顧英花，李俊昌，韋銀娟，郜 鑫，閔紅星

青少年受到許多口腔疾病的影響，包括復(fù)雜牙、齲齒和智齒等。為減少牙科恐懼癥或常規(guī)牙病治療反復(fù)診治帶來的不利，越來越多青少年患者選擇在全身麻醉下行復(fù)雜牙拔除術(shù)，一次性治療口腔內(nèi)所有的患牙[1]。而青少年正值發(fā)育期，他們的生理、認知、情感、社交和語言處于發(fā)展階段，拔牙術(shù)后可能會出現(xiàn)一系列特定的問題，包括疼痛、恐懼、牙科焦慮癥以及麻醉并發(fā)癥等[2]，影響了青少年正常的學(xué)習(xí)生活，加重了學(xué)業(yè)負擔(dān)。BIS是目前常用的監(jiān)測麻醉深度的技術(shù)，成年人及老年人在BIS監(jiān)測下行全憑靜脈麻醉，能減少麻醉用藥劑量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[3]，而BIS在青少年中的應(yīng)用較少。本研究擬觀察在BIS監(jiān)測下全憑靜脈麻醉對青少年行復(fù)雜牙拔出術(shù)術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2020年6月至2020年10月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院日間病房擇期行復(fù)雜牙拔出術(shù)的患者70例，采用數(shù)字量表法隨機分為2組：BIS監(jiān)測組(實驗組，B組)和非BIS監(jiān)測組(對照組，N組)，每組35例。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，性別不限，年齡12～18歲，體重指數(shù) 18.5～23.9 kg/m2。所有患者術(shù)前均被診斷為阻生齒。

1.2 納入標準：①青少年智力正常，情感成熟；②否認先天性心臟??；③否認哮喘及其他呼吸系統(tǒng)疾病。

1.3 排除標準：①肝腎功能異常的患者；②拒絕參與量表評估的患者；③體重指數(shù)小于18.5 kg/m2或大于23.9 kg/m2；③對丙泊酚過敏的患者。

1.4 剔除標準：①手術(shù)時間超過3h的患者；②術(shù)后不配合量表評估的患者；③術(shù)后因各種原因，術(shù)后第1天未出院的患者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或其家屬均已簽署知情同意書。

1.5 麻醉方法：所有患者術(shù)前均禁食6～8 h，禁飲2 h，2組患者均無術(shù)前用藥。患者入室后，開放外周靜脈通路，復(fù)方氯化鈉5～10 mL/(kg·h)靜滴。采用生命體征監(jiān)護儀(飛利浦IntelliVue MP50美國)監(jiān)測生命體征:血壓、心率、脈搏氧飽和度、心電圖；2組患者均行肌松監(jiān)測，連接肌松監(jiān)測儀(TOF-Watch丹麥)。其中B組患者連接BIS電極片，粘貼前用75%酒精使皮膚清潔脫脂并待干，選擇電極片位置(數(shù)字1～4)，1額部正中鼻根向上5 cm以上(鼻根到發(fā)跡中點)，4眉骨上方(眼角水平)，3任意側(cè)太陽穴，1到4為斜向下粘貼,環(huán)繞用力按壓每個電極處5 s，粘貼牢固。注意不要讓兩個電極部位的導(dǎo)電膏粘在一起,避免形成電橋。而后連接電源及BIS監(jiān)護儀(VISTA)。N組患者不做處理。麻醉誘導(dǎo)：2組患者均給予0.25 mg阿托品減少氣道分泌物，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，丙泊酚2～3 mg/kg，羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg依次誘導(dǎo)，其中B組在BIS監(jiān)測下少量分次給藥,觀察并維持BIS值在35～60之間。N組根據(jù)標準體重[IBW根據(jù)Devine公式計算：IBW(男)=50+0.91(身高-152.4)；IBW(女)= 45.5+0.91(身高-152.4)]及麻醉醫(yī)師經(jīng)驗給藥，待肌松完全起效于會厭根部行表面麻醉后，經(jīng)鼻明視下插入氣管導(dǎo)管，氣管插管成功后，連接麻醉機行機械通氣，調(diào)整氧濃度在60%～80%,潮氣量 6～8 mL/kg，吸呼比維持1∶2，根據(jù)PETCO2調(diào)整潮氣量和呼吸頻率。麻醉維持：瑞芬太尼及丙泊酚持續(xù)泵注至術(shù)畢，B組調(diào)整泵入麻醉藥物泵速，維持BIS值在40～60；N組根據(jù)血壓心率調(diào)整泵入麻醉藥物。所有患者拔牙之前均行利多卡因局部浸潤后開始手術(shù)。麻醉蘇醒：手術(shù)結(jié)束時停止輸注丙泊酚、瑞芬太尼。給予阿托品、新斯的明拮抗肌松藥物，拔管前充分吸盡氣管內(nèi)及口腔內(nèi)分泌物?；颊咦灾骱粑謴?fù)(潮氣量>5 mL/kg),呼之睜眼，且TOF>90%時拔除氣管導(dǎo)管，送麻醉恢復(fù)室繼續(xù)監(jiān)護治療。2組患者術(shù)后均給予非甾體類抗炎藥物帕瑞昔布納鎮(zhèn)痛。

