樂瓊，羅黎，吳麗芬，張嵐，康敏

早產(chǎn)兒由于體溫調(diào)節(jié)中樞及生理機能發(fā)育不成熟，易受環(huán)境溫度的影響，從子宮娩出后極易發(fā)生低體溫[1]。國外研究報道，44.0%～56.1%早產(chǎn)兒在出生后5 min及轉(zhuǎn)運途中會出現(xiàn)低體溫[2]。并且早產(chǎn)兒體溫每下降1℃，死亡率相應增加28%[3]。國內(nèi)研究顯示，早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率為6.29%～66.3%[4-5]。世界衛(wèi)生組織將早產(chǎn)兒低體溫分為三類：體核溫度36～36.4℃為輕度低體溫，32～35.9℃為中度低體溫，低于32℃為重度低體溫[6]。低體溫可能會導致早產(chǎn)兒腦缺血缺氧、低血糖、呼吸衰竭和遲發(fā)性敗血癥等一系列并發(fā)癥[7]。醫(yī)療機構關注早產(chǎn)兒低體溫并采取有效措施預防低體溫的發(fā)生，是提升早產(chǎn)兒生命質(zhì)量、改善臨床結局的重要舉措。目前，相關研究[8-10]對早產(chǎn)兒低體溫預防及管理的臨床實踐仍在探索之中，臨床操作缺乏統(tǒng)一的標準。本研究系統(tǒng)總結早產(chǎn)兒低體溫預防及管理的相關最佳證據(jù)，旨在為規(guī)范早產(chǎn)兒低體溫預防和管理提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 根據(jù)PIPOST原則構建本研究循證護理問題。按照“6S”證據(jù)模型[11]，自上而下進行計算機文獻檢索。中文檢索詞為：新生兒、早產(chǎn)兒，低體溫、體溫，預防、管理。英文檢索詞為neonatal，preterm，premature infants，hypothermia，temperature，prevention，management。根據(jù)數(shù)據(jù)庫特點靈活調(diào)整檢索策略并使用邏輯運算符。檢索數(shù)據(jù)庫：BMJ Best Practice、UpToDate、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、美國國立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(NGC)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、Cochrane Library、PubMed、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)及中國知網(wǎng)。檢索時限為建庫至2021年5月30日。

1.2文獻納入和排除標準 納入標準：研究對象為早產(chǎn)兒；涉及早產(chǎn)兒低體溫預防及管理的研究；文獻類型包括臨床決策、指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價和專家共識；語種限定為中文、英文。排除標準：足月兒；文獻質(zhì)量評價不通過的研究；信息不全或重復發(fā)表文獻。

1.3文獻質(zhì)量評價 由2名經(jīng)過系統(tǒng)循證醫(yī)學學習的研究人員獨立完成文獻質(zhì)量評價，對有異議之處，與第3名研究者商議，最終達成納入或剔除文獻的共識。①指南的質(zhì)量評價采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(AGREE Ⅱ)[12]，包含6個領域、23個條目，另外附加2個整體評價條目。每個條目的評分為1～7分，評分越高說明該條目符合程度越高。②系統(tǒng)評價采用系統(tǒng)評價評估工具(AMSTAR 2)[13]進行質(zhì)量評價，該評估工具包含16個評價項目，分別按照“是、部分是、否”進行評價。③專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標準(2016)[14]進行評價，該工具包含6個評價項目，分別按照“是、否、不清楚、不適用”進行評價。④臨床決策的質(zhì)量評價追溯到對應原始文獻的類型選擇相應的質(zhì)量評價標準進行評價。⑤從JBI數(shù)據(jù)庫獲取的證據(jù)總結直接納入。

2 結果

2.1納入文獻的一般特征 本研究初步檢索中英文文獻1 182篇，導入NoteExpress軟件去重后，剩余344篇。由2名研究者獨立閱讀所獲文獻題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻后，剩余36篇。對可能符合納入標準的文獻獲取全文，閱讀全文并進行文獻質(zhì)量評價后，納入11篇文獻，其中臨床決策4篇[15-18]、指南2篇[7，19]、證據(jù)總結1篇[20]、專家共識1篇[21]、系統(tǒng)評價3篇[22-24]。

