張曉娟，李子鋒，丁勁，韓國煒，盧玉俊

肝陽上亢型高血壓是高血壓所有證型中最多見的一種，其比例可達87.23%[1]。有研究顯示，肝陽上亢型高血壓的中醫(yī)證型以虛實夾雜為主[2]，患者同時伴有睡眠型態(tài)紊亂。而睡眠型態(tài)紊亂是血壓升高的一個最主要危險因素[3]，所以對肝陽上亢型高血壓患者更應(yīng)該重視其失眠癥的緩解。五音療法對高血壓和失眠有較好的干預(yù)效果，通過協(xié)調(diào)五臟、調(diào)和氣血，達到寧心安神、保持陰陽平衡的目的，從而改善睡眠[4-5]。撳針是淺刺法的一種，《針灸大成》《靈樞·經(jīng)脈》認為，“刺澀者，必中其脈，隨其逆順而久留之”“病滯則久留針”。因此，對高血壓、失眠這些慢性病癥，撳針通過皮下長時間動態(tài)刺激，可以起到補虛瀉實、平衡陰陽的作用。目前有關(guān)穴位撳針聯(lián)合五音療法治療肝陽上亢型高血壓和失眠的治療效果尚未明確，本研究對此進行探討，以期提供一種操作簡單、方便可行、經(jīng)濟實用的護理方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年9月至2020年11月，便利選取甘肅省某三級甲等醫(yī)院肝陽上亢型高血壓并存失眠患者。高血壓和失眠的診斷分別參照《中國高血壓防治指南2010》[6]與《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)》[7]，肝陽上亢證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]與《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②理解能力正常，知曉研究內(nèi)容且自愿加入本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重實質(zhì)性軀體臟器疾??；②有精神分裂、焦慮、抑郁等心理或精神疾??；③處于孕期或哺乳期；④對金屬過敏；⑤進針部位皮膚有破損或紅腫；⑥接受其他臨床試驗。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，不能完整接受干預(yù)；②干預(yù)過程中出現(xiàn)病情變化或其他不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)接受干預(yù)；③因個人原因提前結(jié)束干預(yù)，導(dǎo)致資料收集不全。采用臨床試驗每組最少樣本量31例[10]，考慮15%的失樣率，故設(shè)定每組36例，共納入144例。采用類實驗研究方法，按照研究對象進入睡眠科的時間順序分為36個區(qū)組，每4例研究對象為一個區(qū)組。每個區(qū)組通過隨機數(shù)字表得到連續(xù)的4個隨機數(shù)字，每個隨機數(shù)字對應(yīng)1例研究對象，按照隨機數(shù)字的大小確定研究對象的組別，從大到小依次為常規(guī)組、五音組、撳針組、聯(lián)合組。本研究通過甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批([2019]27)。本研究方案在中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號：ChiCTR1900028237)。撳針組1例患者因個人原因提前出院而脫落，研究過程中無感染或其他不適等脫落患者，最終納入數(shù)據(jù)分析的患者共143例。四組一般資料比較，見表1。

表1 四 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 四組均根據(jù)高血壓和失眠診斷治療指南，高血壓常規(guī)治療為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)與β受體阻滯劑聯(lián)合自制地龍降壓膠囊；失眠常規(guī)治療采用艾司唑侖片。針對研究對象實際病情決定藥物使用劑量和療程。①常規(guī)組接受常規(guī)護理，包括病情觀察、情志護理、飲食護理、用藥護理、對癥護理等。②撳針組。由科室護士操作，護士均在操作前通過撳針操作流程考核。選穴原則：在查閱大量文獻和針灸科專家指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，參照《針灸治療學(xué)》[11]，以平肝降火、滋陰潛陽、寧心安神、清瀉陽明、理氣降壓為原則，選取風(fēng)池、太沖、行間、神門、肝俞、合谷6個穴位。撳針操作方法：選用單個獨立包裝0.2 mm×1.2 mm撳針(四川源泉醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))。操作前，操作者修剪指甲，消毒雙手；與患者溝通，取得理解和配合，患者采取坐位或臥位保持舒適。用75%乙醇消毒針刺部位皮膚，取出撳針呈90°角刺入穴位皮膚，粘附、按壓確保固定牢固。撳針固定于腧穴，3 d/次，2次為1個療程，共計4次。留針期間以患者能夠耐受的力度按壓每個穴位30 s，3次/d，每次間隔4 h。若患者主訴留針部位有痛感或其他不適(紅、腫、熱)等立即出針并處理。本組患者未出現(xiàn)上述癥狀，安全留針。③五音組。選擇商音(《將軍令》《黃河》《瀟湘水云》《金蛇狂舞》《十五的月亮》《天上太陽紅彤彤》《平沙落雁》《高山流水》《二泉映月》《月光奏鳴曲》等)、宮音(《四合如意》《十面埋伏》《春江花月夜》《平湖秋月》《塞上曲》《姑蘇行》《春之聲圓舞曲》《藍色多瑙河》《中花六版》《鳥投林》等)，古箏純音樂進行干預(yù)，共2周。聆聽音樂前確保病室環(huán)境安靜整潔舒適，溫濕度適宜。聆聽過程中無任何治療、護理操作及外來人員探視干擾。使用索尼無線立體聲耳機WH-H800和華為6A播放器，每次播放4首曲目，商調(diào)式和宮調(diào)式各2首。選擇患者每日午休和晚上入睡前施行五音療法20～30 min，音量以患者能夠聽清且舒適為宜，一般不超過60 dB。干預(yù)過程中出現(xiàn)煩躁、頭痛等癥狀時立即停止。④聯(lián)合組。同時接受穴位撳針、五音療法兩種干預(yù)。

