陳賢毅 莊至坤

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)( total knee arthroplasty,TKA)是治療晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的有效手段[1]，TKA的成功基于減輕疼痛和改善功能，從而提高膝骨關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量[2]，10年生存率高達(dá)99%[3]。但研究[4-5]報(bào)道TKA術(shù)后患者的滿意度僅為80%左右。此外，TKA是一項(xiàng)對膝關(guān)節(jié)周圍的骨骼和軟組織造成創(chuàng)傷的外科手術(shù)，同時(shí)涉及假體的長期植入狀態(tài)，因此，TKA術(shù)后常伴隨著生理性炎癥反應(yīng)及相應(yīng)的臨床現(xiàn)象和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變。TKA 膝關(guān)節(jié)局部皮膚溫度升高是TKA術(shù)后常見的臨床現(xiàn)象，常被認(rèn)為是感染的征兆、術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的原因或是功能康復(fù)的障礙，引起患者、臨床骨科醫(yī)師和其他醫(yī)療及相關(guān)從業(yè)者的擔(dān)憂。部分患者因此需要多次就診，以確定局部溫度升高的原因，甚至為了預(yù)防術(shù)后感染，導(dǎo)致患者“濫用”抗生素或致使臨床醫(yī)師“超指南”使用抗生素進(jìn)行干預(yù)。目前，國內(nèi)外對TKA術(shù)后局部皮膚溫度的具體變化規(guī)律研究存在著方法及結(jié)果各異的現(xiàn)狀，難以真正明確TKA術(shù)后局部皮溫的變化規(guī)律，難以鑒別是否存在感染、是否需要積極干預(yù)和改變康復(fù)方案。本文對近年與TKA術(shù)后皮溫變化相關(guān)的文獻(xiàn)作一綜述。

1 TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)皮膚溫度變化的機(jī)制和影響因素

皮膚溫度又稱體表溫度，是指皮膚最外層的溫度，是人體重要生理學(xué)指標(biāo)之一，能夠反映人體病理生理狀態(tài)，且與人體熱舒適以及熱感覺有著密切的聯(lián)系。皮膚溫度測量主要分為直接接觸和非直接接觸2種，紅外熱像儀測量是一種廣泛使用的非直接接觸測量方法，用于記錄各種不同部位手術(shù)傷口的術(shù)后溫度變化[6]。皮膚溫度與體內(nèi)、外環(huán)境及局部皮膚條件等多種因素有關(guān)，主要受皮膚血流量的影響，而皮膚血流量主要取決于皮膚血管的收縮、舒張。不同時(shí)間段的血流和熱量分布變化也會(huì)導(dǎo)致溫度波動(dòng)[7-8]。TKA術(shù)后皮膚溫度的變化機(jī)制目前仍無明確的定論。有學(xué)者[9-11]認(rèn)為，這一現(xiàn)象的發(fā)生可能與術(shù)中骨與軟組織的急性創(chuàng)傷、血管神經(jīng)的損傷、骨水泥聚合產(chǎn)生的熱損傷、植入物引發(fā)的排異反應(yīng)、假體及骨水泥磨損發(fā)生的微粒生物學(xué)反應(yīng)、金屬過敏、氣候、肌效貼使用、環(huán)境溫度、情緒因素、進(jìn)食、年齡、血壓及患者術(shù)后功能鍛煉方式等相關(guān)，上述因素能引起膝關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度增高的機(jī)理是在內(nèi)外因的刺激下，膝關(guān)節(jié)周圍組織的毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流增快，從而皮溫增高。

2 TKA術(shù)后皮溫變化的規(guī)律

TKA術(shù)后，術(shù)膝和對側(cè)膝關(guān)節(jié)的局部皮膚溫度以及體溫均升高，然后在一定時(shí)間內(nèi)又恢復(fù)到術(shù)前的水平。Romano等[12]在1項(xiàng)前瞻性、觀察性、非隨機(jī)性研究中發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后傷口愈合過程中術(shù)膝的皮膚溫度升高，術(shù)后12個(gè)月才恢復(fù)到術(shù)前水平，并證明了TKA術(shù)后假體周圍感染在術(shù)后數(shù)月內(nèi)可通過熱像儀檢測到溫度升高。Haidar等[13]報(bào)道了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個(gè)月皮膚溫度的動(dòng)態(tài)發(fā)展：術(shù)后1周，術(shù)膝和對側(cè)膝關(guān)節(jié)之間的皮膚溫度差異平均值為+2.9℃，該平均值隨時(shí)間逐漸減小，到術(shù)后24個(gè)月，差異值為+0.0℃。Honsawek等[14]也對49位行TKA的患者進(jìn)行術(shù)膝和對側(cè)膝關(guān)節(jié)之間皮溫差異的研究，其變化趨勢與Haidar 等[13]的結(jié)果相似，均為隨著術(shù)后時(shí)間推移，術(shù)膝局部皮膚溫度逐漸下降，但前后2個(gè)研究在術(shù)后1.5個(gè)月同一時(shí)間點(diǎn)上，皮溫差結(jié)果相差近2℃。林蔚等[15]將同期行TKA的患者按照感染與否分為感染組和對照組，對照組患者術(shù)后第1天、1周、1個(gè)月時(shí)雙膝關(guān)節(jié)皮膚溫度差均高于術(shù)前。Windisch 等[10]則對術(shù)膝膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)皮膚溫度進(jìn)行分區(qū)測量對比，發(fā)現(xiàn)這2個(gè)區(qū)域術(shù)后的皮溫均升高，但升高的幅度和時(shí)間點(diǎn)有差異，該團(tuán)隊(duì)認(rèn)為造成不同區(qū)域皮膚溫度存在差異的原因與髕內(nèi)側(cè)手術(shù)入路及假體植入對膝內(nèi)外側(cè)的組織損傷情況不同和局部微循環(huán)的影響不同有關(guān)。從以上國內(nèi)外針對TKA皮溫變化的研究情況看，TKA術(shù)后局部皮膚溫度升高會(huì)隨時(shí)間推移逐漸恢復(fù)，但最后恢復(fù)到正常的時(shí)間點(diǎn)不一，跨越范圍大，這可能與不同研究團(tuán)隊(duì)在皮膚溫度測量設(shè)置的觀察時(shí)間點(diǎn)不同、測量工具不同、使用假體不同、不同術(shù)者操作的創(chuàng)傷大小不同等多種因素有關(guān)。為進(jìn)一步明確該指標(biāo)的具體變化規(guī)律，需要規(guī)范術(shù)后皮膚溫度測量的位置、時(shí)間點(diǎn)、頻率，排除可能影響因素的同時(shí)擴(kuò)大樣本量，借助數(shù)據(jù)庫大數(shù)據(jù)分析支持，從而提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確度。

