王明晶,劉秀秀,姜之炎
(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032)
兒童過敏性鼻炎是個(gè)體接觸變應(yīng)原后引起的由IgE主導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病,以反復(fù)發(fā)作的鼻癢、鼻塞、打噴嚏、流鼻涕為臨床特點(diǎn)[1]。近年來,隨著生活環(huán)境的改變,兒童過敏性鼻炎的患病人數(shù)逐年遞增,國(guó)外有研究報(bào)道其發(fā)病率在8%~15%,而我國(guó)在10%左右[2-3],并且本病易反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久難愈,長(zhǎng)期影響著患兒的生活及身心健康。目前,西醫(yī)治療兒童過敏性鼻炎的一線藥物是抗組胺藥和鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素,但僅能緩解癥狀,長(zhǎng)期使用存在不良反應(yīng)多、復(fù)發(fā)率高的弊端,而中醫(yī)藥治療兒童過敏性鼻炎遠(yuǎn)期療效更好,同時(shí)又能避免西藥的不良反應(yīng)[4]。本研究觀察了運(yùn)脾化痰通竅方治療脾虛痰阻型兒童過敏性鼻炎的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年,天津)》[5],結(jié)合患兒病史、臨床癥狀、體征與皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE檢測(cè)結(jié)果相符即可確診過敏性鼻炎。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]與《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[7],并結(jié)合臨床制定。脾虛痰阻型的辨證標(biāo)準(zhǔn):①鼻鼽,鼻癢,噴嚏,流清涕,鼻塞;②神疲倦怠,消瘦,面色萎黃;③食少納呆,大便溏薄;④舌質(zhì)淡,苔薄白膩,脈滑。
1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合脾虛痰阻型過敏性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡3~14歲,男女不拘;受試者及家屬知情同意,并簽署知情同意書且能夠配合試驗(yàn)。
1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嗜酸性粒細(xì)胞增多、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、藥物性鼻炎、內(nèi)分泌性鼻炎、肺炎、支氣管哮喘等其他疾病者;合并心、腦、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;已知對(duì)本處方中的藥物過敏者;正參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。
1.4一般資料 選取2019年3月—2020年10月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院兒科就診且符合過敏性鼻炎診斷的患兒66例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,最終完成隨訪61例,其中男32例,女29例。觀察組31例,男14例,女17例;年齡3~10(5.9±2.0)歲。對(duì)照組30例, 男12例,女18例;年齡3~11(5.1±2.1)歲。2組患兒性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(2016LCSY066)。
1.5治療方法 觀察組采用運(yùn)脾化痰通竅方口服。方藥組成:蒼術(shù)4 g、米仁4 g、辛夷4 g、黃芩4 g、石菖蒲4 g、夏枯草4 g、絲瓜絡(luò)4 g、象貝3 g、生牡蠣8 g、甘草2 g,以上藥物由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院提供,采用中藥免煎配方顆粒劑(四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司)。用法如下:3~6歲,2/3劑/d,每日2次;6~14歲,1劑/d,每日2次。對(duì)照組采用孟魯司特鈉咀嚼片(平奇,魯南貝特制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20083330)及中藥安慰劑口服。孟魯司特鈉咀嚼片用法如下:3~6歲,每次4 mg,每晚1次;6~14歲,每次5 mg,每晚1次。中藥安慰劑由含有1/10量的運(yùn)脾化痰通竅方與輔料制作而成,外觀與運(yùn)脾化痰通竅方原方一致,制作與服用方法同觀察組。2組療程均為3個(gè)月。
