張玉娟，亓法英，孟凡欣，姜麗麗，郇 靖，金 艷

(臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

帕金森病(PD)是一種慢性神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，我國65歲以上人群患病率約為1.70%[1]。其高致殘率的特點(diǎn)，不僅嚴(yán)重影響患者的身心健康，也給家庭和社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)。PD除典型的運(yùn)動(dòng)癥狀包括運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、靜止性震顫和姿勢(shì)步態(tài)異常外，常伴隨非運(yùn)動(dòng)癥狀的發(fā)生，表現(xiàn)為嗅覺減退、感覺異常、焦慮/抑郁、睡眠障礙、便秘、自主神經(jīng)功能紊亂、泌尿系癥狀等，且非運(yùn)動(dòng)癥狀貫穿PD的整個(gè)病程。即使早期患者應(yīng)用抗帕金森藥物使運(yùn)動(dòng)癥狀得到控制，其生活質(zhì)量也會(huì)因?yàn)榉沁\(yùn)動(dòng)癥狀的出現(xiàn)受到嚴(yán)重影響[2]。目前針對(duì)PD主要以左旋多巴等藥物治療為主，多巴胺能藥物在緩解運(yùn)動(dòng)癥狀的同時(shí)可以改善部分非運(yùn)動(dòng)癥狀，但對(duì)部分非運(yùn)動(dòng)癥狀則有可能加重，由于非運(yùn)動(dòng)癥狀的復(fù)雜性及非特異性，在臨床治療中通常未得到充分重視和合理治療，以至嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)針灸具有抗細(xì)胞凋亡、改善自噬障礙、保護(hù)神經(jīng)元、抑制神經(jīng)變性等作用，對(duì)延緩PD進(jìn)展和改善生活質(zhì)量具有積極作用[3-5]，但關(guān)于采用頭針電刺激合夾脊刺治療PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。據(jù)此，本研究選取早期PD患者作為研究對(duì)象，觀察了頭針電刺激合夾脊刺治療早期PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的療效及對(duì)生活質(zhì)量的短期影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)》[6]中的原發(fā)性PD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～75歲，Hoehn-Yahr(H-Y)分級(jí)<3級(jí)；③受試者無明顯認(rèn)知功能障礙(MMSE評(píng)分≥21分)，有能力完成量表評(píng)估；④既往4周內(nèi)規(guī)律接受抗PD藥物治療；⑤受試者均知情同意，簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 不典型或繼發(fā)性帕金森綜合征、疊加綜合征者；失語或嚴(yán)重的構(gòu)音障礙者；伴嚴(yán)重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾患或惡性腫瘤者；有腦外傷史、腦實(shí)質(zhì)病變、癲癇、酗酒、藥物濫用、精神障礙者；其他原因如暈針、凝血功能異常等不能行針刺治療者。

1.3一般資料 選取2020年1月—2021年12月在臨沂市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的86例早期PD患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各43例，2組患者性別、年齡、病程等基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過臨沂市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意(YX200388)。

表1 2組早期帕金森病患者一般資料比較

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組 參照《中國帕金森病治療指南(第三版)》[7]，予以美多芭片(上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930198，規(guī)格:0.25 g/片)口服，初始劑量為62.5 mg/次，3次/d，之后逐漸增加劑量，按照療效將穩(wěn)定期的用藥劑量作為維持劑量，餐前1 h或餐后1.5 h服用,持續(xù)治療8周后觀察療效。

1.4.2觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，予以頭針電刺激合夾脊刺治療。取穴：焦氏舞蹈震顫區(qū)、百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、華佗夾脊穴。操作方法：采用0.30 mm×40.00 mm規(guī)格的毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，頭針的角度與頭皮之間呈30°，在帽狀腱膜下部刺入，深度約1.2寸，小幅度捻轉(zhuǎn)，頻率約180次/min，每針捻轉(zhuǎn)1 min左右，以產(chǎn)生針感走串為度；風(fēng)池穴以針尖朝向鼻尖方向進(jìn)針，深度約1.0寸，夾脊穴選取脊柱兩側(cè)旁開0.5寸，左右交替針刺，向脊柱方向斜刺進(jìn)針1.0寸，以上穴位均行捻轉(zhuǎn)手法，平補(bǔ)平瀉，得氣為度；雙側(cè)舞蹈震顫區(qū)接電針，選疏密波，頻率2 Hz，強(qiáng)度以患者舒適為度，以上諸穴均得氣后留針30 min。每周治療4次，連續(xù)治療8周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)價(jià)指標(biāo) ①非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)價(jià)量表(NMSS)評(píng)分：根據(jù)患者自主感受進(jìn)行評(píng)定，包括心血管、睡眠/疲勞、 情緒/認(rèn)知、感知障礙、注意力/記憶、胃腸道癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀、性功能及混合癥狀9個(gè)方面30個(gè)條目，分為程度(1～3分)和頻率(1～4分)，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重[8]。②帕金森病睡眠量表(PDSS)評(píng)分：評(píng)估內(nèi)容包括夜間總體睡眠質(zhì)量、入睡難易、肢體不適、坐立不安或是否夢(mèng)境困擾等15項(xiàng)組成，每項(xiàng)按照0～10分計(jì)分，總分150分，以得分越高表示睡眠質(zhì)量越好[9]。③漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分：評(píng)價(jià)患者焦慮和抑郁情緒，評(píng)分≥8分表明有焦慮、抑郁情緒，得分越高癥狀越嚴(yán)重[10]。④自主神經(jīng)功能量表(SCOPA-AUT)評(píng)分：用于評(píng)價(jià)患者過去1個(gè)月中的自主神經(jīng)功能情況，由23個(gè)條目組成，包含胃腸道、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、體溫調(diào)節(jié)、瞳孔調(diào)節(jié)、性功能6個(gè)方面，根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻率分為1～4級(jí)，總分92分，分值越高代表自主神經(jīng)癥狀越嚴(yán)重[11]。

