孫俊華，王曉麗

支原體肺炎(MPP)為兒童常見的一種感染性疾病，隨著濫用抗生素的加劇，病原體的毒性和耐藥性也逐漸增強，導(dǎo)致難治性病例增多[1]。在臨床上有15%～40%的肺炎患兒進展成為難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)[2]。兒童RMPP病情進展迅速[3]，常伴有全身炎癥，容易引起胸腔積液、肺不張、肺膿腫及壞死性肺炎等情況，導(dǎo)致兒童機體出現(xiàn)永久性損傷或死亡，是臨床治療的一大難題[4]。早期識別和干預(yù)兒童RMPP非常重要。列線圖可以通過綜合分析臨床多種因素，以圖表的形式預(yù)測疾病發(fā)生的風(fēng)險，并驗證與臨床的符合性[5]。因此，列線圖越來越受到臨床工作者的青睞。我院通過研究與兒童RMPP相關(guān)的多種因素，結(jié)合R軟件構(gòu)建出具有早期預(yù)測功能的列線圖模型并進行驗證，旨在為患者提供有針對性的醫(yī)學(xué)決策，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料：將我院兒科在2018年6月至2020年6月收治的208例支原體肺炎患兒作為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查后批準(zhǔn)通過，經(jīng)患兒家屬同意后簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],確診為MP感染的依據(jù)是根據(jù)被動凝集法檢測MP的IgM和IgG混合抗體，單次MP抗體滴度≥1∶160或恢復(fù)期和急性期MP抗體滴度呈4倍或4倍以上升高或MP-IgM陽性；②年齡在1～14歲；③臨床資料完整，患兒家屬同意并可配合整個試驗過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他感染性、嚴(yán)重的免疫性等疾病；②嚴(yán)重的肝腎功能不全或藥物過敏；③精神異常不能配合者。

1.2 方法：所有患兒入組后立即監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、體溫等項目，查肺部體征，詢問患兒現(xiàn)病史、既往史、家族史、目前治療情況等，行胸部CT檢測。并抽取靜脈血，檢測血常規(guī)、感染性指標(biāo)、血沉、心肌酶譜、肝功等項目，留取痰培養(yǎng)+藥敏試驗。根據(jù)治療指南有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗感染，并聯(lián)合給予止咳化痰、平喘、調(diào)節(jié)免疫等治療及對癥治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)：①一般資料包括年齡、性別、心率、血壓、合并疾病、肺部體征、胸部CT情況等。②實驗室指標(biāo)包括白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、C反應(yīng)蛋白、血沉等。③治療1周后發(fā)生兒童RMPP的人數(shù)：患兒高熱、刺激性干咳等癥狀無緩解或肺部影像學(xué)無好轉(zhuǎn)甚至進展，符合MRPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況：納入研究的208例MPP患兒，均為住院患者，其中2例患兒治療過程中轉(zhuǎn)院，按病例脫落處理。經(jīng)過1周治療后，有32例發(fā)生兒童RMPP，分為難治組，剩余174例為一般組。兒童RMPP的發(fā)生率為15.53%(32/206)。

2.2 2組一般資料對比：2組性別、心率等一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但難治組年齡小于一般組(P<0.05)，難治組呼吸困難數(shù)和伴肺不張數(shù)均少于一般組(P<0.05)，見表1。

表1 2組一般資料對比

2.3 2組實驗室指標(biāo)對比：2組球蛋白、白細胞等實驗室指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但難治組降鈣素原、C反應(yīng)蛋白均高于一般組(P<0.05)，見表2。

表2 2組實驗室指標(biāo)對比

2.4 影響兒童RMPP發(fā)生的多因素Logistic回歸分析：多因素Logistic回歸分析顯示，年齡(OR=0.509)是發(fā)生兒童RMPP的保護性因素，降鈣素原(OR=80.063)和C反應(yīng)蛋白(OR=1.080)是發(fā)生兒童RMPP的獨立危險因素，見表3。

表3 影響兒童RMPP發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.5 列線圖模型及校正曲線：將與兒童RMPP發(fā)生的相關(guān)因素納入列線圖，預(yù)測兒童RMPP發(fā)生相關(guān)因素的C-index為0.893，校正曲線顯示列線圖模型預(yù)測兒童RMPP發(fā)生與內(nèi)部抽樣的相關(guān)性較好。

