劉 超，陳會(huì)娟，李 偉，胡延磊，曹丹丹，王夢(mèng)豪，孟樹萍

ICU的機(jī)械通氣可以維持有效的氣體交換，減少缺血缺氧對(duì)腦組織和全身重要器官的損傷，為爭(zhēng)取搶救時(shí)間和提高搶救成功率奠定基礎(chǔ)[1]。然而，長(zhǎng)期機(jī)械通氣會(huì)破壞呼吸屏障功能，并增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率[2]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是無肺部感染前提下，機(jī)械通氣治療48 h后，停止機(jī)械通氣并拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的感染性肺炎，這是機(jī)械通氣最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致機(jī)械通氣患者死亡的主要原因之一[3-5]。本研究通過對(duì)心外科術(shù)后患者早期進(jìn)行活動(dòng)干預(yù)，評(píng)價(jià)早期活動(dòng)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年11月至2020年11月在我院接受成人心外科手術(shù)患者300例。排除在院外行氣管插管者，口咽部、食管、氣管外傷或手術(shù)者，燒傷、鼻竇炎患者。按氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組150例。 實(shí)驗(yàn)組中男性患者89例，女性患者61例，年齡36～75歲，平均年齡(56.32±10.61)歲。疾病種類：心臟瓣膜病86例，冠心病40例，主動(dòng)脈夾層19例，先天性心臟病5例。對(duì)照組中男性患者92例，女性患者58例，年齡34～75歲，平均年齡(56.08±10.85)歲。疾病種類：心臟瓣膜病88例，冠心病41例，主動(dòng)脈夾層15例，先天性心臟病6例。患者上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 ≥18歲，插管時(shí)間及機(jī)械通氣≥48 h 的患者，無譫妄發(fā)生；符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定標(biāo)準(zhǔn):①體溫>38℃或<36℃；②外周血白細(xì)胞>10×109/L或<4.0×109/L；③氣道有膿性痰,并培養(yǎng)出呼吸道病原菌；④肺部出現(xiàn)滲出性體征或聽診聞及干濕性啰音；⑤影像檢查肺部出現(xiàn)新的浸潤(rùn)病變或原有病變范圍增大；患者或其家屬同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：除不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)外，具有手術(shù)禁忌證者。

1.4 病例分組:患者進(jìn)入ICU后，及時(shí)與患者及其家屬溝通，告知病情，并簽署各種侵入性治療同意書。

1.4.1 對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理方法，同時(shí)進(jìn)行呼吸治療，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕A(chǔ)治療；各項(xiàng)操作過程中嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度和無菌操作原則。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期活動(dòng)干預(yù)。具體方法：①建立早期活動(dòng)干預(yù)小組，對(duì)接受過早期活動(dòng)計(jì)劃培訓(xùn)的人員，培訓(xùn)內(nèi)容包括機(jī)械通氣相關(guān)知識(shí)、早期活動(dòng)實(shí)施/暫停的標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)。②早期行動(dòng)計(jì)劃結(jié)合患者的情況，根據(jù)《ICU危重康復(fù)評(píng)估書》，干預(yù)小組評(píng)估患者的訓(xùn)練水平，制定康復(fù)目標(biāo)。③對(duì)昏迷、不合作的患者，被動(dòng)肢體和關(guān)節(jié)活動(dòng)，每天3次，每次10～15 min；有意識(shí)并且能夠完成指令的患者每天在床上坐3次，每次20 min；除了二級(jí)活動(dòng)外，對(duì)有意識(shí)且具有上肢肌力3級(jí)或更高的患者，每天坐在床上進(jìn)行主動(dòng)抵抗練習(xí)；如果患者能夠耐受，轉(zhuǎn)移到床旁椅并幫助行走，20分鐘/天。訓(xùn)練時(shí)間應(yīng)與正常生理工作和休息時(shí)間相對(duì)應(yīng)。④早期活動(dòng)干預(yù)安全保障及暫停標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)主管醫(yī)生同意，責(zé)任護(hù)士床旁協(xié)助，康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行早期活動(dòng)干預(yù)。

1.5 觀察指標(biāo)：包括各項(xiàng)呼吸指標(biāo)、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間、VAP發(fā)生率、住院費(fèi)用。拔管失敗率。記錄患者拔管 7 d 內(nèi)再次插管的例數(shù)，計(jì)算拔管失敗發(fā)生率。 拔管失敗指拔管后 7 d 內(nèi)再插管，當(dāng)患者拔管后出現(xiàn)：①呼吸頻率>35次；②在吸氧濃度不超過50%時(shí)血氧飽和度<90%；③心率>140次/min或<50次/min；④收縮壓>180 mmHg或<90 mmHg；⑤pH值≤7.15,血氧分壓<60 mmHg；⑥出現(xiàn)煩躁不安、大汗淋漓、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)等臨床癥狀，若患者在經(jīng)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸后，以上指標(biāo)仍不能得到改善，則需要再次進(jìn)行插管上機(jī)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后呼吸指標(biāo)比較：干預(yù)前，2組患者呼吸頻率、血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓及氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，各項(xiàng)呼吸指標(biāo)均有改善，且實(shí)驗(yàn)組改善更為顯著(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前后呼吸指標(biāo)比較