1.5.2生活質(zhì)量 采用帕金森病生活質(zhì)量問卷-39項(xiàng)(PDQ-39)評(píng)估，包括身體活動(dòng)、日常生活行為、精神健康、屈辱感、社會(huì)支持等8 個(gè)維度39個(gè)項(xiàng)目，單項(xiàng)得分為0～4分，得分越高則生活質(zhì)量越差[12]。

1.5.3安全性 針灸相關(guān)不良事件，包括暈針、斷針、無法忍耐的疼痛、局部青紫、局部血腫；針刺后其他不適感(指針刺后出現(xiàn)的心悸、頭暈、頭痛等癥狀)；針刺后感染等。所有不良事件及相應(yīng)處理均需進(jìn)行記錄。

2 結(jié) 果

2.1NMSS、SCOPA-AUT評(píng)分比較 治療前2組NMSS、SCOPA-AUT評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療8周后，2組NMSS、SCOPA-AUT評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組NMSS、SCOPA-AUT評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組早期帕金森病患者NMSS、SCOPA-AUT評(píng)分比較分)

2.2PDSS、 HAMD、HAMA評(píng)分比較 治療前2組PDSS、HAMA、HAMD評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療8周后，2組PDSS評(píng)分均明顯高于同組治療前(P均<0.05)，HAMA、HAMD評(píng)分均明顯低于同組治療前(P均<0.05)，且治療后觀察組PDSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，HAMD、HAMA評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組早期帕金森病患者PDSS、HAMD、HAMA評(píng)分比較分)

2.3PDQ-39評(píng)分比較 治療前2組PDQ-39評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療8周后，2組PDQ-39評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組PDQ-39評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組早期帕金森病患者PDQ-39量表評(píng)分比較分)

2.4安全性 治療過程中及治療結(jié)束后，2組患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，總體安全性良好。

3 討 論

研究表明，PD發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性退變及路易小體形成、紋狀體區(qū)多巴胺遞質(zhì)減少，但是對(duì)于PD的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為其發(fā)生可能與遺傳環(huán)境因素、神經(jīng)炎癥損傷、自噬作用、線粒體功能損傷、氧化應(yīng)激損傷等有關(guān)[13]。長(zhǎng)期以來，臨床針對(duì)PD研究和治療主要集中于運(yùn)動(dòng)癥狀，對(duì)于非運(yùn)動(dòng)癥狀未予以足夠重視。隨著進(jìn)一步深入研究，發(fā)現(xiàn)PD不僅僅涉及多巴胺系統(tǒng)，還累及藍(lán)斑、腦干迷走神經(jīng)背核、下丘腦、嗅球及其他邊緣皮質(zhì)等區(qū)域[14]，受其影響產(chǎn)生的非運(yùn)動(dòng)癥狀也逐漸被臨床關(guān)注。非運(yùn)動(dòng)癥狀起病隱匿，貫穿疾病發(fā)展的全過程，甚至部分患者在PD典型運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)前就已經(jīng)出現(xiàn)非運(yùn)動(dòng)癥狀[15]，早期臨床癥狀發(fā)生數(shù)至少為2個(gè)[16]。非運(yùn)動(dòng)癥狀相比運(yùn)動(dòng)障礙對(duì)PD患者心理健康和生活質(zhì)量的影響更大，同時(shí)也是導(dǎo)致患者致殘及需要住院治療的主要原因，在疾病的晚期，非運(yùn)動(dòng)癥狀也是導(dǎo)致患者喪失獨(dú)立生活能力的重要因素，因此關(guān)注PD患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀意義重大。本研究關(guān)注的自主神經(jīng)功能障礙、睡眠障礙、抑郁焦慮均是早期PD患者臨床比較常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀，符合臨床文獻(xiàn)報(bào)道[17-18]。

PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀癥狀屬中醫(yī)“眩暈”“不寐”“郁證”“虛損”等范疇，這些癥狀是在PD主癥之下的兼癥，所以非運(yùn)動(dòng)癥狀的發(fā)生與PD本身的病因病機(jī)密切相關(guān)。針對(duì)PD的中醫(yī)病機(jī)分析，認(rèn)為PD屬本虛標(biāo)實(shí)之證，即以肝腎陰虛、氣血不足、髓?？仗摓楸咎?，以風(fēng)、火、痰、瘀上犯清竅、腦神失司為標(biāo)實(shí)。病位在腦，腦髓失養(yǎng)也會(huì)出現(xiàn)精神、記憶、情緒異常等神志之癥。“頭者，精明之府”，頭為腦之所在，腦為髓海，五臟六腑之精氣上匯頭面，充養(yǎng)于腦，所以頭針在腦病治療中至關(guān)重要。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明，頭針可以上調(diào)PD大鼠大腦黑質(zhì)中酪氨酸羥化酶(TH)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)蛋白的表達(dá)，抑制多巴胺能神經(jīng)元的凋亡，還可減輕大鼠的氧化應(yīng)激，達(dá)到控制PD病情發(fā)展的作用[19-21]。本研究所選用的焦氏頭針舞蹈震顫區(qū)位于大腦額葉運(yùn)動(dòng)中樞前部，經(jīng)絡(luò)上可貫穿督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)，既可調(diào)節(jié)督脈、腎經(jīng)而發(fā)揮補(bǔ)腎填精益髓之功，又能通過調(diào)節(jié)肝膽經(jīng)以平肝潛陽熄內(nèi)風(fēng)。李穎哲[22]采用針刺舞蹈震顫區(qū)和口服美多芭結(jié)合治療PD，并與單純口服藥物對(duì)比，結(jié)果顯示觀察組精神、行為和情緒等改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組。在頭針基礎(chǔ)上加用電刺激，可增加穴位有效刺激量，激發(fā)頭部經(jīng)氣，調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性，起到神經(jīng)保護(hù)作用。蘇誠歡[23]報(bào)道，電針舞蹈震顫區(qū)可能通過改善大腦皮質(zhì)及紋狀體區(qū)的神經(jīng)元活性而達(dá)到改善PD運(yùn)動(dòng)、情緒、精神等癥狀功效。百會(huì)、四神聰位于巔頂，百會(huì)屬督脈，為諸陽之會(huì)，具有填精益髓、寧神醒腦之功。郭春霞等[24]研究發(fā)現(xiàn)，針刺百會(huì)穴可以明顯提高PD大鼠的抗氧化能力，減輕自由基對(duì)腦的損傷。四神聰為經(jīng)外奇穴，可以調(diào)節(jié)氣血、健腦調(diào)神，又位于額、顳、頂三葉的投射區(qū)，與人的思維、記憶和精神緊密相關(guān)[25]。風(fēng)池位于膽經(jīng)，為搜風(fēng)要穴，可平肝熄風(fēng)、健腦安神。四神聰、風(fēng)池合用可以減少神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，改善精神、學(xué)習(xí)、記憶能力[26]。夾脊穴是經(jīng)外奇穴，位于脊柱兩旁，內(nèi)夾督脈，外鄰足太陽膀胱經(jīng)，督脈“上至風(fēng)府絡(luò)屬于腦”，足太陽膀胱經(jīng)循行“上額，交巔……從巔入絡(luò)腦”，與腎經(jīng)相表里。夾脊穴與兩經(jīng)經(jīng)氣交通，激發(fā)并疏通督脈與膀胱經(jīng)經(jīng)氣，可調(diào)節(jié)臟腑氣血、補(bǔ)益肝腎、填精益髓、健腦安神?，F(xiàn)代研究表明，針刺夾脊穴可以調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)功能，從而起到抗應(yīng)激、抗疲勞、改善精神狀態(tài)，調(diào)節(jié)身心的作用[27-28]。劉勇等[29]研究顯示，口服美多芭聯(lián)合夾脊刺治療PD患者療效優(yōu)于單純西藥治療，能明顯改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，且安全性較高。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療8周后NMSS評(píng)分、SCOPA-AUT評(píng)分、HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分、PDQ-39評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，PDSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，且安全性良好。說明頭針電刺激合夾脊刺治療對(duì)PD患者的總體非運(yùn)動(dòng)癥狀、自主神經(jīng)功能、情緒、睡眠、生活質(zhì)量均有明顯改善作用，且改善程度優(yōu)于單純口服藥物，可能與頭針電刺激合夾脊刺可以從中醫(yī)病因病機(jī)、西醫(yī)生理病理改變結(jié)合角度出發(fā)，發(fā)揮標(biāo)本兼治之效有關(guān)。

綜上所述，西藥聯(lián)合頭針電刺激聯(lián)合夾脊刺治療可明顯改善早期PD患者伴發(fā)的精神癥狀、睡眠障礙和自主神經(jīng)功能障礙，可提高患者的生活質(zhì)量，短期效果顯著，而且穴位組合方案簡(jiǎn)便易行，便于臨床推廣。但研究仍有不足，該療法的遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步驗(yàn)證，同時(shí)需要加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，探討針刺治療非運(yùn)動(dòng)癥狀的作用機(jī)制。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。