金 晶 張志宏 劉靖祎 劉海君 潘成瓊 呂 靜

上頜竇底指上頜竇的底壁，由上頜骨牙槽突和部分硬腭骨質(zhì)構(gòu)成，其位置隨年齡的增長(zhǎng)而下降，成年后相對(duì)穩(wěn)定[1]。在生長(zhǎng)發(fā)育和竇腔氣化過(guò)程中，上頜竇底可能會(huì)延伸至相鄰牙間或各牙根間[2]。過(guò)低的上頜竇底會(huì)導(dǎo)致拔牙間隙關(guān)閉不全，影響種植支抗釘?shù)闹踩牒头€(wěn)定性，阻礙上頜后牙壓低和限制上頜磨牙的近遠(yuǎn)中向移動(dòng)。上頜牙列的牙根與上頜竇底的密切程度，是正畸方案制定、支抗設(shè)計(jì)的重要影響因素之一。Evren等[3]利用錐形束CT(cone-beam computed tomography,CBCT)發(fā)現(xiàn)，上頜第一磨牙腭根根尖進(jìn)入上頜竇內(nèi)的發(fā)生率最高；Kang等[4]認(rèn)為，第二磨牙頰根與上頜竇底距離最近；Pagin等[5]則認(rèn)為，第二磨牙的近中頰根與上頜竇的關(guān)系較其他后牙牙根更為密切；另有研究[6]發(fā)現(xiàn)，上頜后牙牙槽骨高度與下頜平面角呈負(fù)相關(guān)。因此，在不同垂直骨面型患者中，上頜后牙根尖到上頜竇底的距離是否存在差異，值得進(jìn)一步研究。本研究通過(guò)CBCT測(cè)量分析不同垂直骨面型上頜后牙根尖至上頜竇底的距離，為正畸臨床治療提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)口腔科就診的60例錯(cuò)頜畸形患者為研究對(duì)象，男性24例，女性36例，年齡12～36歲，平均(20.37±5.92)歲，收集患者正畸治療前CBCT影像，觀察雙側(cè)上頜第二前磨牙、上頜第一磨牙、上頜第二磨牙各120顆，840個(gè)牙根。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥12歲；②無(wú)全身系統(tǒng)性疾病，無(wú)正畸治療史，無(wú)上頜竇相關(guān)疾病病史；③除第三磨牙外，上頜其他恒牙均完整萌出，無(wú)牙齒發(fā)育不全或拔除；④CBCT圖像中根尖及上頜竇顯示清晰；⑤待測(cè)牙無(wú)牙體牙髓及牙周病變，無(wú)根尖陰影，無(wú)嚴(yán)重牙槽骨吸收；⑥上頜竇解剖形態(tài)無(wú)異常。

根據(jù)頭顱側(cè)位X線片頭影測(cè)量中下頜平面角(眼耳平面與下頜平面夾角:Frankfort Mandibular Plane Angle,FMA)將患者按高角、均角、低角分為3組[7](高角組,FMA>32°;均角組,22°≤FMA≤32°;低角組,FMA<22°)，每組20例患者。高角組男性7例，女性13例；年齡12～30歲，平均(19.45±5.61)歲。均角組男性10例，女性10例；年齡13～34歲，平均(20.05±5.85)歲。低角組男性7例，女性13例；年齡12～36歲，平均(21.60±6.38)歲。3組對(duì)象在性別組成(χ2=1.250，P=0.535)、年齡(F=0.694,P=0.504)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 研究方法 所有患者正畸治療前經(jīng)過(guò)美亞光電SS-X9010DPro-3DE型CBCT機(jī)(中國(guó)合肥美亞光電技術(shù)股份有限公司，中國(guó))掃描， CBCT曝光時(shí)設(shè)定球管管電壓為90 kV,管電流10 mA,掃描時(shí)間20 s,掃描層厚0.13 mm,重建層厚0.25 mm,矩陣大小480×480×320，體素大小0.25 mm。使用自帶DCTViewer軟件顯示分為4個(gè)窗口：水平軸面、矢狀面、冠狀面、三維重建窗口。測(cè)量平面定位：將CBCT圖像截面坐標(biāo)原點(diǎn)分別定位于上頜第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙區(qū)域，在水平軸面上使水平參考線與近遠(yuǎn)中接觸點(diǎn)連線平行,平分牙根間距；在矢狀面上使垂直參考線與牙根長(zhǎng)軸平行,且平分兩牙牙根間距或根分叉間距。此時(shí)在冠狀截面調(diào)整圖像大小定為測(cè)量平面。

