高 原,喬愛玲,陳 潔,任衛(wèi)平,李 寧,董麗菲

(1. 張家口市婦幼保健院,河北 張家口 075000；2. 張家口市第一醫(yī)院，河北 張家口 075000；3. 河北醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院，河北 石家莊 050035)

全子宮切除術(shù)是婦科常見手術(shù)，在我國因各種疾病接受子宮全切術(shù)患者可達(dá)到15%～20%[1]。雖然經(jīng)全子宮切除術(shù)具有良好治療效果，但子宮對于女性來說意義重大，大多患者還是會發(fā)生性生活質(zhì)量下降、更年期癥狀提前、盆底功能障礙等一系列改變，因此全子宮切除術(shù)后如何更好地提高患者綜合生活質(zhì)量也得到越來越多關(guān)注。盆底功能障礙性疾病主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁以及盆腔器官脫垂，是全子宮切除術(shù)后恢復(fù)期極為常見的并發(fā)癥，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響[2]。中醫(yī)學(xué)將全子宮切除術(shù)后恢復(fù)期盆底功能障礙歸于“勞淋”“陰挺”范疇，認(rèn)為治療應(yīng)以補(bǔ)氣升提為主[3]。本研究觀察了補(bǔ)中益氣湯加味治療全子宮切除術(shù)后恢復(fù)期盆底功能障礙的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①全子宮切除術(shù)后出現(xiàn)不自主漏尿、尿失禁、便失禁，陰道松弛，性生活不滿意等盆底功能障礙表現(xiàn)；②年齡30～55歲；③無其他除剖宮產(chǎn)、卵巢結(jié)扎外的腹腔部重大手術(shù)史；④無研究治療禁忌證；⑤生命體征平穩(wěn)；⑥語言認(rèn)知功能正常，溝通無障礙，能夠積極配合研究；⑦患者及家屬均對本研究知情，簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后3個月出現(xiàn)除盆底功能障礙外的其他較嚴(yán)重并發(fā)癥者；②伴重要臟器功能障礙者；③精神異常者；④凝血功能異常者；⑤性伴侶長期異地或是性伴侶性功能障礙性疾病者；⑥生殖道急性炎癥、盆腔脫垂、陰道出血或是陰道愈合不良者；⑦遵醫(yī)用藥依從性差，不能有效判定療效者。

1.3一般資料 本研究選取2020年3月—2021年4月在張家口市婦幼保健院和河北醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院行全子宮切除術(shù)后3個月發(fā)生盆底功能障礙患者84例，按照隨機(jī)平行分組法分為2組：對照組42例，年齡37～52(46.7±5.1)歲；妊娠次數(shù)1～4(2.5±0.3)次；原發(fā)疾?。鹤訉m肌瘤16例，子宮內(nèi)膜不典型增生12例，子宮頸上皮不典型增生8例，盆腔膿腫6例。觀察組42例，年齡36～53(46.9±5.4)歲；妊娠次數(shù)1～4(2.7±0.5)次；原發(fā)疾?。鹤訉m肌瘤18例，子宮內(nèi)膜不典型增生13例，子宮頸上皮不典型增生7例，盆腔膿腫4例。2組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 對照組患者常規(guī)給予對癥支持治療，包括盆底肌肉鍛煉、電刺激治療、雌激素治療等。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予補(bǔ)中益氣湯加味治療。方劑組成：黃芪25 g、黨參20 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸15 g、升麻6 g、陳皮10 g、柴胡6 g、甘草6 g、大棗5枚。血虛者加熟地黃15 g；腎虛者加枸杞子10 g、杜仲20 g、山茱萸10 g；小腹墜脹者加枳殼15 g。以上中藥由2家醫(yī)院中藥房統(tǒng)一配制，水煎獲得藥汁200 mL，1劑/次，分早晚2次溫服。2組均連續(xù)治療12周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1盆底肌功能 治療前及治療12周后測定2組盆底肌肌力、盆底肌疲勞度。①Ⅰ類肌肌力檢測：囑患者最大力縮放陰道，用6 s時間內(nèi)最大收縮強(qiáng)度的40%在持續(xù)收縮狀態(tài)下所用時間來進(jìn)行肌力分級。分級標(biāo)準(zhǔn)：0 s為0級；1 s為Ⅰ級；2 s為Ⅱ級；3 s為Ⅲ級；4 s為Ⅳ級；5 s及以上為Ⅴ級。②Ⅱ類肌肌力檢測：囑患者最快速度縮放陰道，統(tǒng)計15 s時間內(nèi)(工作時間∶休息時間=1∶2)能夠維持最大收縮強(qiáng)度≥60%的次數(shù)進(jìn)行肌力分級。分級標(biāo)準(zhǔn)：0次為0級；1次為Ⅰ級；2次為Ⅱ級；3次為Ⅲ級；4次為Ⅳ級；5次及以上為Ⅴ級。③肌疲勞度[4]：工作時間起點(diǎn)最高點(diǎn)到6 s終點(diǎn)最高點(diǎn)下降比率百分比為Ⅰ類肌疲勞度，正常值為0%；第一個峰的最高值點(diǎn)下降到最后一個峰最高值點(diǎn)比率的百分比為Ⅱ類肌疲勞度，正常值為0%。

