王藝霖 黃雅靜 徐曉珠 王楚暖 馮穎菁

[摘 要]“健康中國”建設正當時，人民對保障生命健康的需求日益增長，而基層醫(yī)療服務高質(zhì)量發(fā)展水平有待提升，疫情沖擊凸顯短板弱項。本研究對基層醫(yī)療相應政策和考核指標展開研究，關(guān)注基層場域中基本醫(yī)療服務高質(zhì)量發(fā)展的問題和政策執(zhí)行偏差，對“健康中國”戰(zhàn)略背景下基層治理和醫(yī)療衛(wèi)生服務高質(zhì)量發(fā)展困境和出路進行的回應，找到基層醫(yī)療管理和政策不同關(guān)注點，從家庭醫(yī)生的建設、互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療和黨建基層中發(fā)現(xiàn)差異，為基層醫(yī)療管理高質(zhì)量發(fā)展找尋出路。

[關(guān)鍵詞]基層醫(yī)療;高質(zhì)量發(fā)展;困境與出路

中圖分類號：R197.3? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ?文章編號：1674-1722（2022）01-0091-03

2021年3月2日，國家衛(wèi)生健康委召開2021年全國基層衛(wèi)生健康工作會議，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務做出了統(tǒng)籌安排。會議指出，要繼續(xù)深入貫徹落實“以基層為重點”的新時期衛(wèi)生與健康工作方針，堅持以改革創(chuàng)新為動力，開拓思路，銳意進取，全力推進基層衛(wèi)生健康工作高質(zhì)量發(fā)展，在2009年中共中央國務院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[1]中強調(diào)，要完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。通過對公共衛(wèi)生服務范圍的確定、以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的完善、建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的分工協(xié)作機制，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)效能逐漸得到提高，從而使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開始獲得更多的行政、財政資源支持。

黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央提出要從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變的“大衛(wèi)生、大健康”觀念[2]。在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點工作任務》中提到，要繼續(xù)推進區(qū)域醫(yī)療中心建設，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉和均衡布局，為推進基層醫(yī)療服務協(xié)同治理化助力;同時要推進分級診療和醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設，提高醫(yī)療服務的人性化、信息化水平。

一、概述基層醫(yī)療服務高質(zhì)量發(fā)展研究視角

目前國內(nèi)對于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的概念界定上達成了一定程度的共識。盧祖洵[3]等人認為，基層衛(wèi)生服務涉及多方面內(nèi)容，不僅包括基層衛(wèi)生服務基礎建設，社區(qū)首診和全科醫(yī)生制度落實以及醫(yī)保支付方式配套改革，還包括社區(qū)公共衛(wèi)生服務內(nèi)容的優(yōu)化調(diào)整、全科醫(yī)生隊伍建設等多方面。對于進入新時代的中國而言，社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，習近平總書記曾多次在不同的場合指出，“高質(zhì)量發(fā)展，就是能夠很好滿足人民日益增長的美好生活需要的發(fā)展”。高質(zhì)量發(fā)展的要求不僅僅局限于經(jīng)濟方面，應當深入社會生活的方方面面，而作為實現(xiàn)人民美好生活重要途徑的基層醫(yī)療服務自然也需要向高質(zhì)量的方向發(fā)展。習總書記曾經(jīng)說過，“高質(zhì)量發(fā)展之‘路’，落腳點正是民生福祉”，強調(diào)高質(zhì)量發(fā)展應當與以人為本理念緊密結(jié)合。期刊《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》提出，高質(zhì)量發(fā)展歸根到底是民生導向，因而完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的共識一要優(yōu)化資源配置，二要強化體系協(xié)同，以此不斷增強居民的獲得感[4]。

二、基層醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展困境

本案例研究使用的數(shù)據(jù)一方面，以二手資料為主，選取政府提供的相關(guān)政策具有代表性，社會認知度和曝光度較高，公開數(shù)據(jù)充分;另一方面，以一手資料為輔，將訪談作為輔助性支持數(shù)據(jù)有利于核實關(guān)鍵數(shù)據(jù)和信息。具體來源包括：（1）政府網(wǎng)站宣傳視頻、相關(guān)報告、新聞報道等資料;（2）微信、微博等社交平臺、官網(wǎng)文獻等資料;（3）尋找廣州市基層醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)參與人員進行訪談，從多角度驗證編碼結(jié)果，為體系構(gòu)建提供支撐。采用扎根理論進行數(shù)據(jù)分析的研究，將政策文件、網(wǎng)站搜索、文獻檢索、專家發(fā)言等一手、二手數(shù)據(jù)按照類型梳理形成文件資料。依次用開放式編碼、主軸式編碼和選擇式編碼進行分析，完成從質(zhì)性資料到理論構(gòu)建的過程。