1.2.2評價方法 干預(yù)2周后進行效果評價，包括睡眠情況、降壓效果。①睡眠。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評價[12]，PSQI是評定精神科睡眠障礙臨床療效的常用量表，可以綜合評估失眠患者的睡眠狀況。該量表所有維度總得分0～21分，總分越高睡眠狀況越差。本研究排除5個他評條目，參與計分的自評條目共計18個。②降壓效果。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制訂評價標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療后舒張壓下降≥10 mmHg且至正常值；舒張壓雖未降至正常，但已下降≥20 mmHg。須具備其中1項。有效：治療后舒張壓下降<10 mmHg，但已達到正常范圍；舒張壓較治療前下降10～19 mmHg，但未至正常范圍；收縮壓較治療前下降>30 mmHg。須具備其中1項。無效：未達上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。四組間計量資料比較采用方差分析，數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布且方差齊性，兩兩比較選LSD法，方差不齊時選Dunnett′s T3法；四組間等級資料比較，采用Kruskal-WallisH檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1四組干預(yù)前后PSQI得分比較 見表2。

表2 四組干預(yù)前后PSQI得分比較

2.2干預(yù)后四組降壓療效比較 見表3。

表3 干預(yù)后四組降壓療效比較 例

3 討論

3.1撳針與五音聯(lián)合干預(yù)能夠改善患者血壓狀況 本研究表明，聯(lián)合組降壓療效顯著優(yōu)于五音組、撳針組和常規(guī)組(均P<0.05)。肝陽上亢證的病因病機主要與肝腎、陰陽相關(guān)，表現(xiàn)為陰陽失調(diào)、陰虛陽亢，出現(xiàn)上盛下虛癥候。故本研究選取主穴太沖、風(fēng)池、合谷，配肝俞。清泄陽明的合谷穴與肝之原穴(太沖穴)合用起到疏肝、理氣、降壓之效，稱之為開四關(guān)。風(fēng)池穴平肝潛陽、調(diào)頭部氣機，與屬于陽明經(jīng)的合谷穴和屬于厥陰經(jīng)的太沖穴相配，陽明經(jīng)多氣多血而厥陰經(jīng)少氣多血。四穴由上到下，從氣血、陰陽、臟腑、氣機升降等方面相互配合調(diào)整，最后達陰陽平衡、臟腑調(diào)和、鎮(zhèn)靜解痙之效[13]。

肝郁化火、陽熱偏盛為肝陽上亢型高血壓的主要臨床表現(xiàn)，五臟疾病分虛實，肝火上炎、肝氣郁結(jié)的病癥在肝，皆為實證。外邪影響導(dǎo)致臟腑之氣過盛或功能偏亢，則會抑制不勝之臟的功能，根據(jù)五音應(yīng)五臟的原理，相應(yīng)臟腑對應(yīng)的五音的音調(diào)和音色都會發(fā)生改變?！澳尽逼簽楦侮柹峡盒透哐獕旱闹饕C，則肝對不勝之臟(肺)反克制，即“金”被削弱，對應(yīng)的五音表現(xiàn)為商音減弱或消失而角音偏亢，故應(yīng)采取補“金”(肺)瀉“木”(肝)之法調(diào)節(jié)。根據(jù)五行相生關(guān)系土生金，土對應(yīng)宮音，金對應(yīng)商音，所以患者通過聆聽商音和宮音補肺“金”，調(diào)節(jié)肺氣之宣肅，克制肝“木”生發(fā)太過，從而達到降壓之效?？赡芤蚋哐獕菏锹圆〕?，通過單一技術(shù)穴位撳針或五音療法在2周時間內(nèi)疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑無法產(chǎn)生即時效應(yīng)，故與對照組干預(yù)效果相當(dāng)。穴位撳針和五音療法兩種技術(shù)結(jié)合，相輔相成、內(nèi)外合一，刺激的效應(yīng)量增大，故在相同時間內(nèi)干預(yù)效果優(yōu)于單一技術(shù)干預(yù)。