1.6觀察指標(biāo)
1.6.1癥狀體征評(píng)分 治療前及治療1,2,3個(gè)月觀察2組患兒主要癥狀(鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞)和鼻腔檢查變化情況,并參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年,天津)》[5]、《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[7]及病證特點(diǎn),選用過敏性鼻炎比較癥狀總分量表(total symptom score,TSS)[8]作為主要癥狀分級(jí)量化表,分別根據(jù)程度的輕重劃分為0分(正常)、2分(輕度)、4分(中度)、6分(重度),見表1。
表1 主要癥狀和鼻腔檢查分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)
1.6.2臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]及《中藥新藥研究的技術(shù)要求(一)》[10]制訂療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),評(píng)估2組治療3個(gè)月后療效。治愈:臨床癥狀消失,療效指數(shù)下降≥95%;顯效:臨床癥狀明顯減輕,療效指數(shù)下降>70%~94%;有效:臨床癥狀減輕,療效指數(shù)下降≥30%~70%;無效:臨床癥狀無緩解,療效指數(shù)下降不足30%。療效指數(shù)(尼莫地平法)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。
2.12組主要癥狀總積分比較 治療后2組主要癥狀總積分經(jīng)廣義估計(jì)方程分析,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Wald2=6.379,P=0.012),2組估計(jì)的邊界均值對(duì)照組為15.42,觀察組為13.39。時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Wald2=456.175,P<0.001),治療不同時(shí)間的效果不同,時(shí)間估計(jì)的邊界均值:治療前20.80,治療1個(gè)月16.15,治療2個(gè)月12.18,治療3個(gè)月8.48。2組癥狀積分均呈下降趨勢(shì),且觀察組治療3個(gè)月積分明顯低于對(duì)照組(Z=3.894,P<0.001)。見表2。
表2 3組脾虛痰阻型過敏性鼻炎患兒治療前后主要癥狀總積分比較[M(QR)(min,max),分]
2.22組鼻腔檢查積分比較 治療后2組鼻腔檢查評(píng)分經(jīng)廣義估計(jì)方程分析,組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Wald2=0.000,P=0.995),2組估計(jì)的邊界均值對(duì)照組為3.05,觀察組為3.05。時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Wald2=125.901,P<0.001),治療不同時(shí)間的效果不同,時(shí)間估計(jì)的邊界均值:治療前4.03,治療1個(gè)月3.44,治療2個(gè)月2.75,治療3個(gè)月1.97。2組鼻腔檢查積分均呈下降趨勢(shì),2組各時(shí)間點(diǎn)積分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。
表3 2組脾虛痰阻型過敏性鼻炎患兒治療前后鼻腔檢查積分比較[M(QR)(min,max),分]
2.32組臨床療效比較 觀察組總有效率為96.8%,高于對(duì)照組的總有效率90.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 2組脾虛痰阻型過敏性鼻炎患兒治療3個(gè)月臨床療效比較 例(%)
2.42組不良反應(yīng)情況比較 2組患兒在本次研究過程中,安全性指標(biāo)基本正常,未出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)、肝腎功能損害等不良反應(yīng)。
