貢志剛，付志輝，蘇昭鳳，張榮俊，蔣文斌

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院， 江蘇 蘇州 215009)

中風(fēng)是中老年人的常見病和多發(fā)病。隨著我國人口老齡化程度的進展，該病的發(fā)病率逐年上升。盡管現(xiàn)代神經(jīng)外科的微創(chuàng)技術(shù)大大降低了中風(fēng)的致死率，但是該病的高致殘率仍極大地影響了患者的生活質(zhì)量，給患者和家庭帶來了巨大的痛苦。風(fēng)痰瘀阻證是臨床常見的中風(fēng)證型之一，針灸一直是改善其偏癱后遺癥的重要治療手段，但是大量實踐發(fā)現(xiàn)針灸的療效參差不齊。近期研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)偏癱的恢復(fù)與腦內(nèi)皮質(zhì)脊髓束(corticospinal tract，CST)的受損情況有關(guān)[1-8]，這可能是影響針灸療效的關(guān)鍵因素之一。本研究嘗試?yán)霉δ艽殴舱裼跋駨浬埩砍上窦夹g(shù)(diffusion tensor imaging,DTI)探查風(fēng)痰瘀阻證中風(fēng)患者腦內(nèi)CST受損情況，觀察不同CST受損情況下針灸治療肢體運動功能障礙的療效差異，探索針灸的應(yīng)用價值和適用對象。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2016版中國腦血管病診治指南與共識：手冊版》[9]中腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。腦出血(中醫(yī)出血性中風(fēng))：急性起病，局灶性或全面神經(jīng)功能缺損同時伴有頭痛、嘔吐及各種意識障礙，并經(jīng)頭顱CT或者MRI等影像學(xué)檢查確診為腦出血。腦梗死(中醫(yī)缺血性中風(fēng))：急性起病，局灶性或全面神經(jīng)功能缺損，并經(jīng)頭顱CT或者MRI等影像學(xué)檢查確診為腦梗死。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[10]，以半身不遂、口眼歪斜、肢麻為主癥，伴有頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑等。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～80周歲；③患者存在一側(cè)肢體運動功能障礙；④患者意識清楚，無明顯認(rèn)知障礙；⑤簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①符合出血性中風(fēng)診斷，但無偏癱癥狀者；②20歲以下及80歲以上患者；③存在意識障礙或精神障礙，無法配合治療者；④存在嚴(yán)重的肝腎功能障礙和其他代謝紊亂者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥不同意本研究者。

1.4一般資料 選擇南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典病房2019年2月—2022年1月收治的59例風(fēng)痰瘀阻證中風(fēng)偏癱患者作為研究對象?；颊呔?jīng)CT或MRI檢查確診，其中出血性中風(fēng)41例，缺血性中風(fēng)18例；男43例，女16例；年齡29～80(62.7±12.3)歲；均為單側(cè)弛緩性偏癱。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2019倫研批032)。

1.5治療方法 入院后按病情需要采取止血、抗凝、改善微循環(huán)、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。在病情穩(wěn)定1周后采用一次性針灸針(0.25 mm×40 mm，蘇州針灸器械有限公司)進行針刺治療。主穴：百會、對側(cè)頂顳前斜線、合谷、三間、足三里、豐隆、足臨泣、太沖。配穴：在豐隆穴上下各0.5寸附近選阿是穴。操作：先讓患者仰臥，穴位常規(guī)消毒。百會：向后平刺1寸，針尖向后；頂顳前斜線沿斜線平刺1.5寸；其他穴位常規(guī)直刺1～1.5寸。各穴均以患者感酸脹為度，得氣后施平補平瀉，留針60 min，1次/d，每治療6 d休息1 d再進行治療。3周后進行功能評定。

1.6觀察指標(biāo)及方法

1.6.1腦內(nèi)CST損傷情況 在病情穩(wěn)定1周后進行功能磁共振DTI檢查，所用設(shè)備為GE1.5T Signa HDE MR掃描儀，采用8通道頭頸聯(lián)合線圈[11]。DTI采用單次激發(fā)自旋回波-平面回波技術(shù)，TE 130 ms，TR 7 000 ms；層厚5 mm，層距0 mm，視野為24 cm，矩陣為96×128/激勵2次，NEX為2，擴散加權(quán)系數(shù)b值=1 000 s/mm2，擴散敏感梯度方向為15，掃描時間4～5 min。采集圖像時注意用海綿墊固定被掃描者頭部以避免運動偽影，進行勻場以減少靜磁場強度不勻?qū)е碌膱D像變形，采取仰臥位頭先進體位，掃描基線平行前后聯(lián)合平面。數(shù)據(jù)處理軟件采用GEAW4.4 Functool 9.4.05a.Diff.Tensor/FiberTrak，每個患者均選取中腦兩側(cè)大腦腳作為感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，通過纖維束成像技術(shù)三維重建CST，多角度觀察其受損情況。