3.2撳針與五音聯(lián)合干預(yù)能夠改善患者失眠癥狀 本研究結(jié)果表明，干預(yù)后四組PSQI得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其余三組顯著高于聯(lián)合組(均P<0.05)，說明撳針與五音聯(lián)合干預(yù)能夠改善患者睡眠狀況。肝陽上亢證患者有上盛下虛之癥候，主要是營衛(wèi)失和、陰不制陽，陽亢于上[3]，所以會有失眠等癥狀。撳針屬于淺刺法的一種，針刺部位雖淺，但針具刺入皮內(nèi)后可固定。利用其持續(xù)刺激腧穴的作用，激發(fā)相應(yīng)部位脈絡(luò)傳導(dǎo)和衛(wèi)氣運行，從而促使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和、陽入于陰、陰陽平衡，達到改善失眠的目的[14]。本研究所選取的主穴中，神門為心之原穴，配行間有交通陰陽、寧心安神之效。撳針留置皮內(nèi)期間通過外部用手按壓埋針加強對腧穴的刺激，增強療效。且由于針刺部位表淺，主要到達皮膚的結(jié)締組織，對神經(jīng)纖維尤其是神經(jīng)末梢的刺激較小，所以針刺引起的針感和疼痛患者幾乎感受不到。留針期間患者不需保持特定姿勢，可以隨意活動，通過較長時間的動態(tài)刺激，效應(yīng)得到累積從而起到干預(yù)作用。另有研究表明，對局部的持續(xù)刺激可使中樞神經(jīng)功能受到抑制，與之相反的是周圍神經(jīng)產(chǎn)生興奮，從而促進睡眠產(chǎn)生[15]。故穴位撳針療法通過對腧穴持續(xù)緩和的刺激達到改善肝陽上亢型高血壓患者失眠，具有科學(xué)性、持續(xù)性、無不良反應(yīng)、無痛苦、操作簡便等特點[16]。

五音療法以傳統(tǒng)中醫(yī)五行理論為基礎(chǔ)，運用角音、徵音、宮音、商音、羽音5種不同音調(diào)和音律調(diào)理臟腑，調(diào)和五情達到治療疾病的目的[17-18]。五音理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“五音應(yīng)五臟”，通過聆聽不同音調(diào)和節(jié)律的五行音樂，則會有不同頻率的聲波對人體的經(jīng)絡(luò)腧穴產(chǎn)生刺激，在刺激的作用下經(jīng)絡(luò)腧穴附近運行的氣血發(fā)生改變，最后與聲波產(chǎn)生共振現(xiàn)象[19]。另有研究表明，通過聆聽音樂改善失眠，主要是由于音樂聲波對大腦的刺激達到改善大腦功能，促進良好睡眠周期形成[20]。本研究中宮音發(fā)揮使人精神內(nèi)斂、安定情緒、穩(wěn)定神經(jīng)系統(tǒng)的作用；商音發(fā)揮調(diào)節(jié)肺氣、抵御外邪、增強抵抗的作用；撳針持續(xù)刺激腧穴，借助衛(wèi)氣循行部位發(fā)揮其對衛(wèi)氣的調(diào)節(jié)作用，達到“陰平陽秘，精神乃治”的平衡和諧狀態(tài)。因此，聯(lián)合組失眠效果優(yōu)于穴位撳針或五音療法。

4 小結(jié)

本研究顯示，穴位撳針和五音療法聯(lián)合干預(yù)可改善肝陽上亢型高血壓患者失眠，降低血壓，效果優(yōu)于單一護理技術(shù)。由于研究經(jīng)費、時間及人力資源等客觀條件限制，本研究納入樣本量偏少，干預(yù)療程較短，患者出院后未繼續(xù)干預(yù)和隨訪。今后的研究需開展大樣本、多中心的隨機對照試驗，延長干預(yù)時間和增加隨訪，分析穴位撳針、五音療法對肝陽上亢型高血壓合并失眠患者的遠期療效。