1.5.2陰道壓力 治療前及治療12周后應(yīng)用PHENIX USB2儀器壓力探頭對2組患者陰道壓力進(jìn)行檢測，正常陰道壓力為80～150 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。

1.5.3性生活質(zhì)量 治療前及治療12周后應(yīng)用PISQ-31量表對2組患者性生活質(zhì)量進(jìn)行評估，該量表涉及生理、情感、性伴侶3個方面共31個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目0～4分計分，分?jǐn)?shù)越高則患者性生活質(zhì)量越高。

1.5.4漏尿量 治療前及治療12周后對患者進(jìn)行1 h尿墊試驗(yàn)，記錄患者1 h漏尿量。

1.5.5壓力性尿失禁情況 治療前及治療12周后參考國際尿控協(xié)會(ICS)診斷標(biāo)準(zhǔn)對2組壓力性尿失禁情況進(jìn)行評估[5]。Ⅰ度：咳嗽、大笑或是打噴嚏等增加腹壓的運(yùn)動時偶有尿失禁；Ⅱ度：快速行走、上樓爬梯或是突然運(yùn)動時出現(xiàn)尿失禁；Ⅲ度：起坐等體位變化時發(fā)生尿失禁；Ⅳ度：即使臥床休息也有尿失禁發(fā)生。記錄觀察2組治療前后壓力性尿失禁發(fā)生率。

1.5.6陰道前后壁膨出情況 治療前及治療12周后參考盆腔臟器脫垂定量分期(POP-Q分度)評估2組患者前后壁膨出情況，統(tǒng)計2組發(fā)生率。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)納入SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用例(%)表示，比較用2檢驗(yàn)；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1盆底肌肌力以及肌疲勞度比較 治療后對照組盆底?、耦?、Ⅱ類肌肌力改善不明顯(P均>0.05)，觀察組較治療前及對照組明顯改善(P均<0.05)；治療后2組肌疲勞度均明顯改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組全子宮切除術(shù)后盆底功能障礙患者治療前后盆底肌肌力及肌疲勞度比較

2.2陰道壓力、漏尿量、性生活質(zhì)量比較 治療后2組陰道壓力、性生活質(zhì)量評分均較治療前明顯升高(P均<0.05)，1 h漏尿量較治療前明顯減少(P<0.05)，且觀察組各指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組全子宮切除術(shù)后盆底功能障礙患者治療前后陰道壓力、漏尿次數(shù)以及性生活質(zhì)量比較

2.3壓力性尿失禁及陰道前后壁膨出發(fā)生率比較治療后2組壓力性尿失禁發(fā)生率及陰道前后壁膨出發(fā)生率均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組全子宮切除術(shù)后盆底功能障礙患者治療前后壓力性尿失禁及陰道前后壁膨出發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

