可摘局部義齒基牙；③有夜磨牙、緊咬牙、單側(cè)咀嚼等不良習慣；④患者不能配合治療或依從性差。所有患者完成修復治療后均指導使用國際推薦Bass刷牙法，囑每日早晚各刷牙1次，每次至少3 min。

1.2 材料和設(shè)備:二氧化鋯瓷塊(3M公司，美國)，玻璃瓷塊(西諾德公司，德國)，口內(nèi)掃描儀(Trios，3shape公司，丹麥)，粘接樹脂(Relyx Luting 2,3M公司，美國)和嵌體粘接系統(tǒng)(Variolink N，義獲嘉公司，瑞士)，LED光固化燈(PalmlightV型，CAO公司，美國)。

1.3 方法:所有患牙均使用高速手機和金剛砂車針對咬合面、軸面、邊緣進行常規(guī)牙體預(yù)備。

1.3.1 髓超嵌體組：要求牙合面預(yù)備1.5～2 mm，范圍覆蓋全部牙合面，邊緣采用平面對接形式。按照髓室形態(tài)預(yù)備出嵌體洞形，深度約2 mm，外展2°～5°，洞壁倒凹和洞底可用復合樹脂填平，形態(tài)清晰且連續(xù)。

1.3.2 全冠組：要求牙合面均勻預(yù)備1.5～2 mm，軸面預(yù)備1 mm，聚合角6°～8°，制備深凹形肩臺，肩臺寬度0.8～1 mm，位于齦下0.5 mm，形態(tài)清晰且連續(xù)，精修至點線角圓鈍，記錄牙體預(yù)備時間。預(yù)備完成后充分沖洗、干燥，對工作模型、對頜模型和咬合關(guān)系進行掃描，獲取清晰、完整的預(yù)備體、鄰牙、對頜牙及周圍軟組織的形態(tài)數(shù)據(jù)。掃描完成后繪制邊緣線，并將數(shù)字模型數(shù)據(jù)發(fā)送至加工中心，分別設(shè)計制作全冠和髓超嵌體。修復體制作完成后在患者口內(nèi)進行試戴，調(diào)整，拋光和粘接。

1.4 觀察指標:行修復治療后12、24個月復診，采用改良的美國公共衛(wèi)生署(USPHS)制定的充填體直接臨床評價系統(tǒng)進行修復效果評價，觀察并記錄全冠組和髓超嵌體組在邊緣適合性、外形、繼發(fā)齲、修復體折裂、修復體脫落等方面的情況[3-4]。成功標準：①探針和肉眼均不能檢測出間隙；②修復體表面外形正確，或外形略有過突，接觸點緊；③修復體邊緣無齲壞；④修復體表面無可見裂紋及折裂；⑤修復體穩(wěn)固。以上五項中有一項不達標者即為失敗，計算成功率。

1.5 統(tǒng)計學方法:采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，組間單顆牙平均牙體預(yù)備時間采用兩獨立樣本t檢驗，成功率比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究髓超嵌體組單顆牙平均牙體預(yù)備時間為(21.46±2.67)min，全冠組為(32.30±3.43)min，髓超嵌體組預(yù)備時間較全冠組短，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=26.04,P<0.05)。隨訪12個月時，髓超嵌體組成功率為97.25%，全冠組成功率為98.17%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組均有2～3顆患牙修復體折裂或脫落。隨訪24個月時髓超嵌體組和全冠組總成功率分別為96.33%和94.50%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者均出現(xiàn)外形欠佳、修復體折裂或脫落等問題，見表1。

表1 2組患者隨訪12、24個月修復效果比較[n(%)]