2.2納入文獻的質(zhì)量評價結果

2.2.1指南的質(zhì)量評價結果 本研究納入2篇指南。1篇[7]指南的范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性、獨立性領域得分標準化百分比分別為66.67%、55.55%、60.34%、60.34%、64.17%、49.33%，另1篇指南[19]6個領域得分標準化百分比分別為83.33%、72.77%、78.57%、61.11%、53.75%、50.00%。2名研究者對2篇指南的總體評分均>5，對“是否愿意推薦該指南”的評價均為“是”。

2.2.2系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結果 本研究納入3篇系統(tǒng)評價。1篇[22]除條目5和條目6評價結果為“否”外，其余均為“是”。1篇[23]除條目2評價結果為“否”外，其余均為“是”。1篇[24]條目2、條目5～7評價結果為“否”，其余均為“是”。

2.2.3臨床決策的質(zhì)量評價結果 共納入4篇臨床決策[15-18]。通過臨床決策[17]追溯1篇指南[25]和2篇系統(tǒng)評價[26-27]；指南[25]6個領域得分標準化百分比分別為73.35%、62.03%、46.78%、60.35%、50.47%、43.21%，2名研究者對指南的總體評分均>5，愿意推薦該指南；1篇系統(tǒng)評價[26]條目5、6評價結果為“否”，其余均為“是”；另1篇系統(tǒng)評價[27]條目16評價結果為“否”，其余均為“是”。通過臨床決策[15]追溯4篇隨機對照試驗[28-31]，Knobel等[28]的研究條目8評價結果為“否”，其余均為“是”；Talakoub等[29]的研究條目5、6、8評價結果為“否”，其余均為“是”；Trevisanuto等[30]的研究條目8評價結果為“否”，其余均為“是”；Reilly等[31]的研究評價結果均為“是”。通過臨床決策[16]追溯1篇隊列研究[32]，通過臨床決策[18]追溯2篇隊列研究[33-34]。其中，Almeida等[32]的研究，條目4、5評價結果為“否”，其他條目的評價結果均為“是”；另外2篇[33-34]所有條目評價結果均為“是”。

2.2.4專家共識的質(zhì)量評價結果 本研究納入1篇[21]專家共識，所有條目的評價結果均為“是”。

2.3證據(jù)描述及匯總 本研究邀請2名循證護理小組專家、3名新生兒科主任醫(yī)師和5名新生兒科?？谱o士進行2輪專家函詢，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)確定證據(jù)等級與推薦級別。根據(jù)證據(jù)的研究類型將證據(jù)等級劃分為Level 1～5；根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義確定證據(jù)的推薦級別，即A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)[35]。JBI證據(jù)總結中提取的證據(jù)或按照JBI證據(jù)分級系統(tǒng)劃分的證據(jù)，直接引用其對應的級別和推薦強度。當不同來源的證據(jù)結論有沖突時，本研究遵循的原則為高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先。最終從危險因素、評估、測量、預防及管理措施、培訓5個方面進行證據(jù)綜合，形成22條最佳證據(jù)，見表1。