1.6.2肢體運動功能及神經(jīng)功能缺損情況 比較所有患者及CST不同受損程度患者治療前后Brunnstrom上肢評分、手評分、下肢評分及NIHSS評分，并根據(jù)NIHSS評分進行療效評價?；救褐委熀驨IHSS評分減少91%～100%；顯著進步：NIHSS評分減少46%～90%；進步：NIHSS評分減少18%～45%；無變化：NIHSS評分減少17%以內(nèi)[12]?？傆行?(基本痊愈+顯著進步+進步)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1DTI檢查結(jié)果 所有病例均完成了磁共振DTI掃描，CST均重建成功。其中纖維傳導(dǎo)束受損分級1級(無受損)24例，2級(部分?jǐn)嗔?28例，3級(完全斷裂)7例。

2.2所有患者肢體運動功能及神經(jīng)功能缺損情況所有患者無論是總體上還是細(xì)分為出血性中風(fēng)患者、缺血性中風(fēng)患者進行評估，治療后Brunnstrom上肢評分、手評分、下肢評分以及NIHSS評分均較治療前顯著改善(P均<0.05)。見表1～3。

表1 59例風(fēng)痰瘀阻證中風(fēng)偏癱患者針灸治療前后Brunnstrom上肢評分、手評分、下肢評分及NIHSS評分比較[M(P25,P75)，分]

表2 41例出血性中風(fēng)患者針灸治療前后Brunnstrom上肢評分、手評分、下肢評分及NIHSS評分比較[M(P25,P75)，分]

表3 18例缺血性中風(fēng)患者針灸治療前后Brunnstrom上肢評分、手評分、下肢評分及NIHSS評分比較[M(P25,P75)，分]

2.3不同CST受損程度患者肢體運動功能、神經(jīng)功能缺損情況及治療3周后療效 CST分級1級和2級患者，治療后Brunnstrom上肢評分、手評分、下肢評分及NIHSS評分均較治療前顯著改善(P均<0.05)，而CST分級3級患者只有NIHSS評分較治療前改善(P<0.05)；CST分級1級患者總有效率顯著高于CST分級3級患者(P<0.05)。見表4及表5。

表4 不同腦內(nèi)皮質(zhì)脊髓束受損程度中風(fēng)患者針灸治療前后Brunnstrom上肢評分、手評分、下肢評分及NIHSS評分比較[M(P25,P75)，分]

表5 不同腦內(nèi)皮質(zhì)脊髓束受損程度中風(fēng)患者針灸治療3周后療效比較

2.4出血性中風(fēng)不同CST受損程度患者肢體運動功能、神經(jīng)功能缺損情況及治療3周后療效 CST分級 1級患者治療后Brunnstrom上肢評分、手評分及NIHSS評分均較治療前顯著改善(P均<0.05)，但是Brunnstrom下肢評分無明顯改善(P>0.05)；CST分級2級患者治療后Brunnstrom上肢評分、手評分、下肢評分及NIHSS評分均較治療前顯著改善(P均<0.05)；CST分級3級患者僅有NIHSS評分較治療前改善(P<0.05)；CST分級1級及2級患者總有效率均顯著高于3級患者(P均<0.05)。見表6及表7。

表6 41例出血性中風(fēng)不同腦內(nèi)皮質(zhì)脊髓束受損程度患者針灸治療前后Brunnstrom上肢評分、手評分、下肢評分及NIHSS評分比較[M(P25,P75)，分]