1.3 測(cè)量項(xiàng)目 判斷上頜第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙根尖是否進(jìn)入上頜竇腔內(nèi)(根尖缺少牙槽骨包繞，竇底連續(xù)性中斷)。見圖1。在選定平面測(cè)量上頜后牙根尖到上頜竇底壁間的垂直距離，牙根進(jìn)入上頜竇內(nèi)記為負(fù)值[8]。

注：A，牙根遠(yuǎn)離上頜竇；B，牙根進(jìn)入上頜竇內(nèi)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者根尖至上頜竇底的距離比較 第一磨牙近頰根和遠(yuǎn)頰根至上頜竇底的距離在不同垂直骨面型間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩對(duì)比結(jié)果顯示，高角組第一磨牙近頰根至上頜竇的距離小于均角組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)；盡管高角組第一磨牙近頰根至上頜竇的距離也小于低角組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.0167)。高角組第一磨牙遠(yuǎn)頰根至上頜竇的距離小于均角組和低角組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014、0.004)。見表1。

表1 上頜第二前磨牙、第一磨牙和第二磨牙根尖與上頜竇底間的距離[M(P25,P75)，mm]

2.2 3組患者根尖進(jìn)入上頜竇的比例 高角組和低角組牙根進(jìn)入上頜竇的比例高于均角組，但僅高角組和均角組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。從不同牙根分類結(jié)果可以得出，第一磨牙遠(yuǎn)頰根進(jìn)入上頜竇的比例最高，其次是第一磨牙近頰根。對(duì)于第一磨牙，高角組的近頰根、遠(yuǎn)頰根和腭根進(jìn)入上頜竇的比例均高于均角組和低角組，其中，第一磨牙近頰根的高角組與均角組的差異(P=0.007)，第一磨牙遠(yuǎn)頰根的高角組分別與均角組(P=0.002)、低角組(P=0.002)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，第二前磨牙牙根的均角組與低角組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。見表2。

表2 不同骨面型上頜第二前磨牙、第一磨牙和第二磨牙根尖穿入上頜竇底間的比例[個(gè)(%)]

3 討論

正畸移動(dòng)牙齒的原理是通過(guò)給牙齒施加合適的矯治力，將力量傳導(dǎo)至牙根被包饒牙周膜和牙槽骨內(nèi)，使受壓側(cè)牙槽骨吸收、牽張側(cè)牙槽骨新生，從而使牙齒移動(dòng)到新的位置。上頜竇底和牙根間的位置關(guān)系是上頜后牙移動(dòng)的重要限制因素之一。若牙根進(jìn)入上頜竇內(nèi)，牙根與骨皮質(zhì)相接觸，存在骨皮質(zhì)支抗，導(dǎo)致骨的改建能力降低，會(huì)限制牙齒移動(dòng)的速度和距離[9]，引發(fā)牙根吸收或者牙槽骨缺損[10]。胡洪英等[11]通過(guò)觀察28顆牙根進(jìn)入上頜竇的第一磨牙，發(fā)現(xiàn)第一磨牙正畸移動(dòng)后存在上頜竇底皮質(zhì)骨吸收。Wehrbein等[12]在移動(dòng)磨牙通過(guò)上頜竇時(shí)，發(fā)現(xiàn)存在明顯的根尖組織學(xué)吸收。在制定矯治方案時(shí)，要考慮牙根進(jìn)入上頜竇的牙齒移動(dòng)目標(biāo)位是否可以實(shí)現(xiàn)及牙根和周圍硬組織吸收等并發(fā)癥。