1.開放式編碼分析

開放式編碼（Open Coding），即扎根理論的一級編碼，指在收集資料形成資料池之后，將資料池中的原始資料逐一分析，發(fā)現(xiàn)新的類屬，賦以新的概念并進行編碼，隨后再更進一步地抽象出各個概念之間的關(guān)系形成范疇的過程。文章以“各級政府對醫(yī)療改革對注意力分配”為主題，盡量地懸置個人的偏見和學術(shù)界的固有印象，對收集的原始資料進行分析拆解、提煉、賦予概念、并以預設邏輯重新排列組合，一共得到待定個概念，詳見表1（編號）。

2.主軸式編碼

主軸式編碼（axialcoding），又稱為扎根理論的二級編碼，原始資料在經(jīng)過開放式編碼后得到的相關(guān)概念和范疇需要通過該階段編碼進一步挖掘其隱藏的邏輯次序和因果關(guān)系。在此階段，通過編碼分析共得到14個主范疇，主軸式編碼的示例見表2。

3.選擇式編碼

選擇式編碼是把主軸式編碼的范疇聯(lián)系起來找出核心范疇進行分析，形成清晰的“邏輯線”，發(fā)掘更深的因果關(guān)系和邏輯關(guān)系，又稱為扎根理論的三級編碼。通過開放式編碼和主軸式編碼抽象出來的70個范疇和14個主范疇深入發(fā)掘進行相關(guān)理論的互動比較，結(jié)合注意力分配理論，抽象出五個核心范疇，如圖1所示。

本研究收集到多個基層醫(yī)療機構(gòu)考核指標，通過對其與文本分析主軸式編碼部分省市區(qū)級政策的注意力分配差異比較發(fā)現(xiàn)。在政策層的三個指標中，第一項指標是基礎醫(yī)療條件，相應地，基層設立了“項目執(zhí)行指標”“管理指標”“效果指標”“基本醫(yī)療服務提供”和“家庭醫(yī)生”四項考核指標，前四項指標詳細落實國家要求，最后一項由于執(zhí)行偏好政策未有詳細要求;第二、第三項指標是互聯(lián)網(wǎng)+基礎醫(yī)療和人才培育+基礎醫(yī)療，執(zhí)行層中與之相對應的考核指標缺位;第五項是基礎醫(yī)療服務效果，相應地，執(zhí)行層設立了“服務效率”考核指標。

（1）基礎醫(yī)療條件層面

通過政策文本分析發(fā)現(xiàn)省市區(qū)級政策在基礎醫(yī)療條件指標構(gòu)建中注重健全基礎醫(yī)療體系。指標涉及范圍廣，涵蓋了醫(yī)療保障類、財政投入類、藥品管理類、中醫(yī)醫(yī)療類、國家公共衛(wèi)生服務要求類和公共衛(wèi)生服務要求類五大類別?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系里體現(xiàn)出了較強的政策協(xié)同性。指標涵蓋了反映醫(yī)療保障落實情況指標，如各類基礎疾病的健康管理、兒童孕婦老年群體的健康管理、預防接種等指標;反映基本醫(yī)療服務提供的全面性指標、管理指標、效果指標也納入了評價指標體系中，如轉(zhuǎn)診服務、門急診服務、發(fā)熱診室、住院服務、財務管理、藥品管理、各類群體滿意度等。