兒童過敏性鼻炎是發(fā)生在鼻黏膜內(nèi)的非感染性炎癥性疾病。由于鼻與鼻竇、中耳、咽喉等部位相通,本病若反復(fù)發(fā)作,炎癥未能及時(shí)控制,容易引起哮喘、中耳炎、鼻竇炎、腺樣體肥大及睡眠呼吸障礙等多種并發(fā)癥,可阻礙患兒的身體及心理發(fā)育,影響兒童的日常生活和學(xué)習(xí)。本病的發(fā)生與大量炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子及神經(jīng)肽的釋放關(guān)系密切[11],白三烯作為重要的炎性介質(zhì),可以引起鼻黏膜通透性增加進(jìn)而形成水腫,刺激黏液分泌,出現(xiàn)鼻塞、流涕等癥狀[12]。孟魯司特鈉作為高選擇性白三烯受體拮抗劑(LTRA),是近十余年新興的藥物[13],能改善毛細(xì)血管通透性,減輕炎性因子浸潤(rùn),從而抑制變態(tài)反應(yīng)發(fā)生,緩解鼻部癥狀[14-15],但長(zhǎng)期使用不易堅(jiān)持,患兒及家長(zhǎng)依從性較差,停藥后易復(fù)發(fā)。
過敏性鼻炎歸于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”的范疇,《素問·玄機(jī)原病式》中提到 “鼽者,鼻出清涕也”,對(duì)鼻鼽的癥狀進(jìn)行了首次描述。本病雖病位在鼻,但與肺、脾兩臟的關(guān)系尤為密切,《醫(yī)方辨難大成》云“鼻竅屬肺,鼻內(nèi)屬脾”。肺開竅于鼻,《嚴(yán)氏濟(jì)生方》曰:“夫鼻者,肺之所主,職司清也,調(diào)適得宜,則肺臟宣暢、清道自利?!闭f明鼻竅通暢與肺氣的宣發(fā)肅降功能緊密相關(guān)。肺氣充沛,鼻竅暢通,而能知香臭,若肺失宣降,鼻竅失養(yǎng),水道不通,痰濕內(nèi)生,則發(fā)為鼻病,正如《四圣心源》云:“鼻病者,手太陰之不清也?!?鼻居土位而屬脾,《靈樞懸解》中提到“鼻下者,鼻準(zhǔn),是為面王,脾也”。脾主升清,鼻為清竅在上,有賴于脾胃所化生的清氣濡養(yǎng),若脾失健運(yùn),清陽(yáng)不升,津液失布,聚而成痰,上犯鼻竅,亦可發(fā)為鼻病。
兒童過敏性鼻炎的主要病理因素是“痰”,病機(jī)關(guān)鍵為脾虛痰阻,肺竅不通。劉嘉杰[16]認(rèn)為本病由“痰飲停聚”所致,大量鼻涕即是水液輸布失常的病理產(chǎn)物,肺不清肅通調(diào)失職,脾虛不運(yùn)化谷失常,津液失于疏布,痰飲內(nèi)聚,上犯肺竅而發(fā)為本病。脾是生痰之源,脾虛濕勝則痰濁易生,而為痰之本源,肺是儲(chǔ)痰之器,痰氣交阻,壅遏氣機(jī),聚于鼻竅,致使兒童過敏性鼻炎發(fā)作。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中說:“俾中焦氣化……精液四布,清升濁降,痰之根柢蠲除矣?!笨梢?,治療本病的根本在于治脾,而治脾的關(guān)鍵在于恢復(fù)脾運(yùn),以絕生痰之源。脾運(yùn)有常,則痰濁漸化,脾肺之氣通達(dá),則氣血津液運(yùn)行暢通,鼻竅得以濡養(yǎng),則鼻病自除。據(jù)此理論,姜之炎教授通過多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),提出“運(yùn)脾治鼻”理論,并自擬運(yùn)脾化痰通竅方用于兒童過敏性鼻炎的治療。運(yùn)脾化痰通竅方中蒼術(shù)燥濕醒脾,走而不守,薏苡仁清利淡滲以健脾,兩藥合用運(yùn)脾化濕,相須為君。此外,研究發(fā)現(xiàn)薏苡仁可以穩(wěn)定炎癥細(xì)胞的細(xì)胞膜,具有一定的抗炎作用。辛夷功善疏風(fēng)散邪、宣通鼻竅,石菖蒲豁痰開竅,黃芩燥濕瀉火,引藥上行,三藥合而為臣,宣通鼻竅。現(xiàn)代藥理研究顯示,辛夷、黃芩、石菖蒲均有抗炎作用,辛夷可以降低黏膜血管通透性,促進(jìn)鼻腔分泌物的吸收,黃芩可以抗變態(tài)反應(yīng),石菖蒲有抑菌、抗氧化作用[17-19]。象貝、夏枯草、絲瓜絡(luò)、生牡蠣共為佐藥,清熱化痰,散結(jié)消腫,甘草調(diào)和諸藥。全方合用,以運(yùn)脾化痰為治療之根本,痰消則肺竅暢通,鼻病自除。
本研究結(jié)果顯示,在鼻腔檢查方面2組療效相當(dāng),但觀察組的總有效率高于對(duì)照組,主要癥狀總積分低于對(duì)照組。說明運(yùn)脾化痰通竅方基于運(yùn)脾治鼻理論治療脾虛痰阻型兒童過敏性鼻炎的臨床療效優(yōu)于孟魯司特鈉,可明顯改善患兒的鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞癥狀及鼻腔情況,且治療時(shí)間越長(zhǎng)療效越顯著,值得推廣應(yīng)用。
利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。