既往采用全景片顯示牙根是否進(jìn)入上頜竇內(nèi)時(shí)存在誤差。Sharan等[13]研究發(fā)現(xiàn)，全景片顯示的牙根進(jìn)入上頜竇內(nèi)的長(zhǎng)度是CBCT顯示的2.1倍，全景片上顯示的進(jìn)入上頜竇的牙根中只有39%在CBCT上顯示真正進(jìn)入上頜竇內(nèi)。本研究使用CBCT能顯示多平面視圖，克服了二維成像如放大、解剖結(jié)構(gòu)重疊、缺乏橫斷面信息等的局限性，具有體素小、骨組織分辨率高、影像無(wú)明顯失真等優(yōu)點(diǎn)。CBCT能夠更清晰準(zhǔn)確地顯示上頜后牙牙根與上頜竇底的位置關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，高角組上頜第一磨牙近頰根至上頜竇底的距離小于均角組(P<0.0167)，高角組上頜第一磨牙遠(yuǎn)頰根至上頜竇底的距離小于均角組和低角組(P<0.0167)。陳月明等[14]研究發(fā)現(xiàn)，成人高角患者上頜第一磨牙牙根至上頜竇底的距離明顯小于均角和低角的患者，這與本研究結(jié)論相近。各牙根進(jìn)入上頜竇的比例統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，高角組牙根進(jìn)入上頜竇的比例最高。高角組牙根進(jìn)入上頜竇的比例高于均角組(P<0.0167)。不同牙根分類結(jié)果顯示，第一磨牙的遠(yuǎn)頰根進(jìn)入上頜竇的比例最高，達(dá)到44.2%；其次是第一磨牙的近頰根，為41.7%。高角組第一磨牙的近頰根進(jìn)入上頜竇的比例高于均角組(P<0.0167)，高角組第一磨牙的遠(yuǎn)頰根進(jìn)入上頜竇的比例高于均角組和低角組(P<0.0167)。Sharan等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，26.1%的第一磨牙和36.4%的第二磨牙牙根進(jìn)入上頜竇內(nèi)。Nino-Barrera等[15]研究發(fā)現(xiàn)，有25.4%上頜第二磨牙牙根進(jìn)入上頜竇。而陳月明等[14]的研究中，僅27%的上頜第一磨牙根尖與上頜竇底不存在接觸。研究結(jié)果的差異，可能與研究對(duì)象的選擇、種族的不同、年齡差異、實(shí)驗(yàn)方法的不同有關(guān)。

高角組牙根與上頜竇底的關(guān)系更密切，可能原因是咬合力的大小和方向?qū)ι项M竇產(chǎn)生機(jī)械應(yīng)力，對(duì)上頜竇氣化產(chǎn)生作用，影響竇腔大小[16]。Sharan等[17]研究發(fā)現(xiàn)，上頜缺牙區(qū)咀嚼刺激壓力減小時(shí)，呼吸的負(fù)壓導(dǎo)致上頜竇底過(guò)度氣化向下擴(kuò)展，牙根更容易進(jìn)入上頜竇。而高角患者一般咀嚼力低于低角和均角患者，有利于形成更大的上頜竇，牙根更容易進(jìn)入。另外，有研究認(rèn)為上后牙的牙槽高度與FMA角呈負(fù)相關(guān)[6]，高角患者后牙牙槽高度相對(duì)較低，因此牙根更接近上頜竇。隨著無(wú)托槽隱形矯治器的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，臨床上應(yīng)用了更多推上頜后牙遠(yuǎn)中移動(dòng)的方案。而高角病例在臨床上總體以拔牙矯治為主，需要不同程度前移上頜后牙，從而關(guān)閉拔牙間隙。另外，高角病例中常需設(shè)計(jì)壓低后牙，以解決前牙開錯(cuò)畸形。因此，需密切關(guān)注上頜后牙與上頜竇間的位置關(guān)系，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

綜上所述，第一磨牙與上頜竇底關(guān)系更為密切，高角組第一磨牙牙根相比于均角組和低角組更易進(jìn)入上頜竇內(nèi)。在制定正畸方案時(shí)，高角病例更需關(guān)注上頜后牙根尖與上頜竇的關(guān)系，完善術(shù)前檢查，以選擇更優(yōu)的治療方案。