1.6 觀察指標：①記錄2組患者的一般情況，包括年齡、體重指數(shù)、拔牙顆數(shù)、手術(shù)時間、麻醉時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量。②觀察并記錄2組患者蘇醒質(zhì)量指標：睜眼時間、拔管時間、PACU停留時間、Steward評分、術(shù)后躁動評分、PONV評分情況(睜眼時間：停止泵入維持藥物到呼之睜眼的時間；拔管時間：停止泵入維持藥物到氣管導(dǎo)管拔出的時間)。

1.6.1 Steward評分：①清醒程度，完全清醒：2分，對刺激有反應(yīng)：1分,對刺激無反映：0分。②呼吸道通暢程度，可按醫(yī)生吩咐咳嗽：2分，不用支持可以維持呼吸道通暢：1分，呼吸道需要給予支持：0分。③肢體活動度，肢體有意識，能按醫(yī)師要求做動作：2分，肢體無意識活動：1分，肢體無活動：0分。術(shù)后躁動程度評分：0分，安靜合作；1分，吸痰等刺激時有體動；2分，無刺激時有體動，但無須按壓；3分，劇烈體動，需要按壓。

1.6.2 術(shù)后惡心嘔吐(PONV)評分:1分，無惡心嘔吐；2分，有惡心無嘔吐；3分，有嘔吐。

1.6.3 術(shù)后VAS 評分:0分，無痛； 1～3分，輕度疼痛； 4～6分，中度疼痛； 7～10分，重度疼痛[4-6]。

1.6.4 評估并比較2組患者早期恢復(fù)質(zhì)量：記錄2組患者術(shù)前1 d 和術(shù)后1d QoR-40量表的評分。對觀察記錄的結(jié)果數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析處理并得出相應(yīng)結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 一般情況：本研究共納入75例患者，其中3例患者拒絕參加評估量表，1例患者體重指數(shù)不在正常范圍，還有1例患者手術(shù)時間>3 h。2組患者年齡、體重指數(shù)、拔牙顆數(shù)、手術(shù)時間、麻醉時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量較N組減少(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者一般情況及丙泊酚、瑞芬太尼用量的比較

2.2 2組患者睜眼時間、拔管時間、PACU停留時間及PACU評分情況：與N組比較，B組患者睜眼時間和拔管時間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；PACU停留時間、Steward評分、術(shù)后躁動評分、PONV評分2組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2至表3。

表2 2組患者睜眼時間、拔管時間及PACU停留時間的比較

表3 2組患者PACU評分情況的比較[分，M(P25,P75)]

2.3 2組患者早期恢復(fù)質(zhì)量指標：組間比較：術(shù)前1d QoR-40評分2組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);B組術(shù)后1d QoR-40量表中身體舒適度、情緒狀態(tài)、心理支持及總評分均高于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較：B組患者術(shù)前1 d和術(shù)后1 d QoR-40評分無差異；N組患術(shù)后1d QoR-40評分中身體舒適度和情緒狀態(tài)評分較術(shù)前1 d 降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者術(shù)前1 d和術(shù)后1 d QoR-40評分的比較(分，

3 討論

隨著口腔技術(shù)的不斷發(fā)展，復(fù)雜牙拔出術(shù)的手術(shù)時間縮短在2 h之內(nèi)，且基本上都是日間手術(shù)，這不僅對手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)操作和精細化管理提高了要求，對麻醉醫(yī)生的麻醉用藥與管理也提高了要求，目的是使術(shù)后患者恢復(fù)快，不良反應(yīng)少，減少住院天數(shù)，減輕經(jīng)濟負擔(dān)。為縮短青少年復(fù)雜牙拔出術(shù)術(shù)后的康復(fù)周期，全身麻醉時選擇合理的麻醉藥物與麻醉方式顯得非常有必要。與咪達唑侖相比，丙泊酚半衰期短，對于復(fù)雜牙拔出術(shù)這種短小的日間手術(shù)，丙泊酚具有代謝快、蘇醒快的優(yōu)勢，且有文獻表明丙泊酚具有更快的恢復(fù)時間和較短的住院時間[7]。因此，本研究選擇丙泊酚誘導(dǎo)及維持。