表7 41例出血性中風(fēng)不同腦內(nèi)皮質(zhì)脊髓束受損程度患者針灸治療3周后療效比較

3 討 論

針灸對腦中風(fēng)偏癱的治療歷經(jīng)幾千年臨床實踐的考驗而一直傳承至今，世界衛(wèi)生組織已向世界宣布把中風(fēng)后遺癥列為針灸的最主要適應(yīng)證之一。然而，盡管在臨床實踐中確實出現(xiàn)過眾多針灸后恢復(fù)得令人稱奇的患者，但是毋庸諱言也有不少患者收效甚微。患者失望的同時，醫(yī)者亦常有困惑。事實上，影響針灸療效的原因很多，既有患方的原因(如腦中風(fēng)的性質(zhì)，病灶部位、范圍大小等)，也有醫(yī)方的原因(如對疾病的認(rèn)識、穴位的合理選擇及配伍等)。

任何功能的改變都與解剖結(jié)構(gòu)的完整性密切相關(guān)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)患者體內(nèi)神經(jīng)傳導(dǎo)通路的受損程度可能是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。例如，CST是大腦運動區(qū)皮質(zhì)控制肢體運動的重要下行神經(jīng)傳導(dǎo)束。中央前回、基底節(jié)、腦橋、延髓區(qū)域的出血性或缺血性病變均可壓迫、破壞CST，導(dǎo)致肢體出現(xiàn)相應(yīng)的運動和感覺功能障礙。筆者前期研究曾發(fā)現(xiàn)磁共振DTI所顯示的CST受損程度與腦出血患者肢體運動功能障礙密切相關(guān)，并且能夠預(yù)測針灸后手運動功能康復(fù)的可能性[8，13-15]。

本研究中使用了Brunnstrom分級評分和NIHSS評分這兩種評分來評估療效。Brunnstrom分級評分將上下肢及手的運動功能詳細(xì)區(qū)分，并不包含意識、感覺等與肢體運動無關(guān)的評價[14]。NIHSS評分是目前神經(jīng)科臨床及研究中普遍使用的量表，用于評定神經(jīng)功能受損情況，涉及意識、眼球運動、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙等方面。因此，NIHSS評分能更全面地評估患者整體情況，而Brunnstrom分級評分則能更精準(zhǔn)地評估肢體運動情況。本研究結(jié)果顯示，針灸治療后無論是出血性中風(fēng)還是缺血性中風(fēng)患者Brunnstrom上肢評分、手評分、下肢評分及NIHSS評分都較治療前明顯改善。但是進一步按照CST受損程度細(xì)化分析發(fā)現(xiàn)，CST完全斷裂的患者治療后Brunnstrom評分均無顯著改變，也就是說針灸治療對此類患者上下肢運動功能無明顯影響。筆者前期研究[8，15]也有類似結(jié)果，也就是說常規(guī)針灸治療CST完全斷裂的偏癱患者通常是沒有明顯療效的。這似乎能解釋為什么臨床上總有一小部分患者(在本研究中占比7/59)針灸治療后肢體癱瘓改善不理想，因為這些患者腦內(nèi)的CST已完全斷裂，很難恢復(fù)了。本研究中，全部患者的NIHSS評分均出現(xiàn)明顯改善，即使是CST分級3級患者也是如此。因此，雖然針灸無法有效改善CST完全斷裂患者的肌力障礙，但是它仍能改善患者的其他功能，所以對這部分患者來講，針灸也是有意義的，盡管有效率明顯低于CST無損傷的患者。

中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)是以突然昏撲、半身不遂、口眼歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主癥，并具有起病變化如風(fēng)邪善行數(shù)變的特點，好發(fā)于中老年人。該病按病理分為出血性中風(fēng)和缺血性中風(fēng)[16]。缺血性中風(fēng)是指腦血管狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦血流阻斷而使腦組織發(fā)生缺氧缺血、軟化甚至壞死，引發(fā)相關(guān)癥狀。出血性中風(fēng)是腦血管壁發(fā)生病變、壞死、破裂導(dǎo)致的出血。中醫(yī)認(rèn)為“離經(jīng)之血則為瘀”[17]，因此無論缺血性中風(fēng)還是出血性中風(fēng)，中醫(yī)均注重活血化瘀的治療原則，藥物和針灸均是如此。但是廣東省中醫(yī)院腦病?？蒲芯恐酗L(fēng)病證候分布和演變規(guī)律發(fā)現(xiàn)，痰證和瘀證出現(xiàn)率均高，而痰瘀并見者亦占有較高的比例，其中急性期：血瘀證占73.19%，痰證占70.17%，痰瘀并見占66.14%；恢復(fù)期：血瘀證占82.16%，痰證占77.18%，痰瘀并見占68.17%；后遺癥期：血瘀證占74.13%，痰證占64.15%，痰瘀并見占61.12%。瘀血和痰濁在中風(fēng)病發(fā)病中占有重要地位，貫穿本病發(fā)生、發(fā)展的始終。他們認(rèn)為血瘀證和痰證是中風(fēng)發(fā)病時的主要證型，痰瘀互結(jié)是中風(fēng)發(fā)病時的主要病因病機[18]。類似研究也發(fā)現(xiàn)出血性中風(fēng)患者中兩個證候要素組合最多的為痰瘀，三個證候要素組合最多的為風(fēng)、痰、瘀。風(fēng)、痰、瘀被認(rèn)為是出血性中風(fēng)最為突出的證候要素[19]。朱丹溪認(rèn)為瘀和痰是中風(fēng)病的重要致病因素，主張“痰夾瘀血，遂成窠囊”，對中風(fēng)病的防治更是突破陳規(guī)，主張“治痰為先，次養(yǎng)血行血”[20]。