3 討論

牙體缺損是臨床常見病，當患牙進行根管治療后，由于繼發(fā)性牙本質(zhì)和第三期牙本質(zhì)形成中斷，且牙體組織缺損導致抗力下降，牙體組織劈裂的風險增加，嚴重者引起根裂甚至拔除患牙[1-2]。臨床上對于根管治療后患牙修復方案的選擇,一般遵循生物學原則、生物力學原則、美學原則、患者的意愿和經(jīng)濟能力等原則。近年來，“微創(chuàng)”是口腔醫(yī)學發(fā)展的一個趨勢，臨床決策中遵循微創(chuàng)原則，對于牙體缺損修復方案的選擇越來越趨向于保存牙體組織較多、不易造成牙體無法修復且便于再治療的方案。有研究表明，后牙全冠的牙體預(yù)備量可以達到牙體硬組織的67.5%～75.6%，甚至更多[5]。以往認為嵌體類修復體有固位力較差、邊緣線較長等缺點，但隨著口腔材料學和黏結(jié)技術(shù)的不斷發(fā)展，通過樹脂黏結(jié)劑與剩余牙體組織粘接后大大提高了修復后牙齒的整體強度[6]。因此，除傳統(tǒng)全冠外，高嵌體、部分冠等也得以發(fā)展，此類修復體相對全冠牙體預(yù)備更加保守，由于在預(yù)備時頸部保留了較多的牙體組織，增加了牙體的抗力[7]。髓超嵌體作為一種特殊類型的高嵌體，覆蓋全部咬合面，將牙壁受力變?yōu)閴簯?yīng)力，能夠保護剩余的較薄弱的牙體，且在修復根管治療后磨牙時利用髓腔固位，不需為獲得固位形而過多磨除牙體組織。

本研究結(jié)果表明，在已行根管治療的磨牙修復中,在12、24個月時髓超嵌體和全冠的總成功率均未見統(tǒng)計學差異，髓超嵌體修復磨牙牙體缺損有不低于傳統(tǒng)全冠的臨床成功率，兩種修復體均表現(xiàn)出良好的邊緣適合性和較高的成功率，能夠較好地保護根管治療后的磨牙。選擇適當?shù)倪m應(yīng)證，可以采取能夠保留更多牙體組織的髓超嵌體，且并未使成功率較傳統(tǒng)全冠降低，這與此前對高嵌體類修復體臨床效果相關(guān)報道一致[8]。本研究中髓超嵌體組單顆牙平均牙體預(yù)備時間較全冠組短，分析由于受到開口度的限制，磨牙遠中面術(shù)野較差，器械使用相對受限，軸面、邊緣形態(tài)預(yù)備較困難，而髓超嵌體牙體預(yù)備主要為牙合面和髓腔，更容易獲得預(yù)備體形態(tài)，因此操作時間較短。

本研究中主要失敗原因為修復體折裂和脫落。修復體折裂患牙中，髓超嵌體組有1例患者在觀察期內(nèi)進行正畸治療，推測可能因為咬合狀態(tài)的改變形成新的高點，導致修復體折裂，2組中其余4例患者均有咀嚼硬物史。修復體脫落患牙中，髓超嵌體組2例患牙均于修復體粘接后2日內(nèi)復診，其中1例患者粘接后2 h 內(nèi)使用患側(cè)咀嚼；全冠組修復體脫落患牙牙冠均較短，推測由于固位力不足導致全冠脫落。

髓超嵌體相對于全冠的優(yōu)勢在于牙體預(yù)備量較小，能夠保存更多的牙體組織，符合生物學原則[9]。同時，髓超嵌體修復應(yīng)嚴格把握適應(yīng)證，當余留牙體組織可提供嵌體式洞形固位，而又需保護薄弱牙尖時，可使用髓超嵌體作為修復手段。從生物力學角度分析，全冠的冠外環(huán)抱面固位形，在提供固位力的同時，對牙體組織產(chǎn)生壓應(yīng)力，能夠有效保護剩余牙體組織，防止牙劈裂。全冠作為牙體缺損最常見的修復方式[10]，可選用的修復材料較多，對患牙的保護作用好，固位較強，且由于邊緣線較短，封閉性較好，對于牙體缺損嚴重，充填面積大或齲病易感性較強的患者應(yīng)選用全冠修復。當患牙臨床牙冠較短時，全冠修復可能存在軸面高度不足引起的固位力差，修復體易脫落，此時可根據(jù)患牙缺損情況考慮選擇髓超嵌體修復，利用髓腔高度增加固位，提高修復效果。

綜上所述，髓超嵌體修復磨牙牙體缺損有不低于傳統(tǒng)全冠的臨床成功率，且能夠保留更多的牙體組織，口內(nèi)操作時間較短，是臨床比較推薦的修復方法，值得推廣應(yīng)用。