全子宮切除術(shù)是婦科常用術(shù)式之一，在臨床婦科應(yīng)用越來越廣，對子宮出血、子宮附件以及子宮肌瘤等病變具有根治效果，但其術(shù)后會引發(fā)不同程度盆底功能障礙，對患者生活質(zhì)量造成不良影響，現(xiàn)已將全子宮切除術(shù)列入盆底功能障礙性疾病重要病變因素之一[6]。之所以會發(fā)生這種情況是因?yàn)榕璧准∪?、血管、神?jīng)、結(jié)締組織以及盆腔器官均有自己特定功能，同時是一個相互關(guān)聯(lián)的整體，機(jī)體正常生理功能是由這些組織結(jié)構(gòu)相互協(xié)調(diào)、支撐完成的[7]。實(shí)施全子宮切除術(shù)過程中在切除子宮時切斷了子宮血管以及主、骶、圓、闊四條韌帶，并給予直腸、膀胱向下推力，對盆底結(jié)構(gòu)及其四周環(huán)繞的神經(jīng)肌肉產(chǎn)生直接改變作用，同時也對盆底神經(jīng)造成損傷，血管營養(yǎng)喪失，從而使得盆底功能障礙性疾病發(fā)病率增加[8-9]。有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡全子宮切除術(shù)相較于腹式全子宮切除術(shù)對盆底的影響相對較小[10]，但無論哪種術(shù)式都不可避免地會損傷盆底結(jié)構(gòu)和功能，僅有損傷大小之分。盆底功能障礙發(fā)生后主要影響以下幾個方面：①膀胱功能。全子宮切除術(shù)會傷及盆底神經(jīng)，這其中也包括支配膀胱的神經(jīng)，致使神經(jīng)性膀胱麻痹發(fā)生，從而引起尿潴留，甚至不能排尿；切除子宮、宮旁組織以及陰道，不能有效支撐膀胱，使膀胱向骶骨窩伸張后移，膀胱底部與尿道后段形成銳角，使尿液不能正常排出；同時膀胱支撐的喪失還會增大盆腔空間以及膀胱活動度，腹壓升高時壓力傳導(dǎo)不再均等分配，這也是全子宮切除術(shù)后壓力性尿失禁發(fā)生的主要原因之一[11-12]。②盆底肌。無論何種術(shù)式進(jìn)行全子宮切除，術(shù)后均會不同程度損傷盆底肌，使得盆底肌肌力不斷下降，甚至發(fā)生重度肌力減退。盆底肌肉由Ⅰ、Ⅱ兩類肌纖維組成，兩者比例也是存在一定差異。其中Ⅰ類肌纖維主要發(fā)揮支持作用，具有強(qiáng)直收縮，可長時間維持，不易疲勞的特點(diǎn)；Ⅱ類肌纖維則主管盆腔運(yùn)動，主要進(jìn)行階段性收縮，速度快但持續(xù)時間短，易疲勞[13]。通常狀態(tài)下，主、骶兩條韌帶協(xié)同作用對子宮正常位置進(jìn)行維持，而圓韌帶則主要維持子宮前傾位置。全子宮切除術(shù)后，盆底解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，陰道頂端主、骶、圓韌帶的牽拉作用喪失，這也很大程度上使得盆底被動支持組織下降，盆腔綜合壓力方向改變，并長期施加于盆底肌肉等其他支持組織，盆底肌肉超負(fù)荷損傷，Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力下降[14]。除此之外，術(shù)后盆腔血管營養(yǎng)障礙也是導(dǎo)致肌力下降的重要因素。③性生活質(zhì)量。全子宮切除后性功能障礙以性高潮缺失、性欲下降甚至喪失、性交痛等為主要表現(xiàn)，其發(fā)生率可高達(dá)90%[15]。這一現(xiàn)象的發(fā)生，從生理角度來說是因?yàn)槿訉m切除術(shù)會縮短陰道，使得分泌物減少，卵巢功能下降，雌激素、孕酮釋放減少，患者性欲降低。除此之外，性生活質(zhì)量下降主要是受到心理因素影響，患者認(rèn)為子宮是自己極為重要的器官，關(guān)乎女性形象及魅力，同時術(shù)后各種不適也是增加心理負(fù)擔(dān)的重要因素。④陰道前后壁膨出。均與全子宮切除術(shù)后陰道結(jié)構(gòu)改變，陰道穹隆下降，神經(jīng)血供損傷有關(guān)。

術(shù)后對發(fā)現(xiàn)有盆底功能障礙的患者積極進(jìn)行干預(yù)治療，給予有效的促盆底康復(fù)治療，促進(jìn)盆底組織損傷修復(fù)是恢復(fù)盆底功能的關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為全子宮切除后盆腔功能障礙的發(fā)生與中氣不司，氣虛下陷，氣血不足，沖任不固有關(guān)，治療應(yīng)以補(bǔ)中益氣、升提固攝為主[16]。補(bǔ)中益氣湯近年來在全子宮切除術(shù)后有較多應(yīng)用，其方中所含黃芪具有大補(bǔ)脾胃、升陽舉陷功效；人參是健胃安神、生津利尿的常用藥物；白術(shù)能和中益氣，健脾燥濕；升麻具有升陽舉陷作用；陳皮可燥濕化痰；柴胡主要是疏肝升陽；當(dāng)歸配以大棗可共同發(fā)揮補(bǔ)血、養(yǎng)血、活血功效。方中諸藥配伍應(yīng)用，相互協(xié)同，共奏補(bǔ)中益氣，補(bǔ)脾健胃，甘溫除熱，旺盛生化氣血之源功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，補(bǔ)中益氣湯能夠增強(qiáng)盆底結(jié)締組織彈性以及抗拉力，同時提升子宮肌張力，對防治全子宮切除術(shù)后盆底功能障礙意義重大[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組盆底?、耦?、Ⅱ類肌肌力、陰道壓力及性生活質(zhì)量評分均高于對照組，肌疲勞度、壓力性尿失禁發(fā)生率、陰道前后壁膨出發(fā)生率低于對照組，1 h漏尿量少于對照組。這說明補(bǔ)中益氣湯加味可有效抑制全子宮切除術(shù)后盆底功能障礙所致陰道壓力下降，提升盆底肌肌肉強(qiáng)度，對改善患者性生活質(zhì)量意義重大，且還能有效降低壓力性尿失禁以及陰道前后壁膨出發(fā)生率，促進(jìn)患者早期恢復(fù)，是一種簡便效廉的治療方法，可推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。