在本研究中，對于風(fēng)痰瘀阻證中風(fēng)，針灸時著重采用有利于祛痰化濕的穴位。百會：配太沖、豐隆，可疏肝滌痰、開竅醒神；合谷：屬手陽明大腸經(jīng)，可疏風(fēng)解表、清熱開竅、通降腸胃；三間：屬手陽明大腸經(jīng)，可清瀉陽明、通調(diào)腑氣、通經(jīng)活絡(luò)；豐?。簩僮汴柮魑附?jīng)，可健脾益胃、祛痰清濁；足三里：屬足陽明胃經(jīng)，可燥化脾濕、生發(fā)胃氣；太沖：屬足厥陰肝經(jīng)，可平肝息風(fēng)、清熱利濕、通絡(luò)止痛；足臨泣：為足少陽膽經(jīng)水濕風(fēng)氣的向外輸出之處。

值得一提的是，豐隆穴是足陽明胃經(jīng)之絡(luò)穴，有疏通脾、胃表里二經(jīng)的氣血阻滯，促進水液代謝的作用，可降痰濁、化瘀血，泄熱通腑，被古今醫(yī)家公認(rèn)為治痰之要穴。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在豐隆穴的上下各0.5寸處取阿是穴，向豐隆穴透刺，可增強經(jīng)氣向上下方向的感傳，效果更佳[21]。在本研究中亦是如此配穴以強化刺激豐隆穴，結(jié)果發(fā)現(xiàn)59例患者Brunnstrom上下肢及手的評分均明顯改善。進一步細(xì)分研究，對于出血性中風(fēng)患者，CST分級2級的患者Brunnstrom上下肢及手的評分均出現(xiàn)明顯改善，但CST分級1級的患者只有上肢和手的評分出現(xiàn)明顯改善，下肢評分尚沒有明顯好轉(zhuǎn)。筆者先前報道針灸對于CST分級1級腦出血患者的Brunnstrom手評分改善不明顯[8]，就是因為當(dāng)時沒有重點使用祛痰穴位。本研究改良后重用豐隆穴等重要祛痰化濕穴位，在手的運動功能障礙方面取得了進步，充分說明了祛痰化濕的重要性。而CST分級1級的出血性中風(fēng)患者針灸治療前的下肢評分高達5(5，5.5)分，接近滿分6分，說明下肢的運動功能接近正常，可提升的空間極為有限，所以治療后不易有明顯改善。如何進一步改善出血性中風(fēng)CST分級1級患者的下肢運動功能將是本研究團隊繼續(xù)研究的方向。

綜上所述，針刺祛痰化濕相關(guān)穴位治療風(fēng)痰瘀阻證中風(fēng)偏癱患者的療效與患者腦內(nèi)CST受損程度密切相關(guān)，CST非完全斷裂的患者肢體運動功能可見顯著改善。對于CST無斷裂的出血性中風(fēng)患者，針刺有祛痰化濕功能的穴位可有效提高偏癱側(cè)上肢和手的運動功能。該技術(shù)將來可廣泛應(yīng)用于臨床，能有的放矢地篩選出適合針灸的中風(fēng)患者，讓臨床醫(yī)生對針灸療效有把握，讓患者和家屬對針灸治療有信心。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。