麻醉誘導(dǎo)和維持時，傳統(tǒng)給藥方式是在藥物說明范圍內(nèi)按標準體重給藥，而臨床工作中，根據(jù)此方法給藥，常造成麻醉過深或麻醉過淺[8]；另外，短小手術(shù)時，為讓患者蘇醒加快，有麻醉醫(yī)生會過早停藥又是導(dǎo)致麻醉過淺的另一個因素，麻醉過深、過淺都會帶來一系列安全問題并導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生，增加術(shù)后病死率。BIS監(jiān)測的意義不僅在于預(yù)防術(shù)中知曉，避免過度抑制[9-10]，也在于減少麻醉用藥劑量。有資料表明麻醉藥物具有潛在的神經(jīng)毒性，特別是對于發(fā)育中的大腦[11]。因此，青少年術(shù)中合理適量使用麻醉藥物至關(guān)重要。有研究發(fā)現(xiàn)老年人術(shù)中在BIS監(jiān)測下行全憑靜脈麻醉時丙泊酚用藥減量[12]。本研究在BIS指導(dǎo)下用藥，結(jié)果表明實驗組患者丙泊酚和瑞芬太尼用量亦減少，不良反應(yīng)的發(fā)生率降低，安全性高。

本文研究表明，青少年行復(fù)雜牙拔出術(shù)時，在BIS監(jiān)測下行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)和維持過程中，時刻關(guān)注BIS值，使BIS值維持在40～60，結(jié)果表明B組患者的睜眼時間、拔管時間明顯縮短，蘇醒質(zhì)量高，這與Pérez-García S等人[3]在牙科治療時使用BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度的研究結(jié)果一致。這可能與在BIS監(jiān)測下麻醉用藥量減少，患者藥物代謝快有關(guān)。

QoR-40量表由于其較高的精確度、有效性與全面性，更適合用于評估患者術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量與健康狀況[13]。QoR-40量表包括身體舒適度、情緒狀態(tài)、行為獨立、心理支持和疼痛這五個方面。章云飛等人[14]用QoR-40量表評估右美托咪啶復(fù)合丙泊酚或七氟烷全麻對胃腸腫瘤腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激和術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響，針對的是成年人。青少年智力、感情正處于發(fā)展階段，對事物的認知與成人不同，本研究用QoR-40量表評估青少年術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量，具有探索性。QoR-40量表要求患者術(shù)后恢復(fù)正?；顒雍蟛趴梢赃M行評估[13],考慮到復(fù)雜牙手術(shù)術(shù)后患者6 h 即可下地活動，術(shù)后第一天出院，故本研究選擇在術(shù)后第一天隨訪患者，評估QoR-40量表。且我們的研究表明在行復(fù)雜牙拔出術(shù)前，2組患者QoR-40評分無差異，但術(shù)后B組患者呼吸順暢、睡覺安穩(wěn)、精力充沛，無惡心、嘔吐，身體舒適度高；無焦慮、抑郁，情緒狀態(tài)佳；無迷惑等社交障礙,與N組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明BIS監(jiān)測下的患者早期恢復(fù)質(zhì)量更高。N組患者術(shù)后身體舒適度、情緒狀態(tài)均比術(shù)前一天評分低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，術(shù)中在BIS監(jiān)測下精細化給藥，對患者術(shù)后早期恢復(fù)更有利。

本研究進行分析的70例患者，均在術(shù)后第一天順利出院，無一例患者因手術(shù)和麻醉并發(fā)癥而延長出院時間。我們還觀察到2組患者術(shù)后2 h 左右均開始牙痛、面部腫脹，影響進食，因利多卡因局部浸潤麻醉作用減退，加之日間手術(shù)住院時間短，術(shù)后無法用靜脈鎮(zhèn)痛泵，需使用非甾體抗炎藥(NSAID)，但該抗炎藥不能提供足夠的鎮(zhèn)痛。下一步我們可研究冷敷鎮(zhèn)痛對青少年復(fù)雜牙拔出術(shù)后疼痛的影響。本實驗不足之處在于評估QoR-40量表時間點沒有延長到術(shù)后第三天甚至更長時間，沒有評估術(shù)后更長時間點患者的學(xué)習(xí)情況。