3 討論

支原體(MP)作為一種最小的原核細胞型微生物，可直接入侵肺組織和泌尿道等肺外組織，引起各系統(tǒng)功能改變[8]。而且因MP與人體組織有相似的抗原，可引起免疫逃逸導(dǎo)致反復(fù)的全身感染[9]。MPP在兒童難治性肺炎中的占有率已越來越高，且發(fā)病率有低齡化的趨勢[10]。RMPP對患兒造成巨大的痛苦，使得醫(yī)療資源消耗增多，也給社會和家庭帶來了很重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，如何識別可能發(fā)生RMPP的MPP患兒是臨床醫(yī)生需要面對的一個難題。列線圖作為一類預(yù)測性圖表，可精確地量化風(fēng)險，成為預(yù)測疾病發(fā)生或者預(yù)后的常用輔助工具，為臨床方案的制定提供了指導(dǎo)。

觀察本次的研究結(jié)果，難治組年齡小于一般組，且呼吸困難數(shù)和伴肺不張數(shù)也均少于一般組。MP感染機體主要通過侵入肺和氣管等呼吸道引起，借助其攜帶的P1黏附蛋白可分泌黏附因子以提高肺類胰蛋白酶的敏感性，然后與宿主靶細胞融合可使吞噬細胞功能降低，導(dǎo)致宿主免疫損害[11]。年齡越小的患兒，其肺部機能和免疫力越低下，對MP的抵抗力越弱，更容易進展為RMPP。而對于在MMP感染初期就發(fā)生呼吸困難或伴有肺不張的患兒，其本身肺功能較差，MP感染后更容易發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征或者多器官功能障礙綜合征[12]，對藥物的治療反應(yīng)不敏感，容易發(fā)生RMPP。通過對比2組的實驗室結(jié)果發(fā)現(xiàn)，難治組降鈣素原、C反應(yīng)蛋白高于一般組。主要與MP具有與革蘭陰性菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素和脂多糖相似的作用,可誘導(dǎo)巨噬細胞和單核細胞分泌降鈣素原有關(guān)[13]。降鈣素原對嚴(yán)重感染的特異性較高，在局限性感染、輕微炎癥和慢性炎癥時均不升高，可敏感地反映出全身感染的活躍程度[14]，對評價嚴(yán)重炎癥性疾病臨床進程及預(yù)后有重要作用。MP還可以廣泛激活多種免疫細胞，在分泌各類細胞因子的同時，誘導(dǎo)C反應(yīng)蛋白的產(chǎn)生，抵抗機體感染。C反應(yīng)蛋白越高，機體受到的感染越重[15]，患兒發(fā)生難治性肺炎的可能性也就越大。

多因素Logistic回歸分析表明，年齡是發(fā)生兒童RMPP的保護性因素，而降鈣素原和C反應(yīng)蛋白是發(fā)生兒童RMPP的獨立危險因素。這提示了降鈣素原和C反應(yīng)蛋白均能敏感地反映出患兒體內(nèi)MP的感染程度和炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，而年齡則主要與宿主免疫力和器官發(fā)育的成熟程度有直接關(guān)系，上述因素均與患兒發(fā)生RMPP有明確的關(guān)系。同時也提示了RMPP是一種嚴(yán)重的全身性炎癥反應(yīng)，對機體各器官均有損害。將與兒童RMPP發(fā)生相關(guān)的各因素納入列線圖，預(yù)測RMPP發(fā)生相關(guān)因素的C-index為0.893，而校正曲線顯示了列線圖模型預(yù)測兒童RMPP發(fā)生與內(nèi)部抽樣的相關(guān)性較好。根據(jù)列線圖模型提示，上述因素對預(yù)測兒童RMPP發(fā)生有重要意義，可用于臨床早期識別高危患兒。

綜上所述，年齡、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等因素構(gòu)建的列線圖可用于預(yù)測發(fā)生兒童RMPP,有利于臨床早期識別和治療RMPP，值得臨床推廣。