表1 早產(chǎn)兒低體溫預防及管理的最佳證據(jù)總結

3 討論

3.1準確評估和測量早產(chǎn)兒體溫，有效識別低體溫危險因素 當早產(chǎn)兒脫離母親子宮后，如不采取適宜的保暖措施，機體熱量會向周圍環(huán)境傳遞，引起低體溫。第1條證據(jù)列出了可能導致早產(chǎn)兒低體溫的危險因素，在護理過程中需要注意評估，及時識別高危早產(chǎn)兒并去除危險因素。第2、3條證據(jù)主要描述了早產(chǎn)兒的正常溫度和低體溫分類，可幫助護理人員有效判斷早產(chǎn)兒低體溫風險級別，確定護理干預的輕重緩急。第4～7條證據(jù)總結了體溫測量方式。直腸溫度被認為最接近人體的核心溫度，但這種測量方式因侵入性操作容易導致感染且在文化觀念上不易被其照顧者所接受；口腔溫度測量需要患兒的配合、專人照看，且體溫計有破碎的風險；紅外線測量容易受到外界環(huán)境因素的影響[36]。目前關于早產(chǎn)兒體溫測量的最佳部位和最佳工具并沒有一致的結論，NICE指南[37]建議對早產(chǎn)兒使用電子體溫計測量腋溫，因其快捷、容易使用，并且易被照顧者接受。電子體溫計與水銀體溫計在相同部位測量結果差異小，是更為理想的體溫測量工具[38]。目前國內(nèi)NICU大多采用電子體溫計進行體溫測量[39]。醫(yī)務人員應結合早產(chǎn)兒自身情況和臨床情境選擇合適的體溫測量工具和部位。

3.2關注產(chǎn)房-轉(zhuǎn)運-病房多環(huán)節(jié)，規(guī)范早產(chǎn)兒全程低體溫管理 第8～10條證據(jù)總結了產(chǎn)房早產(chǎn)兒低體溫預防和管理措施。需要注意的是，推薦產(chǎn)房溫度≥26℃[20]，但產(chǎn)房溫度過高會影響產(chǎn)婦和醫(yī)護人員的舒適[37]，因此，產(chǎn)房溫度設置在26～28℃[21]為宜。第11～13條證據(jù)列出了轉(zhuǎn)運途中早產(chǎn)兒低體溫預防和管理措施。強調(diào)在轉(zhuǎn)運途中，進行體溫持續(xù)監(jiān)測，使用加熱加濕氣體進行呼吸支持。第14～20條證據(jù)總結了NICU早產(chǎn)兒低體溫預防及管理措施，對早產(chǎn)兒需要多種策略結合，如延遲處理胎脂、暖箱溫濕度適中、加溫輸液、母嬰皮膚接觸、集中操作等。馮彥等[40]研究發(fā)現(xiàn)，延遲36～48 h處理早產(chǎn)兒皮膚胎脂，可有效減少散熱，使體溫迅速回升，但是否會帶來皮膚糜爛等問題尚需進一步探討。Knobel等[41]建議將暖箱的最初濕度調(diào)節(jié)為80%，這樣，即使暖箱門被打開，箱內(nèi)的平均濕度也夠維持在60%左右。但當早產(chǎn)兒體溫穩(wěn)定后，應將暖箱濕度調(diào)節(jié)在50%以上[42]。早產(chǎn)兒復蘇時間較長時，可以考慮在復蘇過程中測量體溫[7]，目前關于復測時間無相關研究說明，需要進一步探索。

3.3定期開展低體溫知識培訓，提升醫(yī)護人員體溫管理水平 第21、22條證據(jù)強調(diào)對醫(yī)護人員進行早產(chǎn)兒體溫管理培訓與考核。醫(yī)護人員對早產(chǎn)兒低體溫的認知影響早產(chǎn)兒的體溫管理水平。丁玲莉等[8]研究表明，實施多?？?NICU、產(chǎn)科、產(chǎn)房、手術室、麻醉科)合作的護理方案，如制訂標準化干預方案、對醫(yī)護人員開展標準化培訓、重點管理早產(chǎn)兒易發(fā)生低體溫的關鍵環(huán)節(jié)，能有效減少早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生。建議從管理層面將體溫管理培訓制度化、流程化，提高醫(yī)護人員的體溫管理水平。

4 小結

本研究總結了目前關于早產(chǎn)兒低體溫預防及管理的最佳證據(jù)，護理管理者和護理人員可從危險因素、體溫評估、體溫測量、預防與管理措施及培訓考核幾個方面規(guī)范早產(chǎn)兒低體溫的預防和管理。但證據(jù)文獻來源以國外文獻為主，考慮因氣候、文化觀念等不同，建議證據(jù)應用過程中需對臨床實際情況進行評估，考慮管理者及患兒(和)監(jiān)護人的意愿以制訂符合實際的護理計劃，改善早產(chǎn)兒結局。