3 TKA術(shù)后皮膚溫度變化與感染的關(guān)系

臨床上，正常TKA術(shù)后的患者和存在假體周圍感染的患者，二者膝關(guān)節(jié)均可能伴有局部皮膚溫度升高[16]，因而常常難以區(qū)分感染性反應(yīng)和非感染性反應(yīng)。紅外熱成像是1種廣泛使用的測量程序，用于記錄各種不同部位的溫度變化[17-18]。Snekhalatha 等[19]發(fā)現(xiàn)通過數(shù)字遙熱成像技術(shù)檢測到的膝部皮膚溫度升高非?？煽?。相關(guān)研究[15，20]發(fā)現(xiàn)，術(shù)膝皮膚溫度和血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)呈正相關(guān)關(guān)系，而雙膝皮膚溫度差與術(shù)后功能評分存在強(qiáng)烈的負(fù)相關(guān)關(guān)系，并猜測這可能是患者對手術(shù)不滿意的原因[21]。何澄等[22]將TKA術(shù)后出現(xiàn)及未出現(xiàn)假體周圍感染患者分為感染組與未感染組，每組60例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)感染組患者ESR、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、CRP、血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1指標(biāo)水平及術(shù)膝皮膚溫度均高于未感染組。研究[23]發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后第1天，IL-6和CRP升高，但在術(shù)后2周降至術(shù)前值，術(shù)后6周恢復(fù)正常范圍內(nèi)，而ESR則緩慢上升，至術(shù)后2周達(dá)到峰值，并在術(shù)后26周恢復(fù)到術(shù)前水平，TKA術(shù)后膝部皮膚溫度升高，若同時(shí)伴有ESR和CRP持續(xù)升高，必須考慮是否合并有血腫和/或感染[14]。由此可見，TKA術(shù)后IL-6、CRP、ESR等指標(biāo)和膝關(guān)節(jié)皮膚溫度升高是手術(shù)創(chuàng)傷的正常反應(yīng)，而不是并發(fā)癥的征兆，這些指標(biāo)與膝關(guān)節(jié)皮膚溫度的具體關(guān)系目前尚無定論，但若二者均明顯持續(xù)升高時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)后感染等并發(fā)癥的可能性。同時(shí)，鑒于這些指標(biāo)的臨床意義，臨床醫(yī)師需要在術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行定期檢測，若術(shù)后值明顯升高，則必須對此進(jìn)行仔細(xì)評估，明確是否術(shù)后感染。此外，這些研究中均存在一個(gè)性別偏倚及樣本量有限的特征，多數(shù)研究對象為女性患者，缺乏男性患者，這可能與原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患者女性居多有關(guān)，該局限性使研究結(jié)果在男性患者身上的應(yīng)用上存在是否準(zhǔn)確的問題，因此，需要加大男性原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎患者行TKA的相關(guān)研究來彌補(bǔ)該局限性。

TKA是非常成功的臨床成熟技術(shù)，具有臨床效果顯著和關(guān)節(jié)假體生存率高的良好特點(diǎn)[24]。術(shù)后膝關(guān)節(jié)皮膚溫度升高、假體周圍感染等問題仍然是患者和臨床醫(yī)師關(guān)注的問題，同時(shí)與患者最終的手術(shù)滿意度密切相關(guān)。特別是考慮到人口老年化導(dǎo)致全球使用量的持續(xù)增長以及手術(shù)群體呈現(xiàn)年輕化趨勢的情況下，如何解決目前的問題，是當(dāng)下和未來的一個(gè)挑戰(zhàn)。目前國內(nèi)外研究方法和結(jié)果各異，如何更好地制定一個(gè)業(yè)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范、系統(tǒng)地測量TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)皮膚溫度的變化規(guī)律，并研究其與其他因素的相關(guān)性，以期得到更確切的結(jié)果，更高可信度地幫助判斷是術(shù)后正常反應(yīng)還是局部感染等并發(fā)癥存在，進(jìn)一步確定是否需要積極干預(yù)和調(diào)整康復(fù)方案，是未來亟需進(jìn)一步研究的方向。