2.2 2組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間及日均住院費(fèi)用比較:實(shí)驗(yàn)組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間為(4.6±1.3)d，低于對(duì)照組的(7.2±1.8)d，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.98，P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者住院時(shí)間為(8.9±2.3)d，低于對(duì)照組的(13.7±3.2)d，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.61，P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者日均住院費(fèi)用為(16864.1±2015.3)元，低于對(duì)照組的(23654.8±3308.4)元，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.75，P<0.05)，見表2。

表2 2組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間及日均住院費(fèi)用比較

2.3 2組患者VAP發(fā)生率和拔管失敗率比較:干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組VAP發(fā)生8例，發(fā)生率為5.3%，對(duì)照組VAP發(fā)生36例，發(fā)生率為24.0%，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組拔管失敗發(fā)生6例，發(fā)生率為4.0%，對(duì)照組VAP發(fā)生21例，發(fā)生率為14.0%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

心臟外科患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，留置有不同類型的管道，手術(shù)后需要臥床休息，避免因活動(dòng)引起傷口撕裂、管道滑脫、心臟不適等情況繼而加重病情，當(dāng)人體肌肉失去活動(dòng)時(shí)，每天會(huì)失去約3%的力量，48小時(shí)后會(huì)出現(xiàn)肌肉萎縮，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量[6]。

近年來隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，國(guó)外研究報(bào)道早期活動(dòng)在心外ICU患者的康復(fù)中應(yīng)用越來越廣泛[7-8]，但由于我國(guó)康復(fù)學(xué)科發(fā)展晚，目前心外ICU患者進(jìn)行早期活動(dòng)干預(yù)的研究報(bào)道較少。本研究對(duì)患者進(jìn)行早期活動(dòng)干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組呼吸指標(biāo)包括呼吸頻率、血氧飽和度、PaO2、PaCO2、 PaO2/ FiO2水平改善情況優(yōu)于常規(guī)治療組，提示早期活動(dòng)干預(yù)能夠有效改善患者的呼吸情況。有研究顯示，早期活動(dòng)有助于維持患者肌纖維結(jié)構(gòu)，避免蛋白質(zhì)水解的增加和肌肉合成的減少，有效防止肌纖維營(yíng)養(yǎng)不良并改善神經(jīng)肌肉功能[9-10]。鄭燕梅等[11]對(duì)早期活動(dòng)預(yù)防機(jī)械通氣患者VAP的效果進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，早期活動(dòng)可降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率。分析其原因,對(duì)照組在重癥監(jiān)護(hù)病房患者昏睡/昏迷期間接受常規(guī)護(hù)理，被動(dòng)移動(dòng)肢體和關(guān)節(jié)，活動(dòng)方式較為簡(jiǎn)單，不能滿足患者不同康復(fù)階段的需要。因此，除基本措施外，還建議有計(jì)劃的早期活動(dòng)[12]，而且應(yīng)貫穿始終，以防止膈肌萎縮，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，從而減少VAP的發(fā)生。郭軼男等人[13]探討了早期活動(dòng)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者通氣時(shí)間及VAP發(fā)生情況的影響，結(jié)果表明早期活動(dòng)增加了患者的肺通氣、改善了呼吸肌功能、縮短了機(jī)械通氣時(shí)間，從而降低了VAP的發(fā)生率。本研究住院相關(guān)指標(biāo)顯示，實(shí)驗(yàn)組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間、日均住院費(fèi)用均較對(duì)照組明顯減少，VAP發(fā)生率亦有顯著降低。表明早期的康復(fù)活動(dòng)可提高患者的活動(dòng)耐力，夜間睡眠的質(zhì)量得以提高；患者呼吸肌得到充分休息，并能逐漸增強(qiáng)自主呼吸的信心，且機(jī)械通氣時(shí)間縮短，也相應(yīng)縮短了住院時(shí)間[14]。

國(guó)內(nèi)大多數(shù)ICU對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)治療基本停留在一、二級(jí)水平被動(dòng)活動(dòng)，或沒有列入常規(guī)的治療，因?yàn)閾?dān)心安全，三、四級(jí)運(yùn)動(dòng)治療較少使用[15]。本研究通過循證分析、實(shí)踐證實(shí)了對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期活動(dòng)的可行性與安全性，只要安全管理，機(jī)械通氣患者早期運(yùn)動(dòng)可以實(shí)現(xiàn)，并未增加非計(jì)劃拔管事件的發(fā)生率，亦無跌倒、墜床事件的發(fā)生。本研究中早期活動(dòng)方案邀請(qǐng)患者家屬在醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師的指導(dǎo)下協(xié)助患者完成，在未增加醫(yī)院感染發(fā)生率的同時(shí)，減輕了患者的譫妄，不僅讓患者及家屬的情感得到滿足，還能讓家屬就患者疾病和治療內(nèi)容與醫(yī)生及時(shí)交流溝通，充分發(fā)揮家庭、社會(huì)支持的作用。

綜上所述，早期活動(dòng)能夠改善心外ICU患者的呼吸功能，縮短機(jī)械通氣及住院時(shí)間，相應(yīng)減少住院費(fèi)用，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，提高患者預(yù)后，值得臨床推廣。