（2）互聯(lián)網(wǎng)+基礎醫(yī)療

在“互聯(lián)網(wǎng)+”大數(shù)據(jù)時代，以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為依托的信息技術(shù)迅猛發(fā)展，在社會生活領域影響深遠。在基礎醫(yī)療領域，“互聯(lián)網(wǎng)+”同樣有著很大的貢獻，不僅為患者提供了從掛號到付費的一條龍服務，也讓管理者享受到了數(shù)字管理的便利。上級政府在制定基本醫(yī)療衛(wèi)生政策的時候，有借力“互聯(lián)網(wǎng)+”的政策偏好，希望建設信息化的基本醫(yī)療衛(wèi)生體系。一方面，省市區(qū)政府充分認識到推行“互聯(lián)網(wǎng)+”有優(yōu)化資源配置、提高服務效率等多方面的益處，認為“互聯(lián)網(wǎng)+”是有利于低成本高成效發(fā)展基本醫(yī)療衛(wèi)生的;另一方面，黨和中央近年來不斷強調(diào)和重視“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略，也讓省市區(qū)政府加強了對其的重視。

（3）人才隊伍建設

人才隊伍建設既要注重吸引人才和留住人才，也要重視人才的培養(yǎng)。人才是健康中國建設的重要保障，在基礎醫(yī)療領域扮演著重要角色，無論是看病救人還是看護陪伴，都需要有人才的加入來提高服務質(zhì)量，確?；A醫(yī)療衛(wèi)生服務的順利開展。省市區(qū)的政策層十分重視基層醫(yī)療機構(gòu)的人才隊伍的培養(yǎng)，大致采取了兩個方面的舉措：一是關(guān)于培育人才，省市區(qū)政策層在政策制定之時就有提及基層醫(yī)療機構(gòu)應當注重醫(yī)護人員的規(guī)范化培訓，同時，在政策高度上提出要統(tǒng)籌安排高層次人才培養(yǎng)的規(guī)劃;二是留住人才，在這方面，政策層以補貼作為切入口，希望通過提高基層全科醫(yī)生崗位補助的方式來提高人才工作意愿。

三、基礎醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展出路

（一）引導人才資源下沉到基層，充實家庭醫(yī)生隊伍

針對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務在人才方面和家庭醫(yī)生方面評價指標的缺位和不完善的問題，一方面，政府可以引進激勵機制吸引二、三級醫(yī)院和非公醫(yī)療機構(gòu)人才，挖掘退休臨床醫(yī)生、?？漆t(yī)生，走進社區(qū)，充實家庭醫(yī)生隊伍;另一方面，政府應當鼓勵社區(qū)將人才引進、家庭醫(yī)生隊伍建設納入基層醫(yī)療衛(wèi)生服務評價指標體系內(nèi)，同時更加細化家庭醫(yī)生簽約服務相關(guān)技術(shù)規(guī)范、服務流程和服務標準等制度。

（二）積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務進社區(qū)

針對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務在“互聯(lián)網(wǎng)+”行動方面評價指標的缺位的問題，一方面，政府可以派遣專家下沉到各社區(qū)指導“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的建設，如發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+護理”“互聯(lián)網(wǎng)+會診”“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務”等;另一方面，將對“互聯(lián)網(wǎng)+”基礎醫(yī)療服務的居民滿意度、知曉率、豐富度等納入評價指標體系，以達到監(jiān)督和推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進社區(qū)的目的。

（三）引導基層將黨建工作落實到位

可以結(jié)合各地實際情況，幫助醫(yī)療機構(gòu)厘清黨建工作構(gòu)建標準和考核指標，更好地幫助基層。支持執(zhí)行層構(gòu)建并完善黨建工作考核體系。協(xié)助執(zhí)行層將黨建工作的相關(guān)內(nèi)容寫入醫(yī)院章程，明確黨建工作的地位和重要性，并讓黨建工作有章可循，提高醫(yī)療工作者對黨建工作的重視。引導醫(yī)療機構(gòu)成立黨建研究室，為黨建工作開展提供專門的平臺，確保黨建工作高質(zhì)量有質(zhì)有量地開展。

四、結(jié)語

基層醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展需要政策制定和基層醫(yī)療考核指標雙方的配合，在明確政策側(cè)重點和基層需要后相互補充，才能夠打通政策和基層醫(yī)療的壁壘，走向高質(zhì)量發(fā)展。

參考文獻：

[1]中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL]. 中共中央，國務院. http：//www.gov.cn/gongbao/content/2009/content1284372.htm . 2009

[2]習近平.決勝全面建成小康社會 奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利——在中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會上的報告[EB/OL].

[3]余國珍，鄭彩云，王德文.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)疫情常態(tài)化防控應對舉措探討[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2021，41（03）：182-186.

[4]本刊編輯部.全面推動衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展? 助力健康中國建設[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2020，37（01）：3.